5.2. От жарақатынан кейінгі жақ сынықтарының тұрақты (емдік) иммобилизациясының консервативті әдістері.

Жақ сынықтарын бекітудің консервативті әдістері көпжылдық тарихқа ие, БЖА хирургиясы сол кездерден басталған да шығар.Тіске салынатын және тіс қызыл иектік шеңдеуіштерді операция бөлімшесі немесе науқастың төсек орны жанында бет жақ хирургы салады. Тіс қызыл иектік және тіске салынатын шеңдеуіштерді стоматолог-ортопедпен тіс технигі дайындайды. 1916 ж. Киев әскери госпиталінің тіс дәрігері С.С. Тигерштедтің «жақтың оқжарақаттарын емдеу және протездің әскери соғыс жүйесі» атты кітабы шығарылды. Мұнда автор 1914-1915 ж.ж. соғыстағы көргендерін баяндады. Автор көптеген иілген сым шеңдеуіш құрылғылар мен оларды алюминий сымнан дайындау технологиясын ойлап тапты. Дұрыс жасалынған шеңдеуішті мына белгілермен бағалайды:

1. 1 нүктеде болса да әр тіске тигізілуі керек және тіс экваторы мен қызылиек шеті арасында орналасуы тиіс;

2. Тіс қатарларына жеңіл киіліп,жеңіл шешілуі керек;

3. Тіс қатарлары серіппелі болмау керек;

4. Шеңдеуішке кіретін әр тіске лигатуралық сыммен байлану керек(бұл оның тістерге салмағын азайтады);

5. Қызылиек бүртіктерін,парадонт тіндерін,ерін,ұртты жарақаттамау керек.

Тіске салынатын сым шеңдеуіштерге арнайы шарт пен көрсеткіштер бар екендігін есте сақтау керек.

Тегіс шеңдеуіш-қапсырма.

Бұл шеңдеуіш төменгі жақтың кіші сынығында екіден кем емес, ал үлкен сынығында төрттен кем емес тұрақты тістер орналасқанда ғана салынады. Сынық сызығында орналасқан тістер тұрақты деп саналмайды,себебі олардың периодонт тіндері зақымдалған. Сол себепті төменгі жақ сынығында бұл шеңдеуіш 4.4 тістен 3.4 тіске дейінгі бөлікте ғана салынады. Тегіс шеңдеуіш-қапсырмаға көрсеткіш:

1. Төменгі жақ денесінің сызықтық жылжуынсыз сынықтар кезінде;

2. Жоғарғы жақ сынықтары ( Адамс, Дингман әдістерінде);

3. Альвеолярлы өсіндінің сынығы;

4. Тістер сынығы;

5. Тістер шығуы;

6. Секвестрэктомия,ісік,ісік тәріздес түзілісті кесіп алғаннан кейінгі төменгі жақ патологиялық сынығы профилактикасы;

7. Жедел одонтогенді остеомиелит кезіндегі қозғалған тістерді бекіту үшін.

Тегіс шеңдеуіш-қапсырма иілгеннен кейін жұқа лигатуралық сыммен тістерге бекітілу тиіс. Ол үшін ұзындығы 10 см сымды алып,оның бір шетін ауыз кіреберісіне өткізеді. Осы шетін ауыз қуысында Бильрот қысқышымен ұстап,алдыңғы тісаралық бөлімі арқылы ауыз кіреберісіне өткізеді,ұзына бойы түзетеді. Содан соң лигатураның алдыңғы,артқы шеттерін жоғары немесе төмен иілетінін шешеді. Дәл осылай лигатураларды барлық тістер айналасынан өткізіп,шеттерін жақтың әр жағында бірдей иіледі. Лигатура шеттерінің арасында түзілген қашықтыққа иілген шеңдеуішті кіргізіп,тіске салады. Лигатураның бір шетін тартып,екінші шетін табады және екеуін сағат тілімен бұрайды. Оны сымды шеңдеуіштен 2-3 см қашықтықта ұстап,крампонды немесе Бильрот қысқышымен жасауға болады. Сымның артығын қайшымен кесіп,шетін 0,5 см қалдырады,иілдіріп қызылиек үстінде немесе шеңдеуіш астында орналастырады. Барлық лигатураларды иіп,бұрап,сым шеттерінің басқа қабатты жарақаттап тұрмауын саусақпен басып тексереді. Қызылиекті де жарақаттамау тиіс. Сынған жақтың,альвеолярлы өсіндінің,тістің,шығып кеткен тістің,шығып кеткен тістің бітісіп кетуі үшін 3-5 жұма керек. Осы уақыттан кейін сым лигатураларды босатып,зақымдалған мүшенің қозғалғыштығын қолмен тексеру керек. Консолидация болған кезде босатылған лигатураның бір жағынан қысқалай кесіп,екінші жағынан тартып алып тастайды. Шеңдеуішті шешкен соң қызыл иекті өңдейді. Осы шеңдеуіш мамандармен тез арада қабылданды,себебі ол парадонт тіндерін аз зақымдайды,жеңіл дайындалады,эффектілігі жоғары және шығыны аз болып келеді.

