Преренальды жедел бүйрек зақымдалуы

Емі бүйрек гипоперфузиясының себептерін жоюға бағытталған.

1. АҚК шынайы азаюы немесе гиповолемия. Бұл жағдайда ем АҚК тапшылығын коррекциялауға бағытталған. Егер АҚК азаюы қан кетумен шақырылған болса онда эритроцитарлы массаны құю көрсетілген, басқа жағдайлардың барлығында тапшылықты натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісімен толтырады. Соңғы зерттеу нәтижелері науқастардың сауығуы мен тірі қалушылығына коллоидты ерітінділерді пайдаланудың теоретикалық артықшылықтарын дәлелдемеді. Сұйықтықты енгізу жылдамдығы мен тамырішілік инфузия көлемі клиникалық жағдайға байланысты. Жедел гиповолемия дамыған науқастарды жүргізу алгоритімдері дегидратация дәрежесін анықтап алуды ұсынады (тері тургоры, көз алмалары; капиллярлы ағымның толу уақытын өлшеу, ОВҚ; АҚ инвазивты мониторлау, пульс және мойындырық венасының пульсациясы (МВП)). АҚК азайған науқастарда МВП байқалмайды және оның инфузионды терапия фонында пайда болуы ОВҚ қалпына келгенін білдіреді. Натрий хлоридінің физиологиялық ерітіндісін 20мл/кг дене салмағына мөлшерінде болюсті енгізгеннен кейін дегидратация дәрежесін қайта бағалайды және нормоволемия болғанша жалғастырады. АҚК осы көлемдегі физиологиялық ерітіндімен толтыру орташа дәрежелі жүрек патологиясы бар науқастардың өзінде сұйықтықпен күштеме түсіру симптомын шақырмайды. Егер 1 л изотониялық ерітінді енгізсек тек 250 мл ғана плазмада қалады, қалған 700 мл интерстициге өтеді. Жас науқастарға көктамырлық инфузияны болюсты енгізеді (500-1000 мл/сағ); 0,9% ерітіндіні ешқашан сорғалатып (струйно) енгізуге болмайды. Белгісіз жүрек-қантамырлық статусы бар егде жастағы науқастарға сұйықтықты баяу енгізген жөн (250 мл/сағ). Инфузиядан кейін науқаста гиповолемия немесе сұйықтықпен жүктеме түсу белгілері бар жоғын бағалау керек. Жүрек жеткіліксіздігі кезінде инотропты және антиаритмиялық препараттарды енгізу қажеттілігі болуы мүмкін. Ары қарай жүргізілетін инфузия көлемі диурез жылдамдығымен анықталады. Егер науқасқа шұғыл көмек қажет болса және жүрек-қантамыр жүйесінің инфузионды терапияға толеранттылығы күмән тудырса ішкі мониторинг жүйесін қолданған жөн. Гемодинамиканы мониторлау үшін Сван-Ганс орталық венозды катетерін қолдануға болады.

Орталық венозды катетер. Егер науқасқа тез арада сұйықтық енгізу керек болса және онда жүрек пен өкпенің ауыр аурулары болмаса катетерді оң жүрекшенің орталық венозды аймағына орналастырған дұрыс. ОВҚ 2 ден 12 см су бағ.бойынша аралығында болады. АҚК азайған жағдайда ОВҚ нөлге дейін және одан да төмендеуі мүмкін. Массивті инфузионды терапияны бастамас бұрын натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін 200-300 мл көлемде 10-20 мин ішінде енгізу қажет. Кез-келген жағдайда асқынулар дамымаған АҚК азайған науқастарға осы көлемде изотониялық ерітіндіні енгізу ОВҚ деңгейін өзгертпейді. ОВҚ 5 мм су бағ. көбеюі науқаста жүрек жетіспеушілігі барын көрсетеді, бұл жағдайда инфузияны шұғыл тоқтату қажет.

Сван-Ганс катетері. Егер АҚК тапшылығын толтыру үшжармалы қақпақшаның стенозы, өкпенің жедел немесе созылмалы аурулары немесе гемодинамиканың тұрақсыздығы жағдайында жүргізілетін болса, ОВҚ деңгейі - сол қарынша жұмысының сенімді көрсеткіші болмайды. Мұндай жағдайда өкпе артериясына соңында баллоны бар Сван- Ганс катетерін енгізуге болады. Катетер өкпе артериясының сыналану (заклинивания) қысымын (ӨАСҚ) тікелей өлшеуге және сол қарыншада соңғы-диастолалық қысымды тікелей емес өлшеуге мүмкіндік береді. ӨАСҚ — сұйықтық тапшылығын толтыру жылдамдығының және адекваттылықтың көрсеткіші. Бұл катетерден инфекциялық асқынулар, өкпе инфаркты, гемопневмоторакс дамуының жоғары қауіптілігін ескере отырып тек тәжірибелі мамандар енгізу қажет және мүмкін болса ерте алып тастаған дұрыс. Ісік және асциттке байланысты бауырлық энцефалопатиясы және ЖБЗ бар науқастарда су балансын клиникалық бағалау қиын. ӨАСҚ өлшеу су балансы жайлы мәлімет береді: ӨАСҚ төмен деңгейінде ЖБЗ сұйықтық енгізуге жауап беруі мүмкін.

