5.3.13 Компрессиялық-дистракциялық аппараттар көмегiмен остеосинтездеу

Алғаш рет біздің елімізде С.И. Коганович (1964) компрессиялық аппаратты құрастырып клиникада қолданды. Ақпаратты нығайту мақсатында әрбір сыныққа бұрыштап, біз енгізіп екеуін жұптап және компрессиялық жүйемен біріктіреді. Компрессиялық сынықтарды бұрандана айналдыру арқылы емнің барлық кезеңінде қолданады. Автордың бақылау көрсету күші бойынша сынықтар саны еселенеді, бірақ тұрақты компрессия жақтың жарақат бұзылысының қысқаруына, окклюзия бұзылысына, науқас бетінің деформациясына әкеледі. Аналогиялық ауытқуларды Г.Г. Мингазов (1978), R.Becker (1974), J.Hartel сиппаталады.

М.М.Соловьев пен Е.Ш Магарилл компрессиялық сынықтарды құрастыру мақсатымен Рудько аппаратын модифицирлендіріп , сүйек үстілік қысқыштарды нығайтып-тальреп арнайы компрессирленген құрылғыны ашты.

А.Колмаков (1970) құрастырған компрессиялық аппарат жасалуы жағынан оңай және бас жағында екі тесігі бар, қалыңдаған беткейі 2 бұрандалы шегеден тұрады. 2 қысқа резбасы бар штанга арқылы бұл бұрандалы шегелер әр сыныққа винттеліп, басқа бұрандалы шеге арқылы тесікке кіргізеді. Штангаға бұранданы айналдырып компрессиялық сынықтарды құрастырды. Сынықтарды тәжірибеде жануарларға бекіту жеткіліксіздігі тұрақты энхондральды остеогенез кезінде сынықтарды саңылауының пайда болуын дәлелдейді.

Жоғарыда көрсетілгендей (5.3.16 бөлімін қараңыз) тұрақты жоғарғы қысым сүйекке резорбтивті процесстерді бірден қарқындайды және сондықтан аппаратпен сынық жетінің созылмалы компрессияны сүйек тіндерінің едәуір кемуін және сүйектің қысқаруын шақырады. Соған сәйкес, қазіргі кезде компрессияны қысқа уақыттылықта қолданады (7-10 күн). Репаративті сүйектің регенерациясын іске қосу арқылы ғана қолданылады. Содан кейін жаңа пайда болған сүйек мүйізгегі дистракцияланып(созылады), резорбция тоқталып, репаративті остеогенезде жоғары деңгейде ұстау келесі бөлімінің мазмұнында айтылады.

5.38-сурет. Төменгі жақсүйектің екіжақты сынығы. Төменгі жақсүйекке ЕК аппараты қойылған.

ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981], ЕКО -1 (И.И. Ермолаев, Э.М. Осипян) және М.Б.Швырковпен, А.Х. Шамсудиновпен (1984) , О.П. Чудаковпен (1985) конструкцияланған компрессиялық – дистракциялық аппараттар белгілі.

Компрессиялық -дистракциялық остеосинтезге көрсеткiштер болып: 1) жаңа төменгi жақ сынықтары; 2) сынықтардың баяу консолидациясы ( сынықтардың нашар иммобилизациясы немесе науқастың репаративтi регенерация ерекшелiктерiне байланысты); 3) травматикалық остеомиелит ( секвестрэктомияға дейiн және кейiн) ; 4) төменгi жақ дефектiсi ( травматикалық оқсыз, оқты, операциядан кейiнгi); 5) жалған буын. ЕК- 1д аппарат көмегімен сүйектердің сырқы беткейіне 1 спица енгізіп, ол үлкен қатты конструкцияны құрастыру үшін сыныққа 2-3 спица енгізіп бекітеді. Бұранда мен планканың көмегімен бұл спицаларды тік және доға тәрізді шектерімен қосады. Сынықтарды 1,5см дейінгі қашықтықта орнынан жылжытуға мүмкіндік беретін компрессионды-дистрационды құрылғыны керек жағдайда шектеуге бекітеді. Осы ЕКО-1 аппаратты қолданған кезде және бұрыштап спицаларды төменгі жақтың әрбір сынықтарына кіргізеді (5-40 сурет). Өз кезегінде бұранданың көмегімен барлық ұзындығы бойынша екі жарты осьті резбамен фиксациялайтын, әрбір жұптасқан спицаларды шарнирлі элементтің көмегімен бағытталған штангыларға нығайтады.

5.39- сурет. Компрессиялық сынықтарды құруға мүмкіндік беретін тальрепты Рудько аппаратындағы клеммыға қою (Т әрпімен белгіленген).

5.40-сурет. Төменгі жақтың компрессиялы және дистракциялы сынықтарына арналған ЕКО-1 аппараты.

Жарты осьтердің телескопиялық айланысқан жерде тәулігінде 1мм жылдамдықпен тұрақты дистракция жасайтын шарнирлі таға тәрізді серіппе бекітілген. Компрессионды және дистракционды бұранда көмегімен бағытталған штангалар жарты ось бойына еркін қозғала алады. Аппарат (Э.М. Осипян 1982) клиникада қолданғанда төменгі жақтың жоюға тиісті сүйек ақауларының көлемі 2см аспайды.

