6 Сурет. Жтн патофизиологиясы
(Bonventre and Weinberg, JASN 14: 2199–2210, 2003 бойынша бейімделген)
Гипоксияның қан тамырларына әсері:
Қан тамыр қабырғасы тонусының реттелу механизмі бұзылады - вазаконстрикцияның күшейуі (эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А, симпатикалық стимуляция↑) және вазодилятация төмендейді (NO, простациклин және т.б.↓)
Эндотелидің ісінуі, коагуляцияның стазбен бірге белсенуі және микротромбтардың түзілуі
Эндолидің лейкоциттерменпен, тромбоциттермен жанасуы, қан тамырларының бітелуі →микроциркуляторлық арнада және интерстицидегі қабынулық каскад
Өзекше зақымдануларың жасушалық механизмдері:
Оттегінің бос радикалдарының өндірілуі ↑
Жасушалық және митохондриялық мембраның липидтерінің зақымданулары.
АТФ санының ↓ және энергия тәуелді кальцийдің жасушадан шығуының тежелуі
F-белсенді цитоқаңқаның бүтіндігің бұзылуы → жасушаның базальді мембранадан бөлініп шығуы
Өзекшелерде тасымалдауды бұзатын мембрананың полярлығының жоғалуы
Өзекшелердің бітелуі және десквамациясы
Қайтымды іркілу
Жасушаның апоптозы мен некрозы
ЖТН- нің бастапқы сатысында ШФ-төмендеуі – шумақтық фильтрация реттелуінің физиологиялық маңызды механизмі болып табылатын өзекше-шумақ қайтымды байланыс механизмінің белсенуімен шақырылған. Жасушаның зақымдануынан проксимальдық өзекшеде Na-дың реабсорбциясы бұзылады және оның дистальды нефронға жеткізілуі жоғарылайды. Na-ң дистальды өзекшеде концентрациясының жоғарылауын “тығыз дақ” қабылдайды (macula densa – ЮГА-ның құрылымдық-функционалды компоненті), тығыз дақтан келген сигнал рениннің секрециясын белсендіру арқылы АII өндіруін жоғарылатады. Әкелетін артериола тарылады, шумақтардағы экстрамезангиальды жасушалар жиырылады, әкелетін артериоладағы қан ағымы азаяды, ШФ төмендейді, осылаыша ағзадан су мен натридің артық жоғалуы болмайды. ЖТН-әртүрлі қантамырлық және өзекшелік өзгерістердің нәтижесі (7 сурет).
Кері даму сатысында бүйректің қан ағысы қалыпты деңгейге дейін жоғарылайды, пролиферация болады, өзекшелік эпителийдің дифференцияциясы болады. Эпителидің полярлығы, қалыпты қызметі және шумақтық фильтрация қайта қалпына келеді.
7 Сурет. Ишемиялық және токсикалық бжз патофизиологиясы
(Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal бойынша бейімделген)
Постренальді жбз-нің патогенезі
Постренальді ЖБЗ-нің негізінде несеп жолдары мен бүйректің өзекшелік жүйесінде қысымның едәуір жоғарлауынан дамыған ШФ-ның төмендеуі (толық тоқтауға дейін) жатыр. Ішкі қысымның жоғарлауынан бүйрек өзекшелері ісінеді және бүйрек тпмырларын қысады, содан бүйрек тінінің ишемиясы дамиды. ЖБЗ екі жақты зәр шығару жолдарының бітелуі кезінде немесе бірғана жұмыс жасайтын бүйректің бітелуінде болады.
Жбз клиникасы және диагностикасы
ЖБЗ-ның бастапқы сатыларында клиникалық көрінісі оның дамуына себеп болған негізгі аурудың симптомдарымен анықталады. Сондықтан да диурез динамикасы мен қан сарысуындағы креатинин деңгейін (RIFLE критериі) жүйелі бақылау арқылы ғана ЖБЗ ерте анықтауға мүмкіндік бар. ЖБЗ алып келген ауруды мұқият жиналған анамнез және тексерумен анықтай аламыз.