2. Жасушадан тыс сұйықтықтың артық болуына байланысты артериялардың жеткіліксіз толуы. Осындай жағдайда ЖБЗ - жүрек немесе бауыр аурулары фонында екіншілік мәселе болып қалады. Сондықтан емді негізгі ауруға бағыттау қажет. Егер біріншілік ауру жазылмайтын болса, симптоматикалық консервативты ем көрсетілген.

Жүрек жеткіліксіздігі. Жүрек аурулары кезінде қолданатын, жүрек лақтырылысын жоғарылататын препараттар өте көп. Амбулаторлы жағдайда іркілісті жүрек жеткіліксіздігі (ІЖЖ) бар науқастарға жүрек лақтырысын, бүйрек перфузияны жақсарту мақсатында және азотемияны төмендету үшін оймақгүл (наперстянка) препараттарымен бірге диуретиктерді тағайындайды. ААФи, АРТ, нитраттар мен гидралазин де жүрекке түсетін жүктемені азайту арқылы жүрек қызметін жақсартады. Бірақ, егер жүрек жеткіліксіздігі жоғарыда айтылған препараттардың әсеріне рефрактерлі немесе жартылай рефрактерлі болса, онда дәрігер болмашы немесе орташа уремияны тиісті деп қабылдайды. Бұндай азотемия сирек жағдайда ғана симптомды уремияға әкеледі. (Р. Шрайер, 2009).

Стационарлық жағдайда ІЖЖ бар науқастарда диуретиктерге резистенттілік болғанда, сұйықтықты вено-венозды гемофильтрация немесе диализсіз интермиттирленген ультрафильтрация арқылы жоюға болады.

Бауыр аурулары. Бауыр циррозы және II типті ГРС себепті дамыған преренальді БЖЗ жиі тамырішілік көлемді толтыру әрекеттеріне рефрактерлі болып келеді. Емнің мақсатына - симптомдарды азайту, тұзды (тәулігіне 1-2 г тұз) шектеу арқылы, альдостерон антагонистері (мысалы, күніне 200-400 мг спиронолактон) мен ілмектік диуретиктерді (мысалы, фуросемидті) тағайындау арқылы ісінулер мен асцитті емдеу жатады, ал болмашы преренальді бұзылыстар емді қажет етпейді. Диуретиктерге резистентті науқастарды емдегенде парацентез, стенттеумен бірге жүретін трансъюгулярлы бауырішілік портжүйелік шунттауды (TIPS) немесе бауыр трансплантациясын қолданып үлкен көлемдегі сұйықтықты алып тастауға болады. I типтегі ГРС-пен науқастарды стационарлы емдегенде бүйректік қанағысты күшейту үшін вазопрессин немесе соматостатин аналогтарын тағайындау керек. ГРС I типі дамыған науқастарға (90% құрайды) осы емді жүргізгенде өлім деңгейінің төмендейтіні дәлелденген.(Р.Шрайер, 2009). Басқа авторлар антидиуретикалық гормон аналогтарынмен бірге (орнипрессин, терлипрессин) альбуминді енгізуді ұсынады. Бірақ бұл препараттар ишемиялық сипаттағы айқын жанама әсерлер шақыруы мүмкін. Сондықтан оларды тек пайдасы қауіпінен артық болғанда ғана тағайындайды. Бүгінгі таңдағы жалғыз мойындалған әдіс – бауырды алмастыру.

Ренальды жедел бүйрек зақымдалуы

Емі көп жағдайда ЖБЗ шақырған аурудың түріне байланысты, сондықтан ЖБЗ терапиясы негізгі ауруды емдеуге бағытталған іс-шаралардан тұрады.

