Топография сосудов и нервов лестнично-позвоночного пространства.

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.

Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:

1) грудной — от места отхождения до медиального края m. scale­nus anterior;

2) межлестничный, соответствующий межлестничному прост­ранству, spatium interscalenum;

3) надключичный отдел — от латерального края передней лест­ничной мышцы до ключицы;

4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной ар­терией, и его изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами.

На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается пи­роговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.

По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахе­ей и пищеводом (рис. 5.20). Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает n. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ство­ла, ansa subclavia [Vieussens], охватывающая составляющими её ветвя­ми подключичную артерию.

Рис. 5.20. Подключичная артерия в лестнично-позвоночном пространстве:

1 — v. jugularis interna; 2 — a. carotis communis; 3 — n. vagus; 4 — n. phrenicus; 5 — m. scalenus anterior; 6 — a. thyroidea inferior; 7 — a. cervicalis superficialis; 8 - a. transversa colli; 9 — plexus brachialis; 10 — a. subclavia; 11 — v. subclavia; 12 — a. suprascapularis; 13 — truncus thyrocervicalis; 14 — n. laryngeus recurrens; 15 — a. vertebralis

Кнутри от подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии ле­жит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подклю­чичной артерии находятся внутренняя яремная вена и начало ле­вой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на пра­вой стороне, а вдоль её передней стенки (n. vagus — кнутри, n. phreni­cus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Медиальнее подклю­чичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ни­ми — n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подклю­чичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Ветви подключичной артерии

Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней полуок­ружности подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в от­верстие поперечного отростка VI шейного позвонка и идёт вверх в костном канале, образованном foramina transversaria поперечных от­ростков шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позво­ночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева круга.

Позвоночная артерия может сдавливаться остеофитами, образую­щимися при шейном остеохондрозе. При резких поворотах шеи артерия может быть пережата совсем, что приводит к шуму в ушах, потере равновесия и даже потере сознания, так как позвоночные артерии, сли­ваясь в базилярную, кровоснабжают мозжечок, внутреннее ухо и ство­ловые структуры.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, отходит от подклю­чичной артерии у медиального края передней лестничной мыш­цы и обычно отдаёт 4 ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, надлопаточную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa colli:

1) a. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уров­не поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. В точке на уровне VI шейного позвонка проецируются сра­зу три крупных лежащие друг за другом артерии: общая сонная, ниж­няя щитовидная и позвоночная. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи (rr. pharyngei, oesophagei, tracheales). В стенках органов и в толще щи­товидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхней щитовид­ных артерий;

2) a. cervicalis ascendens идёт кверху по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него;

3) a. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноимённой веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки;

4) a. transversa colli, как и a. cervicalis superficialis, в половине случа­ев отходит от truncus thyrocervicalis, а в другой — непосредственно от подключичной артерии. Обе артерии направляются в латеральную сторону, но поперечная артерия шеи располагается между стволами плечевого сплетения, тогда как поверхностная идёт кпереди от них. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.

Рёберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, чаще всего отходит от подключичной артерии в spatium interscalenum. Пройдя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межрёберную, a. intercostalis suprema, достигающую перво­го и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, в лестнично-позвоночном пространстве проходит поза­ди общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Грудной проток:

1 — glandula thyroidea (lobus sinister); 2 — a. laryngea inferior, n. laryngeus recurrens, oesophagus; 3 — gl. parathyroidea inferior sinistra; 4 — trachea; 5 — v. thyroidea ima; 6 — rami oesophagei n. laryngeus recurrens; 7 — truncus brachiocephalicus; 8 — v. brachiocephalica; 9 — arcus aortae, n. laryngeus recurrens sinister; 10 — aorta ascendens; 11 — pulmo sinister; 12 — a. subclavia sinistra; 13 — v. subclavia, costa I; 14 — ductus thoracicus, a. transversa colli; 15 — gangl. cervicothoracicum (stellatum); 16 — rr., nn. cardiaci cervicales; 17 — plexus brachialis; 18 — a. thyroidea inferior; 19 — a. carotis communis, n. vagus, v. jugularis interna

У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел du­ctus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и ле­вый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идёт кпереди от подключичной артерии у мес­та отхождения от неё щитошейного артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед этим делит­ся на 2—3 ствола.

