При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за паралича мышцы, опускающей угол рта.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий — к челюстно-подъязычной ли­нии, идущей по внутренней стороне нижней челюсти, на 1,5—2 см кверху от её нижнего края. Между этими листками и располагается поднижнечелюстная слюнная железа, gl. submandibularis, с её вы­водным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком [Wharton]. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая вглубь железы отростков. Между железой и её фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосред­ственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, от­деляясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно сза­ди, где оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчат­ка, окружающая железу, вдоль её протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасциального ложа железы, а обнаружить её легче всего у края нижней челюсти, где она выходит из-под 2-й фасции на лицо, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой ар­терии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis, идущая кпе­реди в промежуток между m. mylohyoideus и venter anterior m. digastrici.

Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в неё вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.

Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в со­став дна ротовой полости и в то же время составляющие дно подниж­нечелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели между указанными мышцами, через которую из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол n. hypoglossus (XII пара черепно-мозговых нервов).

В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, между m. hyoglossus и m. mylohyoideus, находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе.

Таким образом, в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus про­ходят, начиная снизу, n. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibu­laris, n. lingualis (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Глубокий слой поднижнечелюстного треугольника. Поднижнечелюстная железа удалена. Бо́льшая часть m. mylohyoideus удалена.

1 - a. carotis externa; 2 – m. constrictor pharyngis superior; 3 - m. stylohyoideus; 4 – n. glossopharyngeus; 5 – a. palatina ascendens; 6 - a. facialis; 7 – m. masseter; 8 – a., v. facialis; 9 – ganglion submandibulare; 10 - n. lingualis; 11 – ductus submandibularis; 12 - v. lingualis; 13 - n. hypoglossus; 14 - a. sublingualis; 15 – m. geniohyoideus; 16 - m. mylohyoideus; 17 - m. hyoglossus; 18 - a. lingualis; 19 – os hyoideum; 20 - n. vagus

При доступе к a. lingualis в качестве внутреннего ориен­тира используют треугольник Пирогова. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди. Дно пироговского треуголь­ника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности кото­рой идёт язычная артерия, а по нижней — вена (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Поднижнечелюстной треугольник. Поднижнечелюстная железа удалена. В треугольнике Пирогова (выделен чёрно-белым пунктиром) m. hyoglossus разволокнена, чтобы показать идущую глубже a. lingualis.

1 - m. digastricus (venter posterior); 2 - v. retromandibularis; 3 - m. stylohyoideus; 4 - a. carotis externa; 5 – m. constrictor pharyngis superior; 6 – a. facialis; 7 – m. masseter; 8 - m. hyoglossus; 9 - v. facialis; 10 – ductus submandibularis; 11 - a. facialis; 12 - v. lingualis; 13 - n. hypoglossus; 14 – a. lingualis в треугольнике Пирогова; 15 - n. mylohyoideus; 16 – a., v. submentales; 17 - m. digastricus (venter anterior); 18 - m. mylohyoideus; 19 – os hyoideum; 20 – v. laryngea superior; 21 - a. carotis externa; 22 - n. laryngeus superior; 23 - a. carotis interna; 24 – соединение между n. occipitalis minor и n. accessorius; 25 - v. jugularis interna; 26 - n. occipitalis minor; 27 – a. sternocleidomastoidea; 28 - m. sternocleidomastoideus; 29 - n. accessorius.

Для доступа к язычной артерии с целью её перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphoidei submandibulares, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не толь­ко лимфатические узлы, но и слюнную железу.

В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, дёсен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка.

Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за относительной изолированно­сти клетчаточного пространства этого треугольника.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Внешние ориентиры. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Границы. Верхняя — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя — передний край m. sternocleidomastoideus.

Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней располо­жены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma, для которой фасция образует футляр. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи прохо­дят r. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, кото­рая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

При операциях на шее необходимо щадить шейную ветвь лицевого нерва, так как при её повреждении возникает паралич платизмы, что выражается в свисании кожи вялыми складками. Важно также пом­нить, что если при наложении швов на раны шеи неаккуратно сшивают кожу, захватывая в шов платизму, сокращающиеся мышечные волокна будут препятствовать хорошему заживлению, и на шее образуется широкий уродливый шрам.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от передне­го края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идёт к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными прито­ками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibularis, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мыш­цы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thy­rohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви квер­ху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонно­го треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мыш­цы) (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Сонный треугольник шеи. Белыми линиями обозначены границы. Фасциальные листки не показаны.

