1.5. Лечение инфекционного эндокардита

Основой терапии ИЭ остается длительная антибактериальная терапия, так как ИЭ, в первую очередь инфекционный воспалительный процесс на клапанах сердца. Все системные проявления и внесердечные синдромы имеют для прогноза болезни второстепенное значение.

Для проведения эффективной антибактериальной терапии необходимыми условиями являются:

• Раннее начало лечения (промедление с назначением антибиотиков от 2-х до 8-ми недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

• Использование максимальных суточных доз бактерицидных препаратов с парентеральным способом введения.

• Проведение антибактериальной терапии не менее 4-6-ти при раннем и 8-10-ти недель при поздно начатом лечении.

• Использование антибиотиков с учётом чувствительности к ним бактерий.

• Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий, выявление их минимальной подавляющей концентрации.

• Коррекция дозы и интервалов введения антибиотиков в зависимости от состояния выделительной функции почек.

• Замена лекарственных средств при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5-ти дней.

• Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ - 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

Антибактериальная терапия проводится эмпирически неотложно сразу после завершения заборов крови на стерильность. Выбор антибиотика осуществляется индивидуально с учетом влияния различных факторов как со стороны макроорганизма, так и со стороны возбудителя заболевания. Основным критерием в выборе антибиотика является его эффективность, определяющаяся спектром антимикробной активности, фармакокинетикой и фармакодинамикой препарата, наличием резистентности к нему наиболее распространённых возбудителей.

Для предположительного определения этиологии ИЭ в зависимости от первичного очага проводится анализ входных «ворот» инфекции, каждому из которых свойственен свой спектр потенциальных возбудителей. Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии ИЭ представлен в таблицах 3-4.

При идентификации возбудителя осуществляется переход на узконаправленную этиотропную терапию с учетом максимальной его чувствительности. В тех случаях, когда установить возбудителя невозможно, продолжается эмпирическая терапия.

Таблица 3

Эмпирическая антибактериальная терапия

Эндокардит, первичный очаг инфекции	Основной режим	Альтернативный режим
ИЭ естественного клапана	Оксациллин 2,0 6 р/сут., в/в Цефотаксим 2,0, 4 р/сут., в/в	Ванкомицин 1,0 2 р/сут., в/в Линезолид 0,6 2 р/сут., в\в
ИЭ наркоманов	Оксациллин 2,0, 6 р/сут., в/в	Ванкомицин 1,0 2 р/сут., в/в Линезолид 0,6 2 р/сут., в\в
Ангиогенный очаг	Ванкомицин 1,0 2 р/сут.,в/в,	Линезолид 0,6 2 р/сут., в\в
Урогенный очаг	Левофлоксацин 0,5 1 р/сут., в/в Моксифлоксацин 0,4 1 р/сут., в/в Цефепим 2,0 2 р/сут., в/в	Имипинем 0,5 4р/сут.,в/в Ванкомицин 1,0 2 р/сут., в/в
Гинекологический	Ампициллин 2,0 6 р/сут., в/в + Гентамицин 3 мг/кг/сут., в/в, Ванкомицин 1,0 2 р/сут., в/в	Имипинем 0,5 4р/сут.,в/в
Инфекция мягких тканей	Оксациллин 2,0 6 р/сут., в/в	Цефалотин, цефазолин 2,0 4 р/сут., в/в. Ванкомицин 1,0 2 р/сут., в/в
Внебольничная пневмония у лиц, страдающих алкоголизмом	Цефотаксим 2,0 3 р/сут., в/в Левофлоксацин 0,5 1 р/сут., в/в Моксифлоксацин 0,4 1 р/сут., в/в	Линезолид 0,6 2 р/сут., в\в
ИЭ с неустановленным первичным очагом	Имипинем 0,5 4 р/сут.,в/в	Линезолид 0,6 2 р/сут., в\в
ИЭ протезированного клапана	Ванкомицин 1,0 2 р/сут.,. в/в + Гентамицин 3мг/кг/сут., в/в, в/м + Рифампицин 0,3 2 р/сут., внутрь

Таблица 4

Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма

ИЭ с поражением собственных клапанов
Ванкомицин +	15мг/кг (≤ 2,0/сут)	Внутривенно каждые 12 ч	4-6 недель
Гентамицин	1мг/кг	Внутривенно каждые 8 ч	2 недели
ИЭ с поражением протезированных клапанов
Ванкомицин +	15мг/кг (≤ 2,0/сут)	Внутривенно каждые 12 ч	4-6 недель
Рифампицин +	300-450 мг	Внутрь каждые 8 ч	4-6 недель
Гентамицин	1мг/кг	Внутривенно каждые 8 ч	2 недели

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита проводится в зависимости от выделенного возбудителя и формы течения ИЭ.