Анамнез:
Гиповолемияға алып келетін жағдайды анықтау (қанкету, диарея, жүрек жетіспеушілігі, операция, жарақаттар, гемотрансфузия). Әсіресе балаларда жақынарада гастроэнтерит, қанды диарея болса ГУС туралы ойлауымыз қажет.
Жүйелі аурулар, қан тамыр аурулары (бүйрек артериясының стенозы болуы мүмкін), қызба көріністеріне, инфекциядан кейінгі гломерулонефрит болуына назар аударуымыз қажет
Артериялық гипертензия, қантты диабет немесе қатерлі ісіктердің (гиперкальциемия кездеседі) болуы
Ерлерде жиі дәрет сындыру сезімінің болуы, зәр ағынының әлсіреуі – қуық асты безінің ауруымен шақырылған постренальді обструкция белгілеріне жатады. Нефролитиаздағы бүйректің шаншуы диурездің азаюымен бірге жүреді.
Науқас қандай дәрілерді пайдаланғанын, осы дәрілерді көтере алмаған жағдайлар болуын анықтау, әсіресе назар аударатындары: ААФи, АРТ, ҚҚСЕП, аминогликозидтер, рентгенконтрасты заттар. Токсикалық, улағыш заттармен байланыста болуын анықтау
Бұлшықет жарақатының симптомдары (ауыру, бұлшықеттің ісінуі, креатининкиназаның жоғарылауы, бұрын миоглобинурияның болуы), метоболикалық ауру рабдомиолизді көрсетуі мүмкін
Бұрын бүйрек аурулары, артериялық гипертония болуы туралы және креатинин мен мочевинаның жоғарылағаны туралы мағлұмат болуы.
Ары қарай науқасты зерттеу, оның ішінде жалпы физикальды, зертханалық, визуальді және кей жағдайда гистологиялық зерттеу арқылы ЖБЗ-ның себебін анықтай аламыз.
ЖБЗ-ғы шұғыл жағдайда төрт өзекті сұраққа жауап зерттеудің негізгі жолдарын анықтауы мүмкін:
Бүйрек қызметінің бұзылысы бар ма? ЖБЗ немесе СБА?
Бүйректің артериалық немесе көктамырлық қанағысы бұзылған ба?
Бітелудің себебінен зәрдің ағуының бұзылысы бар ма?
Бүйрек ауруы бар ма? Болса диагноз қандай?
Диагнозға апаратын жол - бұл науқаспен алғаш кездескенде барлық деректерді нақты тіркеу. Дене салмағы, ағзаға түскен және ағзадан шыққан сұйықтықтың балансы, бұрынғы және қазіргі тексерулердің қорытындылары және басқа мәліметтер ЖБЗ-ның себебін анықтауда және соған сәйкес ем көрсетуде бірден-бір мүмкіндік болуы мүмкін. Әрқашан тест жолақтарын қолданған және зәрдің микроскопиялық шөгіндісі бар зәр анализдері қажет. ЖБЗ-ның диагностикасы үшін зәодің осмостық концентрациясы, ондағы натрий, креатинин мен ақуыз деңгейі маңызды.
Физикалық тексеру кезіндегі негізгі бағыттар:
Науқасты жүргізу тактикасын анықтау үшін ағзаның гидратация дәрежесін анықтау бірінші кезекте маңызды (шөлдеу, тері, шырыш қабаттарының құрғақтығы немесе ісінулер; салмағының төмендеуі немесе көбеюі; ОВҚ деңгейі; ентігу).
Тері түсі, бөртпелер. Термометрия.
Орталық жүйке жүйесінің жағдайын бағалау.
Өкпенің жағдайын бағалау (ісіну,сырылдар, қан кету және т.б.).
Жүрек –қан тамыр жүйесіне бағалау (гемодинамика, АҚҚ, пульс. Ірі қантамырлардың пульсациясы). Көздің түбі.
Гепатоспленомегалия, бауыр өлшемдері кішірейген.