С.С. Тигерштедтің көптеген шеңдеуіштерінің ең кең таралғаны –тегіс шеңдеуіш қапсырма,тіреу болатын иілісі бар шеңдеуіш,(шина с распорочным изгибом),ілмектері бар шеңдеуіш.

Шеңдеуішті істеу принципі өте ерекше. Олар жақ сынықтарын тіс түбірлерімен ұстап тұрады,олардың сауыттарын бекітеді. Яғни тіске салынатын және тісқызылиектік шеңдеуіштер тіс сауыттарын бір құрылғыға біріктіреді және түбірлері арқылы жақ сынықтарын ұстап тұрады. Шеңдеуішті иілту мен сынықтарды бекітуге келесі материалдар мен инструменттер керек: алюминий сым 1,8-2,0 мм,алюминий-алқалы немесе жұмсақ болатты сым 0,5-0,6 мм, крампонды қысқыш,металл кесетін қайшы,Бильрот зажимі,анатомиялық пинцет (напильник с мелкой насечкой). Кез келген айтылған шеңдеуішті иілткенде келесі шарттарды сақтайды:

• Шеңдеуіш дайындамас бұрын өткізгіштік немесе бағаналық жансыздандыру жасау және тіс қақтарын алу керек;

• Тіс қатары аймағындағы сынықтарда сынықтарды репозициялап,тіске салынған лигатуралық сыммен уақытша бекітіледі;

• Шеңдеуішті дайындау ілмекті соңғы сол жақ тіске июден бастайды,ілмек тіс сауытының ортасында аяқталып,тіл жарақатын болдыртпас үшін «заподлица» тегістеу керек;

• Оң жақ қолдағы крампонды қысқыштарды иілген шеңдеуіш пен иілмеген сым (оны сол жақ қол саусақтарымен иеді) шекарасында орналастырады;

• Сымды қысқыштармен ұстап,тіс қатарынан шешеді,кейін келесі тіске көшіреді;

• Сымды 2 жазықтыққа иеді: қисық шпея бойынша горизонтальды және вертикальды;

• Шеңдеуішті кигізіп көргенде,саусақпен ілмегі бар тісте ұстап тұру керек,бірақ ауыз шетінен ұстамайды,себебі дәрігер оған тіс қатарында дұрыс емес жағдай беріп, келесі сымдар иілгенде қате болып шығуы мүмкін;

• Егер сым иілгеннен кейін, тістерге жақындамай тұрса,сымның тым артық иілгенін білдіреді. Сол себепті сымды аздап сыртқа иіп,қажет мөлшерін келтіреді;

• Жақтың оң жағында шеңдеуішті игенде оның ұзын шетінде тіс қатарында қалған бөлікке сай кескінді өлшеп,сол жерде сымды 180 градусқа иеді,бұл-сымның артығын сақтап,шеңдеуішті ауызға енгізуге кедергі жасамайды;

• Шеңдеуішті иілтуді ілмекпен немесе сынатәрізді тікенмен аяқтайды;

Тіреу болатын иілісі бар шеңдеуіш-қапсырма (с распорочным изгибом).

С.С. Тигерштед бойынша оқжарақат ақауы болғанда төменгі иммобилизациясы ұсынылған. Тіреу болатын иіліс жақ сынықтарының оқжарақатына жылжуын және жақ,тіс қатары бет ақауын болдыртпау үшін керек. Уақыт келе бұл шеңдеуіштің функциялары кеңейді. Шеңдеуішті салуға қойылатын шарттар тегіс шеңдеуіш қапсырмаға ұқсас. Теріс иілісі бар шеңдеуіш-қапсырмаға көрсеткіш:

1) төменгі жақ денесінің ақауы(оқ жарақаты,отадан кейін,іріңді-некротикалық);

2) сызықтық сынығында немесе төменгі жақ денесінің тіс қатары аймағындағы жеңіл сынығында тірек сынықтардың бұралуынан сақтайды. Себебі ол тіс қатарының кішіреюіне,тістердің фиссурлы-төмпешіктік контактының бұзылуына әсер етеді. Нәтижесінде сынықтар бітісуі тоқтап,жақ биіктігі кішірейеді.

Осы шеңдеуішті жоғарыда аталғандай дайындайды,ерекшклігі-тіреу болатын иіліс жасайды,оның тіс сауытына тірелетін 2 иығы,аралық бөлімі(ауыз қуысына кіріп тұрмау үшін) болады.