Рекомендации по лечению заболевания, разработанные Альянсом клинических микробиологов и химиотерапевтов совместно с обществом специалистов по сердечной недостаточности, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Антибактериальная терапия подострого ИЭ

Возбудитель	Рекомендуемая	Альтернативная	Пероральная
S. aureus, cтрепто- кокки гр. B,C, G	Цефтриаксон 2,0 в/в через 24 ч +Гентамицин 0,08 в/в через 8 ч	Пенициллин 3 млн ед в/в через 4ч +Гентамицин 0,08 в/в через 8ч	Амоксациклин 1,0 внутрь через 8ч Линезолид 0,6 внутрь через 12ч
	Цефтриаксон 2,0 в/в через 24 ч	Ванкомицин 1,0 через 12 ч
		Линезолид 0,6 в/в через 12ч
E. faecalis	Ванкомицин 1,0 в/в через 12ч + Гентамицин 0,08 в/в через 8ч	Имипенем 1,0 в/в через 6ч	Амоксациклин 1,0 внутрь через 8ч Линезолид 0,6 внутрь через 12ч
		Меропенем 1,0 в/в через 8ч
	Ампициллин 2,0 в/в через 4 ч	Линезолид 0,6 в/в через 12ч
E. faecium	Линезолид 0,6 в/в через 12ч	Нет	Линезолид 0,6 внутрь через 12ч
Legionella, Coxiella burnetii, Chlamidia psitaci, Brucella	Левофлоксацин 0,5 в/в через 24ч	Доксициклин 0,2 в/в через 12ч – 3 дня, затем 0,1 в/в через 12ч	Левофлоксацин 0,5 внутрь через 24ч
	Моксифлоксацин 0,4 в/в через 24ч		Моксифлоксацин 0,4 внутрь через 24ч
			Доксициклин 0,2 внутрь через 12ч, затем 0,1 через 12ч

При адекватной антибиотикотерапии клинический эффект наступает через 3-6 суток. Критериями эффективности являются: улучшение общего состояния больных в первые 48-72 часа лечения, появление аппетита, уменьшение астении, исчезновение ознобов, потливости и лихорадки. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, нормализуются показатели острофазовых реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, крови, размеры печени и селезёнки возвращаются к обычным, исчезают васкулиты и тромбоэмболические осложнения. В случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию дозы или замену антибиотиков.

Эффективность антибиотикотерапии зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания, величины, локализации и подвижности микробных вегетаций, изменений иммунной системы, вида бактерий. Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаётся высокой и составляет 60-90%. Причина - развитие резистентности к антибиотикам. Различают первичную и вторичную резистентность. При первичной использование препаратов не вызывает ремиссии болезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии). Чаще встречается вторичная резистентность, при которой есть первоначальный положительный эффект от антибактериальной терапии. Формирование вторичной резистентности бактерий связано с несвоевременным лечением, видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц пожилого возраста и наркоманов, пациентов с хроническим гемодиализом. Со вторичной резистентностью можно справиться в результате своевременной замены или увеличения доз антибиотиков, одновременного применения 2-3-х препаратов, использования экстракорпоральной гемокоррекции, иммуномодулирующей терапии, применения небольших доз глюкокортикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10-ти дней.

У больных ИЭ происходят значительные изменения иммунной системы. Для коррекции изменений иммунитета и детоксикации используют лечебный плазмаферез, ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови. Эти методы экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе ИЭ.

Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции, которую необходимо выполнять в ранние сроки или по завершении 4-6-ти недельного курса антибактериальной терапии. Хирургическое лечение заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17% больных, при стафилококковом - у 51,7-70%.

Показания и противопоказания к проведению оперативного лечения отражены в рекомендациях Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (2003). Показаниями к протезированию являются:

• тяжелая недостаточность кровообращения вследствие деструкции клапана;

• острый ИЭ;

• гнойные внутрисердечные осложнения;

• грибковый эндокардит;

• эндокардит протеза;

• отсутствие контроля над инфекцией в течение 1-1,5 месяцев;

• рецидивирующие тромбоэмболии при крупных подвижных вегетациях.

После протезирования клапанов сердца больные должны пожизненно принимать антикоагулянтную терапию. Пациенты с протезированным аортальным клапаном должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,5 - 3. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень МНО должен находиться в диапазоне 3 – 3,5. При наличии фибрилляции предсердий показана постоянная антикоагулянтная терапия для поддержания МНО на уровне 2,0 -3,0.