На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лим­фатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.

Шейно-грудной (звёздчатый) узел симпатического ствола, gangli­on cervicothoracicum (stellatum), располагается позади внутренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отходящей от неё позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого груд­ного, ganglion thoracicum I, узлов. Переходя на стенку позвоночной ар­терии, ветви звёздчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и n. vertebralis, а вокруг подключичной артерии — подключичное сплетение, plexus subclavius.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ,

REGIO CERVICALIS LATERALIS

Внешние ориентиры, формирующие границы области. Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы является передней гра­ницей области, передний край трапециевидной мышцы — задней. Ключица ограничивает область снизу.

Нижним брюшком m. omohyoideus латеральная область делит­ся на два треугольника: бόльший (trigonum omotrapezoideum) и мень­ший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответст­вует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major.

Лопаточно-трапециевидный треугольник,

trigonum omotrapezoideum

Границы. Передняя — грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя — проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между средней и нижней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы до акромиона, задняя — передний край трапецие­видной мышцы.

Проекции. Наружная яремная вена проецируется, а часто хорошо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середи­не ключицы. Она косо пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в её верхней половине и затем идёт в лопаточно-трапецие­видном треугольнике. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Добавочный нерв, n. accessorius (XI пара черепно-мозговых нервов), проецируется по линии, идущей от границы меж­ду верхней и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного спле­тения — надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья.

Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Platysma при­крывает только передненижний отдел треугольника.

Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составля­ет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет.

В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти со­суды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собира­ющие лимфу из тканей латеральной области шеи.

5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шей­ное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также ле­жащие под 5-й фасцией.

Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare

Границы. Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей, клю­чичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху.

Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от гра­ницы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.

Слои

Кожа тонкая и подвижная.

Поверхностная фасция и platysma закрывают весь треугольник, так же как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).

Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ране­нии она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) распола­гается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице.

Позади 3-й фасции в trigonum omoclaviculare находится обиль­ный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфати­ческие узлы.

4-й фасции в этом треугольнике нет.

Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключич­ная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нём между I ребром и ключицей стенки подключич­ной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи.

Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступ­на здесь для пункций и чрескожной катетеризации. Иногда при резких движениях руки при тяжелой физической нагрузке подключичная вена может сдавливаться между ключицей и подключичной мышцей и I реб­ром (см. рис. 5.20) с последующим развитием острого тромбоза как под­ключичной, так и подмышечной вены (синдром Педжета—Шреттера). Клиническими проявлениями синдрома являются отёк и цианоз конечности. На плече и передней поверхности груди определяется выражен­ный рисунок вен.

Под 5-й фасцией проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого спле­тения располагаются сверху и кзади от сосуда и выходят сюда из межлестничного пространства.

5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и ар­терии. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка [Lisfranc] и спускается вниз по передней по­верхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром (рис. 5.22).

Рис. 5.22 Латеральный треугольник шеи.

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — n. auricularis magnus; 3 — nn. transversi colli; 4 — plexus brachialis; 5 — n. phrenicus; 6, 14 — m. omohyoideus; 7 — truncus thyrocervicalis; 8 — a. et v. cervicales superficiales; 9 — m. scalenus anterior; 10 — truncus lymphaticus subclavius dexter; 11 — v. subclavia и правый венозный угол; 12 — a. et v. suprascapulares; 13 — a. subclavia; 15 — a. et v. transversa colli; 16 — n. thoracicus longus; 17 — m. trapezius и мышечная ветвь из plexus cervicalis; 18 — m. scalenus medius; 19 — m. scalenus posterior; 20 — n. accessorius; 21 — m. levator scapulae и m. splenius; 22 — n. occipitalis minor.

В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключи­цы находятся 3 артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причём поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

В латеральной области шеи имеются 3 группы лимфатических уз­лов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости.

Задняя область шеи, regio cervicis (colli) posterior

Внешними ориентирами области являются трапециевидные мышцы, наружный затылочный выступ, protuberantia occipitalis externa, VII шейный позвонок, vertebra prominens.