Ілмектері бар шеңдеуіштер.

Тек жұпта ғана жұмыс істейді,көрсеткіштері:

1. Төменгі жақ денесінің сынының жылжуы кезінде:

2. Төменгі жақ денесінің жеңіл сынықтары,үлкен және кіші сынығында қажет тістер саны болмаған жағдайда;

3. Ескірген сынықтар,сынықтар репозицияны қажет етеді;

4. Екі жақтағы екілік,үштік және төменгі жақтың көптеген сынықтары;

5. Тіс қатарынан тыс (жақ бұрышы,бұтағы) төменгі жақ сынықтары;

6. Жоғарғы жақ сынықтары(иекастылық таңғышпен бірге);

7. Екі жақтың сынықтары(иекастылық таңғышпен бірге);

8. Сүйек ақауы бар төменгі жақ сынығы,мұнда теріс иілісі бар шеңдеуішті салу мүмкін емес.

Шеңдеуішті дайындау методикасы жоғарыда аталғандай,бірақ төменгі шеңдеуіште төбесі төмен қаратылған ілмектер болу керек,ал жоғарғы шеңдеуіште төбесі жоғары қаратылуы керек. Ілмектер резеңке сақиналарды кигізу үшін керек,ол сынықтардың жақаралық тартуы мен бекітуін қамтамасыз етеді. Оларды жұп тістер деңгейінде иілт қажет. Ілмектердің биіктігі 5-6 мм,иілу бұрышы(қызылиектен сыртқа) 30-40 градус. Бұл өте маңызды себебі иілу бұрышы қызылиек пен ілмек арасындағы сақинаға арналған қашықтықты анықтайды. Егер тар болса, сақина қызылиекті басып, ауырсыну, сорылу, секвестрацияны туғызады. Ілмектер тым сыртқа иілгенде ұрт, еріннің шырышты қабатын жарақаттайтыны соншалықты,науқас қатты ауырсынудан сөйлеу мен тамақтанудан бас тартады. Шеңдеуішті сол жақтың артқы тісіне ілмекті жасаудан бастайды. Оны жасап,сымды қысқыштармен алып ауыздан шығарады,қысқышты вертикальды бағытта сымды горизонтальды ұстап, сымды келесі тіс мойнына иілтеді. Сауыттың артқы шетінің деңгейінде дұрыс жасалған шеңдеуішті тіске орнатқан соң крампонды қысқышпен сымды 30 градуста ұстап тұрады. Қысқыш сабы төменгі жақта жоғары,ал жоғары жақта төмен қаратылу керек. Шеңдеуішті қысқышпен ұстап тұрып,ауыздан шығарады,қысқышты вертикальды ұстап сол қол саусағымен сынық шетін 90 градусқа иілтеді. Сол қолмен сымды ұстап,қысқыш ұрттарын бұрыштың басқа жағына орналастырады және саусақпен сымды қысқыш ұрттарына басып,сымды 180 градусқа иілтеді. Нәтижесінде биіктігі 5-6 мм ілмек пайда болады.Сымды сол қолымен ұстап,қысқыштың сол жақ ұртын ілмектен шығарады және түзілген ілмектің екі иығын ұстап,қысқыштың бір жақ ұртын түзілген тік бұрышқа орналастырады. Сол қол бірінші саусағымен сымды өзінен 90 градусқа иілтеді. Ілмек иықтарын бір уақытта қосып,нәтижесінде ілмек пайда болады. Шеңдеуішті тіске салып,ілмектің иілуін тексереді. Иілу бұрышы дұрыс болмаса,шеңдеуішті алып тастап,оны қысқышпен ілмек алдында қатты қысады. Шеңдеуіш осі бойынша ілмекті қажет бағытында бұрайды да иілу бұрышын төмендетеді не жоғарлатады. Осы процедураны орындауға және шеңдеуішті иілтуді жалғастыруға болмайды, себебі ілмектердің иілуін иілген шеңдеуіште дұрыстаған кезде,шеңдеуіштің үлкен ақауы пайда болады,бұл көп уақыт пен білімді қажет етеді.