1 - gl. parotidea; 2 – a., v. facialis; 3 - gl. submandibularis; 4 - n. hypoglossus; 5 - a. lingualis; 6 - a. carotis externa; 7 - a. carotis interna; 8 – m. thyrohyoideus; 9 – a. thyroidea superior; 10 - m. omohyoideus; 11 – radix superior ansae cervicalis; 12 - radix inferior ansae cervicalis; 13 – m. sternohyoideus; 14 - m. sternothyroideus; 15 - v. jugularis interna; 16 - a. carotis communis; 17 – m. scalenus anterior; 18 – n. vagus; 19 – n. cervicalis III; 20 - n. cervicalis II; 21 - m. digastricus (venter posterior); 22 - m. stylohyoideus; 23 - m. sternocleidomastoideus

Сонный сосудисто-нервный пучок, который также называют меди­альным, располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше — от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внут­ри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Пульсация внутренней яремной вены, вызванная сокращением правого желудочка сердца, может быть пальпирована выше медиального конца ключицы. Пульсация может быть видна, если голова человека располага­ется на 10—25° ниже, чем ноги. Так как ни в плечеголовной вене, ни в вер­хней полой вене нет клапанов, волна сокращения проходит по этим сосу­дам до нижней луковицы внутренней яремной вены. Пульс внутренней яремной вены становится значительно заметнее при пороках мит­рального клапана, при котором уменьшается давление в лёгочной системе и в правых отделах сердца.

Вокруг стенок внутренней яремной вены на всём её протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наибо­лее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica.

Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежа­щий позади внутренней яремной вены.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внут­ренней яремной вены.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и не­сколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus (X пара черепно-мозговых нервов). В верхнем отделе сонного треугольника блуждаю­щий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внут­ренней яремной веной.

A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней челюсти де­лится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней. (Название «наружная» и «внутренняя» сонные артерии дано не по топографическому признаку, а по области кровоснабжения: наруж­ная сонная артерия кровоснабжает поверхностные слои свода черепа и лица, внутренняя входит в полость черепа и кровоснабжает мозг.)

В области бифуркации общей сонной артерии образуется расши­рение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от которых идёт синокаротидный нерв, вступаю­щий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями блуж­дающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв образует синокаротидную рефлексогенную зону.

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии распо­ложен сонный гломус, glomus caroticum. Это небольшое желтовато-крас­ное образование распознается по многочисленным подходящим к нему нервным ветвям, которыми этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждающим нервом, языкоглоточным и верхним гортан­ным нервами. В сонном гломусе сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови углекислоты и кислорода. Бла­годаря сосудистым баро- и хеморецепторам осуществляются сложная регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное выравнивание.

При повышенной возбудимости синокаротидной рефлексогенной зоны, которая чаще бывает у мужчин пожилого и старческого возраста (атеросклероз), возникают приступы кратковременной потери сознания при поворотах головы, ношении узких воротничков, туго затянутых галсту­ков. Перевозбужденные рецепторы вызывают снижение общего артери­ального давления, что ведёт к гипоперфузии мозга и потере сознания.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдаёт. Это один из главных отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного тре­угольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Топография наружной сонной артерии:

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — n. facialis; 3 — venter posterior m. digastrici; 4 — n. accessorius; 5 — a. occipitalis; 6 — n. vagus; 7 — a. pharyngea ascendens; 8 — a. carotis interna; 9 — glomus caroticum et ramus sinus carotici n. glossopharyngei; 10 — radix su­perior ansae cervicalis; 11 — v. jugularis interna; 12 — radix inferior ansae cervicalis; 13 — a. carotis externa; 14 — a. carotis communis; 15 — a. thyroidea superior; 16 — a. laryngea superior; 17 — a. lingualis; 18 — os hyoideum; 19 — m. mylohyoideus; 20 — a. facialis; 21 — n. hypoglossus; 22 — a. auricularis posterior; 23 — m. stylohyoideus; 24 — a. maxillaris; 25 — a. temporalis superficialis

Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она может отходить от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Отойдя от сонной артерии на её переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щи­товидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гор­тани и отдаёт верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви вер­хнего гортанного нерва.

Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи би­фуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой стен­ке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твёрдую мозговую оболочку (a. meningea posterior).

Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кос­ти. Довольно часто она отходит общим стволом с лицевой артерией, который называется в этом случае truncus linguofacialis. Язычная и ли­цевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идёт к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва.

Лицевая артерия, a. facialis, отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идёт под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а ещё до него, т.е. в сонном треуголь­нике, отдаёт восходящую нёбную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к нёбной миндалине.

Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с ли­цевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии. Она идёт вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направлении со­сцевидного отростка. Около отростка она отдаёт ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у мес­та её прикрепления и разветвляется в слоях затылочной области.

Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наруж­ной сонной у верхней границы области и идёт в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком.

Конечными ветвями наружной сонной артерии являются, как сказано выше, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но они отходят от наружной сонной уже не в сонном треугольнике шеи, а в околоушно-жевательной области лица, в толще околоушной железы.