Границы задней области шеи. Верхняя – горизонтальная линия, проведённая через наружный затылочный выступ, нижняя - горизонтальная линия, проведённая через остистый отросток VII шейного позвонка, латеральные – передние края трапециевидных мышц. Задняя срединная линия (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.

От передних областей шеи задняя область отделяется поперечными отростками шейных позвонков и фасциальными перегородками, идущими от 2-й фасции шеи к этим отросткам.

Слои

Кожа более плотна, чем спереди. В верхней части области на границе с затылочной имеется волосяной покров. В коже области много потовых и сальных желез.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Поверхностная фасция тонкая.

Собственная фасция спины покрывает лежащую поверхностно трапециевидную мышцу, m. trapezius. Трапециевидная мышца имеет влагалище, образованное этой фасцией, которая в латеральном треугольнике шеи называется вто­рой (по Шевкуненко), а в области лопатки срастается с подостной фасцией.

Глубже трапециевидной мышцы располагается второй слой мышц: mm. splenius capitis et cervicis, m. semispinalis capitis, которая на голове прикрепляется к затылочной кости между верхней и нижней выйной линией, а также m. levator scapulae (рис. 5.23).

Рис. 5.23. Задняя область шеи. Мышцы поверхностного слоя.

1 – linea nuchae superior; 2 – processus spinosus C_II; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – region cervicalis lateralis; 5 – m. trapezius; 6 – m. levator scapulae; 7 – m. splenius cervicis; 8 – processus spinosus C_VII (vertebra prominens); 9 – m. splenius capitis; 10 – m. semispinalis capitis

Глубже располагаются большая и малая задние прямые мышцы головы, mm. rectus capitis posterior major et minor, верхняя и нижняя косые мышцы головы, mm. obliquus capitis superior et inferior, полуостистые мышцы головы и шеи, mm. semispinalis capitis et cervicis (рис. 5.24).

Рис. 5.24. Глубокие мышцы и сосудисто-нервные образования задней области шеи.

1 – n. occipitalis tertius; 2 – m. semispinalis capitis; 3 – m. splenius capitis; 4 – a. auricularis posterior; 5 – n. auricularis magnus; 6 – n. occipitalis minor; 7 – m. sternocleidomastoideus; 8 – m. trapezius; 9 - rami cutanei posteriores (от rami dorsales C_4-6); 10 - m. splenius capitis; 11 - m. semispinalis capitis; 12 - m. semispinalis cervicis; 13 – m. splenius cervicis; 14 – m. longissimus capitis; 15 – ramus dorsalis C₁; 16 - m. splenius capitis; 17 - ramus dorsalis C₂; 18 – m. obliquus capitis inferior; 19 – a. occipitalis; 20 – arcus posterior atlantis (C₁); 21 – n. suboccipitalis; 22 - m. obliquus capitis superior; 23 – a. vertebralis; 24 - m. semispinalis capitis; 25 – m. rectus capitis posterior major; 26 - m. rectus capitis posterior minor; 27 – n. occipitalis major; 28 – a. occipitalis

Из сосудисто-нервных образований главными являются позвоночная артерия и задняя ветвь II шейного нерва, которая выходит из-под нижнего края нижней косой мышцы головы и заканчивается чувствительным нервом — n. oc­cipitalis major. Большой затылочный нерв проходит сквозь мышцы области (m. semispinalis, m. trapezius) и снабжает кожу затылочной части свода черепа.

Позвоночная артерия, a. vertebralis, отойдя от верхней полуокружности a. subclavia, входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка (рис. 5.25), проходит через отверстия в остальных позвонках и выходит из отверстия поперечного отростка атланта.

Рис. 5.25. Схема ветвей подключичной артерии. Позвоночная артерия. Вид сбоку.