Жоғарыда айтылған техника бойынша,шеңдеуіш пен ілмекті ортаңғы сызығы бойымен иілтеді. Ілмекті иілту үшін қысқышты керек тістің алдындағы сымына салады. Иілтуді ілмекпен немесе тікенмен аяқтайды. Шеңдеуішті тіске салып,басқа жақтың шеңдеуішін жасауға кіріседі. Егер де төменгі жақ денесі сынығы кезіндегі сынықтарды қолмен құрастыруға мүмкін болмаса,онда әр сыныққа жеке шеңдеуіш жасау керек. Резеңке сақиналарды салған соң әр сынықты жеке репонизациялау. Кейде сынықтың вертикальды жылжуында қатты резеңкеден немесе тез қатаятын пластмассадан жасалған тіс альвеолалық құрсауды (пелот)саламыз, оны міндетті түрде шеңдеуішке немесе тіске байлайды. Кейбіреулер бірнеше күннен соң сынықтың адаптациясынан кейін пелотты шешуге ұсынады. Егер сынық аймағында резеңке сақиналарды айқыш-ұйқыш (крест-накрест) салса және сынықтардың аздаған компрессиясын жасаса,онда сынықтардың бітісуі жақсырақ болады. От жарақатынан кейін көбінесе ілмектері бар бимаксилярлы шеңдеуіш қолданылады. Әдетте,оларды жарақатты хирургиялық өңдегеннен кейін ота бөлімшесінде салады. Бұл,әрине,жарақаттанған адамның ота үстелінде болуын ұзартады,себебі алдымен жақ сынықтарының репозициясын жасап,кейін жараны ауыз қуысында және сыртында тігіп тастайды. Егер жараны сынықтар репозициясына дейін тігіп тастаса,жара жыртылып ашылуы мүмкін. Бірақ сынықтар репозициясынан кейін жиі жұмсақ және сүйек тіндерінің ақауы байқалады және пластикалық хирургия әдісін қолдануға қарамастан жараны тігіп тастау мүмкін емес болады. Жараны антисептикке малынған дәкемен тампонадалайды және шеңдеуіш ілмектеріне резеңке сақиналарды кигізеді. Жақ сынығының сүйек ақауы болмағанда резеңке сақинаны 4-5 жұмадан кейін шешеді және науқасқа жұмсақ тамақ қабылдауға рұқсат етіледі. От жарақаты сүйек ақауы бар сынығында ілмектері бар екі жақты шеңдеуіштерді жара жазылғанға дейін және сынықтардың бітісуіне дейін қолданады,кейін пластмассадан қызылиектік, тісқызылиектік шеңдеуішті жасап,науқасты остеопластикаға дайындайды.

Ленталық(таспалық)шеңдеіш.1987.ж. В.С.Васильев ұсынды. Ол жұмсақ штампталған металл тот баспайтын болаттан жасалған таспа болып келеді, қалындығы 0,5мм, ені 2,3 мм,ұзындығы 134мм; резеңке сақинаға арналған ілмегі болады. Оның тістегі иілуі мен бекітілуі сым шеңдеуішке қарағанда аз уақыт қажет етеді. Шеңдеуіш бір жазықтықта ғана иілетіндіктен, қисық Шпеяға сай келмейді, содан жиі үлкен және кіші азу тіс аймағында қызылиекті жарақаттайды. Тістердің қысқа сауыты, терең тістем осы шеңдеуіштің кері көрсеткіші болып табылады. Резеңке сақиналар ілмектің өткір қырларымен жиі кесіледі. Стандартты таспалық шеңдеуіштің үлгісі ретінде Винтер шеңдеуіші болды,ол ұзындығы 4м, d=1мм болатын болат сым болып келеді,1см аралықта ілмектері болады. Сым-орамға оралған және тегіс металл қорапшаға жинақты буылған. Дәрігер сым орамнан керек бөлігін кесіп, доға пішініне келтіреді,оны тіс қатарына орналастырып,жұқа болат сыммен тістерге байлап тастайды. Бұл шеңдеуіш Батыста кең таралған.

Пластмассалық шеңдеуіш. 1984ж.Ж.Б.Уразалин ұсынды. Ол төмен қысымды пластмассадан жасалған домалақ пішінді стандартты шеңдеуіш болып келеді,d=3мм,ұзындығы=130мм,жақаралық сақинаға арналған 10 ілмектері болады. Шеңдеуіш тіс қатарын жақсы айнала қоршайды,қайшымен жеңіл кесіледі,қызылиек бүртіктерін аз жарақаттайды. Лабораторлы жасалған тіс қызылиектік,қызылиектік шеңдеуіштерді жараның тыртықталуы кезінде сынықтарды дұрыс бағытта ұстап тұру үшін қолданады. Бұл шеңдеуіштер сүйек ақауына қарай сынықтардың тыртықтануына кедергі болады,бұл-тістем бұзылысы,бет ақауына алып келеді,сүйек-пластикалық ота жасауды қиындатады. Осы шеңдеуішті жасау үшін екі жақ тістерінен қалып алып,мүсін құяды,оны алмалы–салмалы тіс протезін сияқты мүсіндейді. Балауызды пластмассаға ауыстырып қайнатады,дайын шеңдеуішті тегістеп,науқастың ауыз қуысына кигізіп көреді.