ЭКО аппаратың конструкциясы аралас орын ауыстыруға болатын сынықтарды репонизациялауға мүмкіндік береді және бұл аппаратты барлық айналу кезінде тығыз бекіту керек.

О.П.Чудаков (1985) төменгі жақ сынықтарын емдеу үшін құрылғыны құрастырды. Бұл компрессионды-дистракционды құрылғы болып табылады (5-41сурет). Осы аппарат төменгі жақ аймағындағы жарақат арқылы жақтың денесін қысқышты бойлай тесіп,қуысқа муфталарды бекітетін клеммді қысқыштарды (Рудько аппараты секілді) құрайды.

5.42-сурет. Талғамалы Швырков пен Шамсудинов аппараты. 1 — муфтыны бекіткіш гайка; 2 — арқаның гайкасы; 3 — спица; 4 муфта; 6 —винтті штанга гайкасы; 7 — винтті штанга. Компрессионді-дистракционді планка аппаратының схемасы; 5- жанамалы;

Соңғылары 2 саны тең шамалы жалпақ доғалардан тұрады. Репонирленген блоктың қосылған аймағында қалыптасып, сагиттальді жазықтықта 4см-ге жылжитын сынықтардың репозициясын қамтамасыз етеді. Керек жағдайда кез келген муфта жанында компрессионды -дистракционды блок жөндеуі мүмкін.

Операция алдында бет терісін жақ негізін сынықтың сызығын,әр сыныққа бірінші спица кіргізу орнын сынық сынығына жақын бояумен белгіленеді.

1-ші спицаны сынық саңылауынан 1,5см қашықтықта еңгізеді. Бұл жерде 2мл анестетик ерітіндісін тіннен сүйекке дейін инфильтрациялайды. Бормашинаның ұштығында орналасқан электр бұрғының бытырасы немесе арнайы цангада спицаларды қысады. Инъекция орнын айналмайтын спицамен теріні сүйекке дейін теседі. Жұмсақ тіндердің спицаға кетпеуі үшін моторды қосар алдында ассистент теріні инструментпен қысады. Сүйек күйігін және спицаның остиомиелитті болдырмау үшін спицаның айналу жылдамдығы ең төмен, аз уақытты және жиі тоқталыстарымен болу керек. Жақ сынығын ұстап тұру жақ сүйек бойымен спицаның өтімділігін бақылау үшін хирург сол қолдың сұқ саусақпен науқастың аузына салып және де спицаны еңгізу проекциясы бойынша тіл беткейіне, ал баспармағын осы уақытта жақсүйек негізіне орналастырады. Спица жақсүйектің тілдік беткейінде шырышты қабатын теспеуін міндетті түрде қадағалау керек, бірақ 1-1,5мм сүйектен шығу керек.

Бірінші спицаны кіргізгеннен кейін, спицаға шеткі тесікпен сынықтың саңылауына қарау алдын ала таңдалынған пленканы кіргізеді және керек бағытта орналастырады. Спицаға жақын орналасқан тесік арқылы инені жұмсақ тіндерге жансыздандырғыш ерітіндісін шашады. Пленканы шешіп, терідегі инъекционды тесікке бағыттап спицаны сүйекке еңгізеді. Бір жағынан хирург, ал екінші жағынан ассистент 2-ші және сол топтағы 1-ші спицамен кезекті спицалардың еңгізу параллельдігін бақылайды.

5.43-сур. Швырков пен Шамсудиновтың төменгi жақтың оқты дефектiлерiн жоюға арналған компрессиялық –дистракциялық аппараты.

Осы әдіспен планкаларды қолдана отырып, спицаны бекітілген орынға еңгізеді. Ол төменгі жақтың қансыз остеопластинканың күйреуін қамтамасыз етеді. Бос емес және жұмсақ тіндердің остеопластинкасының 4 әдісін жасап шығарды (Швырков М.Б., 1984, 1987). КДА көмегімен 1-15 см көлемдегі сүйек ақауларын жоюға болады. Дистракция процессі кезінде сүйек ақауымен бірге жұмсақ тіндер (тері, сілемейлі қабат, тамырлар, нервтер, бұлшықет, сілекей өзектері және т.б.) ақауларын жоямыз.

Оқжарақаттық сынықтар оқжарақаттық емес сынықтарға қарағанда ауыр, сондықтан осындай сынықтары бар науқастарды емдеуде КДА-ны қолдану сәтті кепілдік береді.

5.44 -сурет. КДА-2. 1–спица, 2 —аппараттың жылжыту мен фиксация түйініне арналған гайка, 3 — жылжымайтын түйін, 4 — штанга, 5 — жылжымалы түйін. 6 — бұрылмалы втулка, 7 — корпус, 8 — стопорлық винт, 9 — шығармалы корпус.

