При травме или сдавлении n. Laryngeus recurrens или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верх­ними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижни­ми щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6—8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чём следует помнить при проведении нижней трахеотомии.

A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы.

A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идёт кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пере­секают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным спле­тением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсула­ми (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Щитовидная железа:

1 — a. carotis externa; 2 — a. carotis interna; 3 — a., v. thyroidea superior; 4 — a. laryn­gea superior; 5 — radix inferior ansae cervicalis; 6 — radix superior ansae cervicalis; 7 — cartilago thyroidea; 8 — m. cricothyroideus; 9 — v. thyroidea media; 10 — a. thyroidea inferior; 11 — a. transversa colli; 12 — a. suprascapularis; 13 — a., v. subclavia; 14 — v. jugularis interna; 15 — v. brachiocephalica dextra; 16 — v. cava superior; 17 — arcus aortae; 18 — n. laryngeus recurrens sinister; 19 — m. scalenus anterior; 20 — n. vagus; 21 — n. phrenicus; 22 — a. carotis communis; 23 — nodi lymphoidei pretracheales; 24 — lobus sinister gl. thyroidea; 25 — isthmus gl. thyroidea; 26 — lobus pyramidalis; 27 — r. externus n. laryngei superior; 28 — r. internus n. laryngei superior; 29 — n. laryn­geus superior; 30 — os hyoideum

От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим арте­рии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внут­реннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из не­парного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпа­тического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лим­фатические узлы шеи.

Околощитовидные (паращитовидные) железы, glandulae parathyroideae

Околощитовидные железы — две верхние и две нижние — рас­полагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щито­видной железы в рыхлой клетчатке между её фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, ниж­ние — на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Их положение варьирует, но всегда верхние околощитовидные желе­зы находятся выше, а нижние — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Щитовидная железа и околощитовидные железы сзади:

1 — a. carotis interna; 2 — a. carotis externa; 3 — vv. pharyngeae; 4 — a. thyroidea superior; 5 — v. thyroidea superior; 6 — gl. parathyroidei; 7 — v. jugularis interna; 8 — a. thyroi­dea inferior; 9 — truncus thyrocervicalis; 10 — a. subclavia; 11 — n. laryngeus recurrens sinister; 12 — n. vagus sinister; 13 — n. vagus dexter; 14 — n. laryngeus recurrens dexter; 15 — gl. parathyroidea; 16 — pharynx

Пищевод, oesophagus

Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода нахо­дится на расстоянии 12—15 см от зубов, что учитывают при проведе­нии эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги аорты, и третье — в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диа­фрагму). Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидно­го хряща до вырезки грудины, или до уровня III грудного позвон­ка) — 4,5—5 см.

На всём протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в бо­ковых направлениях довольно значительна.

Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его начала, в поперечном направлении идёт левая нижняя щитовидная артерия. Правый воз­вратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой по­верхности пищевода.

С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пи­щевода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких мил­лиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.

Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей поз­воночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фас­ции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией.

Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции. Ввер­ху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологло­точными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви ниж­них щитовидных артерий; иннервация осуществляется ветвями воз­вратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA

Эта область соответствует положению одноимённой мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и ру­коятки грудины.

Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треуголь­ник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт её грудинной порцией.

Проекции. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наруж­ная яремная вена, т.е. по направлению к углу нижней челюсти.

Между грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируются пироговский венозный угол, а так­же блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом) свидетельствует о патологии органов верхнего этажа брюшной полости. Болезненность справа воз­никает при заболеваниях печени, жёлчного пузыря (симптом Мюсси́), сле­ва — селезёнки (симптом Зёгессера). Это объясняется тем, что диаф­рагмальный нерв участвует в образовании нервных сплетений вокруг этих органов.

Слои

Кожа тонкая, её легко собрать в складку вместе с подкожной клет­чаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная.

Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы об­ласти она уплотняется и становится ячеистой из-за соединитель­нотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосце­видного отростка.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путём сли­яния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. sternocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Наружные яремные вены могут служить «внутренним барометром». При нормальном венозном давлении они обычно видны выше ключицы на небольшом протяжении. Однако, когда венозное давление повышается, как, например, при сердечной недостаточности, наружные яремные вены становятся видны на всём их протяжении на боковой стороне шеи. Следовательно, обычный осмотр при обследовании больного позволяет обнаружить признаки сердечной недостаточности, окклюзии верхней полой вены (при сдавлении её опухолью).

Следует также помнить, что адвентиция вены сращена с краями отверстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при пов­реждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет. Из-за отрица­тельного внутригрудного давления воздух через отверстие в вене будет засасываться в неё, достигая правых отделов сердца в виде отдельных пузырей или пены. Кровоток в сердце значительно затрудняется, что проявляется возникновением резкой одышки, а при значительном по объему поступлении воздуха может наступить смерть от остановки сердца. Простым приёмом предупреждения таких осложнений является прижатие повреждённой вены пальцем до оказания хирургической помо­щи в окончательной остановке кровотечения.

Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, идёт вместе с наруж­ной яремной веной кзади от неё. Он иннервирует кожу занижнече­люстной ямки и угла нижней челюсти.

Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, пересекает середину на­ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у её переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изо­лированный футляр для m. sternocleidomastoideus. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва, n. accessorius. Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вдоль её заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

Сосудисто-нервный пучок. Позади мышцы и её фасциального фут­ляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шеи. Внутри пучка a. carotis communis лежит ме­диально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит па­раллельно общей сонной артерии под 5-й фасцией, но глубже и ме­диальнее.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между перед­ней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Нервы грудино-ключично-сосцевидной области:

1 — m. digastricus (venter posterior); 2 — m. stylohyoideus; 3 —m. mylohyoideus; 4 — os hyoideum; 5 — m. omohyoideus (venter superior); 6 — m. sternohyoideus; 7 — m. sternothyroideus; 8 — ansa cervicalis; 9 — v. jugularis interna; 10 — n. vagus; 11 — v. subclavia; 12 — a. vertebralis; 13 — a. subclavia; 14 — truncus thyrocervicalis; 15 — plexus brachialis; 16 — m. omohyoideus (venter inferior); 17 — m. scalenus anterior; 18 — n. phrenicus; 19 — m. levator scapulae; 20 — n. accessorius; 21 — n. hypoglossus; 22 — n. occipitalis minor; 23 — n. auricularis magnus; 24 — m. sternocleidomastoideus

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдаёт две двигательные. Одна из них — диафрагмальный нерв (С_IV), n. phrenicus, который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от её наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в груд­ную полость. Вторая двигательная ветвь — radix inferior ansae cervicalis (С_III—C_IV), огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.

В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной головками m. sternocleidomastoideus, прикрытая спереди m. sternothyroideus.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с её фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь её луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis infe­rior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. V. subclavia отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.

Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пирогов­ским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная ярем­ная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в попереч­ном направлении идёт и надлопаточная артерия, a. suprascapularis.

Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы ви­ден n. phrenicus, но он лежит под 5-й фасцией.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, распо­лагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном про­странстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже — a. subclavia. У латерального края передней лестничной мыш­цы они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

В пределах межлестничного промежутка может быть сдавлено плечевое сплетение (туннельная невропатия) с появлением болей в шее, надплечье, плече. Боли усиливаются при поворотах и наклонах головы при сокращении передней и средней лестничных мышц (скаленус-синдром). Сдавление подключичной артерии ведёт к ослаблению пульса на лучевой артерии. Чаще всего это связано с нейродистрофическими изменениями в лестничных мышцах при шейном остеохондрозе или аномально располо­женным I ребром.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи, распола­гающийся позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в кососагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, верши­ной — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиаль­но оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спере­ди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое про­странства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходя­щими здесь от неё ветвями, дуга грудного (лимфатического) прото­ка, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звёздчатый) узлы симпатического ствола.

Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного простран­ства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus, предтрахеальная плас­тинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своём влагалище из па­риетального листка внутришейной фасции (4-я), предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежит подключичная артерия, её ветви и нервы.

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах этой области шеи является передняя лестничная мышца. Имённо по отношению к ней описывается топография прак­тически всех анатомических образований области.