Жедел бүйрек зақымдануының себебі және жіктелуі.

Жедел бүйрек зақымдануының таралу механизмін 3 топқа бөлеміз: преренальді, ренальді, постренальді. Олардың таралуына бірнеше себеп болуы мүмкін. (сурет. 1).

Жедел бүйрек зақымдануы

Преренальді

Ренальді

Постренальді

АҚК-нің азаюы:

- қанкету

- құсу, диарея

- бүйрек жоғалту

- «үштік кеңістік»

Жүрек лақтырысының төмендеуі

Жүйелі вазодилятация

бүйректік вазодилятация

қантамырлық

- Васкулит

Тромботикалық микроангиопатия

қатерлі

гипертензия

жедел ТИН

ЖТН

Обструкция:

- Қуық

- 2 жақтылық несеп ағардың (туа пайда болған тастың пайда болуы, )

- өзекшеішілік

жедел ГН

Ишемиялық

Нефротоксикалық

Эндогенді:

- Гемоглобинурия

- Миоглобинурия

- Миелома

- Жасушаішілік кристалдар

Экзогенді:

- Нефротоксикалық препарат

- Рентгенконтрастты заттар

-ауыр металл тұздары

- Этиленгликоль

Сурет 1. Бүйректің жедел зақымдалуының себебі мен жіктемесі

Преренальді себебі көбі жедел бүйрек зақымдалуы. Басым бөлігі (50-60%) ЖБЗ-ын құрайды. ЖБЗ-ның себебі мен ағымы экономикалық, медициналық көмектің дамуына байланысты. Соңғы он жылдықта, дамыған елдерде БЖЗ-ның себептері - жаңа диагностикалық және емдік іс шараларға байланысты өзгерді ( «Аурухана ішілік» БЖЗ). Соңғы 30 жылда БЖЗ-ның диализді талап ететін ауыр түрі көбейді.

Преренальді БЖЗ - гиповолемия (қан көлемі циркуляциясының азаюы ) немесе нормо-гиперволемиясы бар науқастарда дамуы мүмкін (артерия толуының жеткіліксіздігі) (сур.2).

Преренальді БЖЗ

АҚК азаюы

- қан кету:

жарақаттар, ота, АҚЖҚК, акушерлік-гинекологиялық ҚК;

- АІЖ жоғалту: құсу, диарея;

- бүйректік жоғалтулар: индуцирлеуші диуретиктер, осмотикалық диурез, қантсыз диабет, бүйрекүсті жетіспеушілік;

- тері шырышты қабат арқылы жоғалту: күйік, гипертермия;

- «үштік кеңістік » жоғалту перитонит, панкреатит, краш-синдром, гипоальбуминемия.

Жүрек лақтырысының төмендеуі

- миокард, қантамыр, перикардит, жалғастырушы жол аурулары

- өкпелік гипертензия, өкпелік эмболия, ӨЖВ

Жүйелі вазодилятация

-дәрілік: антигипертензивті, радиоактивті, анестетик, жоғарғы мөлшердегі препараттар;

- Сепсис;

- Бауыр жетіспеушілігі;

- Анафилаксия.

Бүйрек ішілік вазомоторлы өзгеріс

- Норэпинефрин;

- Эрготамин;

- ҚҚСЕЗ;

- ААФ, АБР ингибиторы

- Бауыр аурулары;

- Сепсис;

- Гиперкальциемия;

- Реноваскулярлы аурулар ;

- рентгенконтрастты

дәрі-дәрмектердің әсері.

Сурет 2. Жедел бүйрек зақымдалуының преренальді себебі

АҚК-нің айқын азаюы немесе гиповолемия қан кетумен, құсумен, диареямен, күйік кезінде, диуретиктерден кейінгі күшейген диурезде, осмотикалық диурез (глюкозурия), перитонит, панкреатит, ауыр гипоальбуминемия, жүйелі қабыну синдромы нәтижесінде ағзадағы сұйықтықтың таралуы (жасушаішілік сұйықтық секвестрациясы немесе «үштік кеңістік»).

Артерия толуының жеткіліксіздігі – бұл циркуляторлы фактор бүйрек перфузиясын адекватты қорғай алмаған кезде АҚК-нің қалыпты жағдайы немесе жоғарлауы. Преренальді ЖБЗ-ның бұл нұсқасы екіншілік ретінде жүрек ауруларымен, жүрек лақтырысының төмендеуімен ауыратын науқастарда дамиды. Сонымен қатар сепсис кезінде, бүйрек жетіспеушілігі, анафилактикалық шок және антигипертензивті, анестетикалық препараттар кезіндегі перифериялық вазодилятация преренальді азотемияға алып келуі мүмкін. ЖБЗ-нің преренальді арнайы түрі – гепаторенальді синдром (ГРС) науқастарда ауыр бүйрек жетіспеушілігі дамиды. 2 түрге бөлеміз. ГРС 1 түрі дамуы - ауыр бүйрек трансплантатциясыз өлім көрсеткіші 3 айда 90% құрайды (Р.Шрайер, 2009). ГРС 2 түрі - науқастарда дамуы баяу рефрактерлі асцитпен көрінеді.

Әртүрлі препараттар әсерінен дамитын бүйрекішілік гемодинамикалық бұзылыстарда, преренальді БЖЗ екі түрлі әсерге байланысты : афферентті артериоланың тарылуы (шумақ алдылық әсері) немесе эфферентті артериоланың кеңеюі (шумақтан кейінгі әсері) (сурет.2).