Сыныққа спицаны еңгізгеннен кейін, оған біреуден ішкі гайканы бұрайды, сосын біріктіруші планканы кигізіп, сыртқы гайкамен бекітеді. Осы процедураны барлық сынықтарға жасайды. Әрқашанда ішкі гайка мен планкадан теріге дейінгі болған аралық өлшем 1 см-ден аз болмауын бақылау керек. Планканы бекітуден алды фиксацияланатын муфтаның тесігін тексеру керек, ал содан кейін штанганы: олар сынықтарды қолмен қалпына келтірілген кейін бір жазықтықта орналасуы қажет. Төменгі жақсүйектің біреулік сынығында, әдетте екі топтағы спицалар және бір түзу штанга қолданған жеткілікті. Егер үлкен сынықтарға екі топ спицаларды орналастырсақ, сынықтардың фиксациясы беріктеу болады. Екеулік немесе екіжақты сынықтарда, сынық саңылауынан әр жаққа біреуден кететін төрт топтық спицалар болады. Сынықтарды доға тәрізді иілген штангамен фиксациялаудан мақсат, науқастың төменгі жақ сүйегі контурымен муфтаға арналған екі планканы тесікке салып, үшінші планканы тесікке орнықтырып, оларды бір жазықтықта орналастыру. Төртінші планканыда сол қалыпқа келтіреміз.

Муфтаны гайканың көмегімен планкаға фиксациялаймыз және бұралған штанганы кезекпен муфта арқылы өткізеді. Бұралма штанганы муфтаға енгізу өлшемі бойынша оған муфтаның әр жағынан бір гайкадан бұрайды. Штанганың үлкен қисықтығында бірінші муфтаны кигізіп, гайканы бұрайды, сосын муфтаны планкаға бекітеді.

Сынықтардың репозициясынан кейін гайка көмегімен муфтаны планкаға бекітеді, ол төменгі жақтың тұтастығын қайталайтын бірыңғай жүйені құрайды. Гайкалардың сынық жаққа айналдыруымен сынықтардың компрессиясын құрайды. Гайканы сынық саңылауынан қарсы жаққа айналдыра отырып сүйек сүйелінің дистракциясын жүргізеді. Бұл әдісті сынықтардың дұрыс бітіспегені кезінде сүйек сүйелін үзу үшін қолданады. Осындай сынықтардың репозициясынан кейін 10 тәулік ішінде қатты репозиция жүргізеді: 1) сүйек тінінің қаттырақ резорбциясын шақыру, 2) МБК-дан шығу және 3) сүйек сынығының конгруэнттілігіне жету.

Сынықтарды бекіткеннен кейін әр топ біздердің айналасына жіңішке марлілі сызықшаларды орайды және 1 апта аралығынад күн сайын ауыстырып тұрады. Осы кезде кеуіп қалған қанды ірің түйірлерін алады, спирт және эфирмен теріні майсыздандырады және оны йод ерітіндісін жағады.

Бір аптадай уақыт өткен соң біз бен тері арасындағы қуыс тәрізді кеңістіктен бөлінділер аза бастайды, сол себепті алдындағы өңдеуді сирек жасайды. Науқасқа өңдеуді үйретіп, үйіне жіберуге болады. Тек аптасына 2 рет амбулаторлы қарауға келіп тұрса болғаны. Әрқашан тайкаларды бақылап отыру қажет. Керек болып жатқан жағдайда тартып тұру керек. Ем аяқталғаннан кейін штанганы шешіп сынықтардың бітісі беріктілігін қолмен тербету арқылы анықтауға болады. Егер қозғалғыштық болмаса планкаларды шешіп біздерді бұрап алып тастайды. Аз ғана қозғалғыштық анықталған жағдайда сынықтарды қайтадан 2 аптаға фиксациялайды.

КДА сынықтарды берік фиксациялайды, бұл қатты тағамдарды санамағанда, науқасқа күнделікті тағамды жақын арада жей алуына мүмкіндік береді (5.43 - сур).

Жіңішке біздердің беріктілігі төмен және сынғыш болып көрінуіне қарамастан олардың көмегімен төменгі жақтың сынықтарының компрессиясы мен дистракциясы ғана емес, сонымен қатар олардың берік иммобилизациясын бірнеше айға қамтамасыз етеді. Топқа біріктірілген біздердің айналасындағы сүйек тіні резорбцияға әдетте ұшырамайды.

Соңғы 6-7 жыл iшiнде Батыс Еуропа мен Америкада белсенді түрде төменгi және жоғарғы жақ үшiн туа пайда болған және жүре пайда болған ақаулары үшiн КДА өңделiп жатыр. Балалар ақауын жою үшiн ауызiшiлiк аппараттарға сұраныс көп.

Қазіргі таңда компрессиялық – дистракциялық аппараттың М.Б. Швырков және инженер А.Б.Силаев ұсынған жаңартылған түрі КДА – 2 ойлап табылды (5.44 - сур). КДА ның жаңа конструкциясы остеотомирленген фрагменті үш өзара перпендикулярлы жазықтықта қозғалтуға мүмкіндік береді.