Бүйректің поликистозында пальпацияда ұлғайған бүйрек анықталуы мүмкін, қуық ісігінде, уретра обструкциясында қуықтың ұлғайғанын байқаймыз.
Диурезді бағалау (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).
5-ші кестеде ЖБЗ бар науқаста негізгі патологияны анықтауға бағытталған негізгі зерттеулердің тізімі берілген. Зерттеу жүргізу реті және әдісті таңдау ЖБЗ-ның мүмкін болатын себебіне байланысты.
5 кесте
ЖБЗ зертханалық зерттеулер
Зерттеулері |
Тән көрсеткіштері |
ЖБЗ-нің себептері |
Зәр |
|
Гломерулярлы ауру Васкулиттер ТМА |
|
ЖТИН Пиелонефрит |
|
|
ЖТИН Атероэмболиялық ауру |
|
|
Постренальдық себеп Жедел ГН жарақат |
|
|
пигментуриямен көрінетін аурулар |
|
|
ЖТН Жедел ГН, васкулит |
|
Қан |
|
Қан кету,БСА гемолизі
|
|
ГУС |
|
|
Сепсис |
|
Биохимиялық қан талдауы |
|
ЖБЗ, БСА |
|
Нефротикалық синдром, бауыр циррозы |
|
|
Миеломды ауру және т.б. парапротеинемиялар |
|
|
Ісік лизисі синдромы |
|
|
ГУС |
|
|
Жарақат және метаболикалық аурулар |
|
Биохимиялық зәр талдауы |
|
Преренальды және ренальды ЖБЗ |
|
Көп миелома |
|
Спецификалық иммунологиялық зерттеу |
|
ЖҚЖ |
|
Кіші тамырлардың васкулиті |
|
|
Анти-ГБМ-нефрит ( Гудпасчер синдромы) |
|
|
Постстрептококкты ГН |
|
|
Криоглобулинемия (эссенциальды немесе ) көптеген ауруларда |
|
|
АФС-синдромы |
|
|
СКВ, инфекционды эндокардит, шунт-нефрит |
|
|
Стрептококтан кейінгі ГН |
|
|
Эссенциальды аралас криоглобулинемия |
|
|
МПГН II типті |
СН50
Молекулярлы-биологиялық зерттеулерге негізделген жаңа әдістер болашағы мол болып табылады.
Кейбір аурулардың диагностикасы үшін комплемент жүйесіндегі (атипті ГУС) аномалияны, ADAMTS 13 (ТТП) факторын анықтау сияқты әдістер қажет.
Ишемиялық ЖБЗ-ның ерте маркері жетілдірілуде, мысалы мұндай маркер жүректің ишемиясы кезіндегі тропонинді анықтау сияқты маркерге эквивалентті. Балалар тәжірибесінде де қолданылатын ақпаратты диагностикалық әдістердің бірі желатинассоцирленген нейтрофилдердің липокалинін (neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL) анықтау, ол ЖБЗ дамығаннан кейін 2-4 сағатта зәрде пайда болады, бұл қандағы креатинин деңгейін және/немесе бөлінетін зәрдің көлемін анықтаумен салыстырғанда зақымдалудың бастапқы сатыларын 24-46 сағатқа ерте анықтауға мүмкіндік береді. Тағыда ұсынатын әдіс – KIM-1 (kidney injury molecule) ол ишемиялық зақымдануды ерте анықтап қана қоймай, ЖБЗ кезінде емдік шаралардың тиімділігін бақылайды.
Зәрдің биохимиялық анализінде осмолярлықты, осмостық концентрация индексін (зәр осмолярлығының плазма осмолярлығына қатынасы), креатининнің концентрациялық индексін (зәрдегі креатининнің плазмадағы креатининге қатынасы), зәрдің салыстырмалы тығыздығы, натридің зәрдегі концентрациясын анықтау ЖБЗ-ның преренальды және ренальды түрлерін дифференциальды диагностика жасау үшін қолданады. Ең жиі қолданатын жақсырақ индекс натридің эксрецияланған фракциясы (FENa) болып табылады (6 кесте).
6 кесте