Преренальді БЖЗ шумақ фильтратциясының төмендеуі бүйректің құрылымдық және жасушалық зақымдалуымен жүрмейді. Преренальді БЖЗ - бүйректің гипоперфузиясына алып келген жағдайды шешкен кезде қайтымды.

Ренальді БЖЗ дамуы бүйректің өзінің зақымдануымен көрінеді. Ренальді БЖЗ нің себебі қантамырлық, шумақтық, интерстициальді немесе өзекшелік зақымдану, және біріншілік,екіншілік жүйелі аурулармен көрінеді. БЖЗ ның ағымы бүйрек ішілік факторға байланысты (мысалы, гиповолемия коррекциясы, обструкция ж.т.б ).

Қантамырлық себебі:

Қантамырдың зақымдануы улкен және орташа қантамырдың калибріне байланысы:

• Бүйрек артериясының окклюзиясы (тромбоз, эмболия, ота кезінде қысылып қалу)

• ААФ қабылдағаннан кейінгі 2-жақты реноваскулярлы ауру

• Холестериндік эмболия

• Бүйрек венасының тромбозы

• Түйінді периартериит

Майда қантамырлардың аурулары:

• Тромботикалық микроангиопатия (ТМА) гемолитико-уремиялық синдроммен (ГУС) немесе тромботикалық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП)

• Атероэмболиялық ауру

• Склеродермия кезіндегі бүйрек кризі

• Қатерлі гипертензия

• ТМА жүкті әйелдерде (ГУС, ТТП және HELLP-синдром – гемолиз, бауырлық ферменттердің активті жоғарлауы , тромбоцит мөлшерінің азаюы).

Шумақтық себебі немесе гломерулярлы аурулар. Көбіне БЖЗ гломерулонефриттің дебьюті кезінде дамиды. Нефритикалық синдроммен көрінетін азотемия, инфекциядан кейінгі нефрит кезінде тез өтеді (ЖПИГН). Сонымен қатар ЖПИГН басқа біріншілік екіншілік ауруларда кездеседі (қызыл жегі, IgA-ГН, жүйелі васкулит, Гудпасчера синдромы).

Интерстициальді себебі. Жедел зақымданумен жедел интерстициальді нефрит және жедел тубулоинтерстициальді нефрит өтеді. ЖИН көбіне дәрілік препапарттарға өте сезімталдығынан және жұқпалы аурулар салдарынан дамиды.

100 ден аса препараттар ЖИН ді шақыруы мүмкін. Олардың ішіне: антибиотиктер, диуретиктер, ҚҚСЕЗ, тырысуға қарсы препараттар, аллопуринол жатады. Инфекция, шақыратын ЖИН  бактериальді (стафилококк, стрептококк), вирусты (цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирусы), туберкулез жатады.

Өзекшелік себебі. Бірден ШФЖ ның төмендеуі проксимальді каналдың зақымдануының 2 себебімен жүреді: ишемия немесе нефротоксиндердің әсері. Көп уақыт бойы БЖЗ ның бұл түрін «жедел тубулярлы некроз (ЖТН)» атады. Гистологияда некроздық өзгерістер аз мөлшерде, ісіну, вакуолизация, кірпікшелі жиегі жоғалады және т.б.

Ишемиялық ОТН дамуы преренальді БЖЗ себебімен ұқсас болып келеді. Көбіне ОТН сепсистен немесе геморрагиялық шоктан кейін дамиды.

Нефротоксикалық ОТН аминогликозидті антибиотиктер, амфотерицин В және рентгенконтрастты заттардан кейін дамиды. Сонымен қатар токсикалық ОТН ацикловирді қабылдағаннан кейін, ісікке қарсы препапараттар (цисплатин), органикалық бояғыш заттардың әсері (тетрахлорид углерода), этиленгликол(антифриз) дамиды.

Экзотоксиндер мен эндотоксиндер түрі өзекшелерді зақымдайды. Бұл  миоглобин (рабдомиолиз кезінде), гемоглобин (сәйкессіз қан құйғанда, жедел безгекте) және зәр қышқылы (ісік лизисінің синдромы немесе жедел уратты нефропатия).

Постренальді БЖЗ зәр жүруінің бұзылуы, зәр жолының обструкциясынан, екі жақты несеп ағардың, қуықтың немесе уретра зақымдануы салдарынан дамиды. Балаларда БЖЗ туа пайда болған ақаулар (артқы уретра клапаны), несеп жолының обструкциясы тастармен, ісік процесстерімен қысылған кезде дамиды. Постренальді БЖЗ қауіп қатер тобына көбіне қуық асты безі гипертрофиясымен, ісігімен зардап шегетін егде жастағы ер адамдар жатады. Обструкцияның себебі тастар, қан ұйындылары, некрозданған емізікшелер, ісіктер, ретроперитонеальді фиброз, операция кезіндегі несеп ағардың зақымдануы , уретра стриктуралары.

ЖБЗ ның қазіргі кезде 2 формасын ажыратады : Ауруханалық, ауруханадан тыс.

Ауруханадан тыс преренальді (70%) постренальді (17%) себебі мен жалпы өлім көрсеткіші 15% құрайды. Ауруханалықта өлім көрсеткіші жоғары 40% құрайды, оның ішінде 15%  дәрілік препараттар, 10% рентгенконтрастты препараттар, 5%  ҚҚСЕЗ. Реанимация бөлімшесінде БЖЗ ның жүруі (76%), преренальді себебі (18%) (Р.Шрайер, 2009). ЖТН реанимация бөлімшесінде көп факторлы және полиорганды жетіспеушілік синдромының бір көрінісі болып табылады.