Нервы области сонного треугольника

N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной арте­рией и внутренней яремной веной, но глубже них. Выше подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией, располагает­ся его нижний узел, ganglion inferius. От переднего края узла отходит верхний гортанный нерв, а также rr. cardiaci cervicales superiores, среди которых одна направляется к синокаротидной зоне (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Блуждающий нерв и шейный отдел симпатического ствола.

1 - n. ac­cessorius; 2 - m. sternocleidomastoideus; 3 - n. occipitalis mi­nor; 4 - m. longus capitis; 5 - truncus sympathicus; 6 - m. scalenus posterior; 7 - m. scalenus medius; 8 - v. vertebralis; 9 - a. vertebralis; 10 - ganglion cervicothoracicum (stellatum); 11 - truncus costocervicalis; 12 - plexus brachialis; 13 - a. transversa colli; 14 - a. subclavia; 15 - m. trapezius; 16 - a. suprascapularis; 17 - cupula pleurae; 18 - a. thoracica interna; 19 - n. phrenicus; 20 - truncus thyrocervicalis; 21 - ansa subclavia; 22 - a. thyroidea inferior; 23 - v. brachiocephalica dextra; 24 - a. carotis communis; 25 - n. cardiacus cervicalis medius; 26 - gll. parathyroideae superior et inferior; 27 - n. laryngeus recurrens; 28 - gl. thyroidea; 29 - n. cardiacus cervicalis superior; 30 - larynx (cartilago thyroidea); 31 - os hyoideum; 32 - n. glossopharyngeus; 33 - n. laryngeus superior; 34 - n. hypoglossus; 35 - n. vagus; 36 - ganglion cervicale superius

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, отходит от нижне­го узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии. Здесь он делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви.

Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортан­ными сосудами идёт почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Затем она проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя её слизистую оболочку выше голосовой щели.

Иногда при проведении пероральной эндоскопии, чреспищеводной эхокардиографии, ларингоскопии у беспокойных пациентов проводят блокаду верхнего гортанного нерва. Иглу проводят на середине расстояния между щитовидным хрящом и подъязычной костью на 2—5 см кнутри от её боль­шого рожка. После прокалывания щитоподъязычной мембраны небольшим количеством анестетика блокируют верхний гортанный нерв. При этом анестезируется слизистая гортани выше голосовых складок.

Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идёт вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она иннервирует.

В пределах сонного треугольника располагается также шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus. Он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в её толще. Симпатический ствол можно распознать по утолще­нию на уровне II—III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, и ме­жузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами. Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован.

В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции даёт возможность одновременно блокировать их введением в этот слой новокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плот­ным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции.

От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища об­щей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior. Кроме него, от верхнего шейного сим­патического узла отходят многочисленные ветви, связывающие его с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинно-мозговых нервов.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale

Треугольник (парный) ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально. В пределах треугольников вдоль срединной линии располагаются органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и околощи­товидные железы, глотка и пищевод.

Слои

Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией.

Поверхностная фасция (1-я) в верхнелатеральных участках ло­паточно-трахеальных треугольников образует футляр для платизмы. В среднем отделе выше яремной вырезки платизма отсутст­вует. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверх­ностной фасцией.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает треуголь­ник полностью.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) в верхнем отделе треугольника располагаются перед­ние яремные вены, vv. jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного треугольника на 0,5—1,0 см латеральнее срединной линии шеи. Ниже они прободают 2-ю фасцию и проникают в надгрудинное клетча­точное пространство между 2-й и 3-й фасциями, где образуют анасто­моз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli. Эта дуга справа и сле­ва соединяется с наружной яремной веной соответствующей стороны.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я) образует футляры для подподъязычных мышц: лежащих поверхностно (кпереди) лопаточно-ключичной, m. omohyoideus, и грудино-подъязычной, m. sternohyoideus. Глубже лежат m. sternothyroideus (более широкая, чем m. sternohyoideus), а выше неё — m. thyrohyoideus. Все четыре мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis, образующейся из ветви шейного сплетения и нисходящей ветви подъязычного нерва.

Сращение 2-й и 3-й фасций на 3—3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.

Париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я фасция), обычно срастающийся с 3-й фасцией, находится позади подподъязычных мышц.

Глубже располагаются spatium previscerale и висцеральный листок 4-й фасции, покрывающий органы.