Гломерулонефрит және васкулит. Жүйелі аурулар немесе тамырлық және шумақтық патология фонында дамыған ЖБЗ, зақымдалу себебінің дифференциалды диагностикасын талап етеді. Біріншілік және екіншілік ГН спецификалық емі тек бүйрек биопсиясы және бірқатар зертханалық тесттер нәтижесі негізінде жүргізіледі. Бұл аурулардың емін толық талқылау осы әдістемелік нұсқаудың мақсатына кірмейді. Емінде глюкокортикоидтарды және/немесе циклофосфомидті, және басқа да иммуносупрессивті препараттарды (микофенолаттар, ритуксимаб т.б.) қолданады. Кейбір жағдайларда плазмаферез қажет болуы мүмкін (мысалы, Гудпасчер синдромында).

Клиникалық гломерулонефритпен ұқсас, бірақ қабынулық ауруларға жатпайтын, ТМА (ТТП, ГУС) сияқты аурулар, олардың АФС қосарлануы, қатерлі АГ емнің басқа да шұғыл әдістерін талап етеді (антигипертензивті терапия, антикоагулянттар,жаңа мұздатылған плазманы құю т.б.). Бүйректің әр түрлі шумақтық және тамырлық ауруларын емдеу әдістері нефрология нұсқаулықтарында толық берілген.

Жедел интерстициальді нефрит. Егер ЖИН дамуына себеп болған препарат анықталса – оны тоқтату емнің бірінші міндетті кезеңі. Бактериальды этиологиялық факторларды сәйкес антибиотиктермен жою қажет. Егер бүйрек қызметінің зақымдалуы айқын болмаса, басқа терапиялық шараларды жүргізу міндетті емес. Ал егерде қызметінің бұзылуы 1 аптаға дейін созылса немесе ол ауыр болса, қысқа уақытқа преднизолонның жоғары мөлшерін (60 мг/тәу 3-4 аптаға дейін) тағайындау бүйрек қызметін қалпына келтіру үрдісін жылдамдатады. Преднизолонды тағайындамас бұрын бүйрек биопсиясы арқылы диагнозды дәлелдеу өте маңызды.

Жедел тубулярлы некроз. ЖБЗ преренальды себептерін жоюға бағытталған емнің тиімсіздігінен ишемиялық немесе токсикалық ЖТН дамиды. Соңғы жылдары ЖТН патогенезін анықтау үшін бірқатар зерттеулер жүргізілгеніне қарамастан, осы уақытқа дейін бұл жағдайдың арнайы емі жоқ. ЖТН кезінде ертеректе сенім артқан кейбір препараттардан бас тарту қажет. Фуросемид және басқа да ілмектік зәр айдағыш дәрілер жиі олигуриялық ЖБЗ олигуриялық емес түріне ауыстыру үшін тағайындалады. Олигурялық емес түрге ауыстыру адекватты энтеральді қоректенуді жүргізуді, инфузионды емді тағайындауды жеңілдетеді. Бірақ тәжірибеде зәр айдағыш заттар ЖТН болжамын жақсартпайды және БАТ (ГД, ГДФ, ПВВГФ және т.б.) қажеттілікті төмендетпейді. Керсінше, зәр айдағыш заттардың жоғары мөлшерлері ЖТН кезінде теріс әсер етуі мүмкін. Көлеммен жүктеме түсуден басқа жағдайлардың барлығында диуретиктерді ЖБЗ емі мен алдын-алуында қолдану ұсынылмайды. Сонымен қатар ЖТН кезінде допаминнің бүйректік мөлшерін қолданудан бас тарту керек. Допамин — бұл селективті бүйректік вазодилятатор. Ол зәр түзілу мен натрийурезді күшейтеді. Бүйректік селективті мөлшері минутына 1-3 мг/кг құрайды. ЖТН кезінде допаминнің бүйректік мөлшерін тағайындаудың тиімділіген дәлелдейтін мәліметтер жоқ. Сонымен қатар, бірнеше зерттеулерде оның зиянды әсерлері анықталған. Допамин аритмия мен тостағаншалардың ишемиясын шақыруы мүмкін. Сондықтан қанайналымды тұрақты ұстап тұруда қажеті болмаса, ЖБЗ кезінде допаминді тағайындау қажет емес.

ЖТН кезінде потенциалды нефротоксикалық препараттарды қолданудан бас тарту керек, себебі олар бүйректің тұрақты зақымдалуына алып келеді.