1 – a. vertebralis; 2 – a. cervicalis profunda; 3 – truncus costocervicalis; 4 – a. thoracica interna; 5 – a. subclavia; 6 – a. suprascapularis; 7 – truncus thyrocervicalis; 8 – a. carotis communis; 9 – a. transversa cervicis; 10 – a. thyroidea inferior; 11 – a. cervicalis ascendens; 12 – a. carotis interna; 13 - a. carotis externa

Атлантовую часть позвоночной артерии, можно найти в треугольнике, ограниченном сверху и латерально верхней косой мышцей головы, снизу и латерально — нижней косой мышцей го­ловы, медиально — задней большой прямой мышцей головы. Дном треугольника являются задняя дуга атланта и задняя атлантозатылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis posterior (см. рис. 5.24). В пределах треугольника проходит также n. suboccipitalis (задняя ветвь I шейного нерва).

По выходе из отверстия поперечного отростка атланта позвоночная артерия располагается в одноимённой борозде на зад­ней дуге атланта, затем прободает заднюю атлантозатылочную мембрану и твёрдую мозговую оболочку и через боль­шое затылочное отверстие проникает в полость черепа (рис. 5.26).

Рис. 5.26. Позвоночная артерия у задней атлантозатылочной мембраны. Вид сзади.

1 – a. vertebralis; 2 – n. suboccipitalis; 3 – lig. flavum; 4 – axis (C_II); 5 – capsula articularis atlantoaxialis lateralis; 6 – atlas (C_I); 7 - capsula articularis atlantooccipitalis; 8 – os occipitale; 9 – membrana atlantooccipitalis posterior

Перед атлантозатылочной мембраной она даёт анастомотические ветви к другим арте­риям области (а. occipitalis) и а. cervicalis profunda, идущей от truncus costocervicalis по задним поверхностям поперечных отростков шейных позвонков и кровоснабжающей мышцы области.

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.В. Вишневский и широко применял во время Великой Отечественной войны А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импуль­сов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомиче­ские отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновремен­ного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделя­ет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше её перекреста с наружной яремной веной. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща (рис. 5.27).

Рис. 5.27. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому:

1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — предпозвоночный листок шейной фасции; 3 — общая сонная артерия, внутренняя яремная вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции; 5 — шейный отдел симпатического ствола; 6 — блуждающий нерв; 7 — фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 — позадивнутренностное клетчаточное пространство шеи — место введения раствора новокаина

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвон­ков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара—Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т.е. послой­ного рассечения кожи и глубжележащих слоёв. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послео­перационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наибо­лее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

Пункция внутренней яремной вены

Внутреннюю яремную вену пунктируют с диагностической или терапевтической целью. Правая внутренняя яремная вена предпоч­тительнее для этих целей, потому что она обычно больше и прямее. Пальпируя пульсацию общей сонной артерии, иглу вводят латераль­но от неё под углом 30° в вершине треугольника между грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Введённая игла направляется дистально в общем направлении на сосок одноимённой стороны.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специ­альной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыха­тельные пути в обход препятствия при асфиксии различной приро­ды. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отделов трахеи и гортани.

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом являет­ся перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.

Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причи­нам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного в течение всей операции на спине с подло­женным под лопатки валиком.

В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовид­ной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассека­ют подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с под­кожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают про­дольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда. Края рассечён­ной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделя­ют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной ли­нии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли (рис. 5.28).

Рис. 5.28. Верхняя трахеотомия. Этапы операции:

1 — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи; 2 — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудиноподъязычных мышц; от перст­невидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы; 3 — перешеек щи­товидной железы оттянут книзу; тра­хея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта; 4 — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости); 5 — окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости)

Вскрытие трахеи (рассечение 1—2 её колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхуш­ки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил её заднюю стенку. Края рассеченного хряща иссекают, чтобы на передней по­верхности образовалось овальное отверстие.

В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотоми­ческую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приема, как бы «ввинчивая» её в просвет трахеи.

Сна­чала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскос­ти), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней повер­хностью обращён к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к тра­хеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шёлковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе вы­полняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоёв более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасция­ми. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном спле­тении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Крикотиротомия — рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции — коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений выше.

В качестве внешних ориентиров используют нижний край щито­видного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.

В случае острой асфиксии операция производится без анестезии.

Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани (рис. 5.29).

Рис. 5.29. Крикотиротомия. Объяснение в тексте

При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают её на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус ша­риковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.