KDIGO (2012) аминогликозидтерді қолдануды ұсынбайды, тек қана нефротоксикалық әсері азырақ препараттар қол жетімсіз болған жағдайларда ғана қолдануға болады. Бүйрек қызметі қалыпты науқастардың өзіне аминогликозидтердің тәуліктік мөлшерін бірнешеге бөлмей бір реттік енгізу керек, ал бірнеше мөлшерді енгізу қажет болса - қан сарысуында концентрациясын бақылап отыру керек. Сонымен қатар амфотерицинді тағайындауға да ерекше көңіл бөлінеді. Жүйелік микоздарды емдегенде амфотерицин В емес азольді саңырауқұлақтарға қарсы препараттарды қолдану ұсынылады. Ал амфотерицин В тағайындалған жағдайда стандартты формасын емес липидті комплекс түрінде қолдану керек. БЖЗ алдын-алу үшін контраст-индуцирленген ЖБЗ (КИ-БЖЗ) даму қаупі бар науқастардан басқаларға N-ацетилцистеинді (N-АЦ) тағайындамаған жөн. БЖЗ кезінде сонымен қатар СЕҚҚП (стероидты емес қабынуға қарсы препараттар), ААФи, кальцинейрин ингибиторларын тағайындамау керек. Антибиотиктердің мөлшері бүйрек қызметінің төмендеу дәрежесін ескеріп тағайындалады. ЖТН кезінде артық көлеммен күш түсіруді болдырмау керек. Өте ауыр жағдайдағы науқастарға қанша көлемде сұйықтық енгізу қажет екені белгісіз, бірақ енгізу қажет, әсіресе ЖТН ерте сатысында, енгізілетін ерітінділер құрамында калий болмауы керек. Негізінде кристаллоидтардың изотоникалық ерітінділері қолданылады. Қантамырлық шок дамыған науқастарда ерітінділермен қатар вазопрессорлар енгізу ұсынылады. Оксигенация және гемодинамика көрсеткіштерін ұстап тұру протоколдарға сай жүргізіледі. Критикалық жағдайдағы науқастарда қан сарысуындағы глюкозаның мақсаттық деңгейін 6,1-8,3 ммоль/л деңгейінде ұстау ұсынылады, осы деңгейден жоғарылаған жағдайда инсулинотерапия қолданылады.

Науқасты жеткілікті мөлшердегі калориямен қамтамасыз ету – БЖЗ еміндегі бірден-бір маңызды аспектілердің бірі. БЖЗ – ақуыздардың ыдырауы күшеюімен жүретін гиперкатаболикалық жағдай. БЖЗ әсіресе сепсиспен бірге жүрсе, операциядан кейінгі кезеңде немесе көпмүшелік жетіспеушілік синдромы фонында дамыса азоттық баланс күрт оң болады. Теріс азоттық баланс дамуына әсер ететін бүйректік факторларға уремия, ацидоз, ПТГ аномалиялары, ақуыздардың тағаммен жеткіліксіз түсуі және ақуыздарды жоғалту жатады. Өте ауыр жағдайдағы науқастарды қолдаушы энтеральді тамақтандыру нутритивті статусының жақсаруымен, инфекциялар, сепсис даму жиілігі азаюымен және өміршеңдіктің жоғарырақ болуымен бірге жүреді. Сонымен, энтеральді тамақтандыру жақсырақ, бірақ ол барлық кезде мүмкін бола бермейді. Парентеральді қоректендіру даулы сұрақ болып қалуда. Бірақ рандомизирленген зерттеулер көрсеткендей, ақуыз дене салмағының киллограмына есептегенде 1,5 г аз түскен жағдайда парентеральді қоректендіруді ерте тағайындаудың маңызы жоқ, бірақ 2-3 апталық аштықтан кейін оны тағайындаған жөн. KDIGO (2012) ұсыныстары бойынша БАТ болдырмау немесе басталу уақытын кешеулету мақсатында ақуызды шектемеу керек. БАТ қажет етпейтін және гиперкатаболизм белгілері жоқ науқастарға ұсынылатын ақуыз мөлшері 0,8-1,0 г/кг/тәу, БАТ қабылдайтын науқастарға 1,0-1,5 г/кг/тәу және БАТ ұзартылған әдістерін қабылдайтын науқастарға максимальді 1,7 г/кг/тәу ақуыз мөлшері үсынылады. Гиперкатаболизмі бар науқастарға диализді ем басталуын жақындатауына қарамастан ақуызды жоғарғы мөлшерде (3,0 кг/тәу дейін) қолдану ұсынылады. (Р.Шрайер, 2009).

БЖЗ кез-келген сатысында жалпы түсетін калория деңгейі 20-30 ккал/кг/тәу болуын қамтамассыз ету керек.

БЖЗ алдын-алуында, сонымен қатар емінде кейбір препараттардың тиімсіздігі дәлелденген (фенолдопам, жүрекшелік натрийуретикалық пептид, рекомбинантты адамның пептиді, рекомбинантты адамның инсулинтәрізді өсу факторы-1) (KDIGO (2012). Нәрестелерде теофиллинді қолдану: ауыр перинатальді асфиксия жағдайында және БЖЗ дамуының жоғарғы қаупі болғанда бір реттік енгізу ұсынылады.