Сосуды и нервы гортани

Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноимёнными ветвями проти­воположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноимённым венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.

Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глу­бокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нерва­ми (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

N. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перстнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой обо­лочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи.

N. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной бо­розде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.

N. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идёт позади трахеи по пе­редней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гор­танного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Артерии и нервы гортани:

1 — r. internus n. laryngei superioris; 2 — r. externus n. laryngei superioris; 3 — n. vagus sinister; 4 — trachea; 5 — n. laryngeus recurrens sinister; 6 — arcus aortae; 7 — truncus brachiocephalicus; 8 — a. subclavia; 9 — a. thyroidea inferior; 10 — a. carotis commu­nis; 11 — a. thyroidea superior; 12 — a. laryngea superior; 13 — a. carotis externa; 14 — a. carotis interna; 15 — a. lingualis; 16 — r. hyoideus a. lingualis

Трахея, trachea

Трахея начинается от гортани, её перстневидного хряща, обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части (pars cervicalis) насчитывается 6—8 хрящевых колец. Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки гру­дины, что соответствует уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади.

Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глуби­не 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глуби­не 4—5 см.

Синтопия. Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией (1-я фасция), поверхностной пластинкой (2-я фасция) и предтрахеальной пластинкой (3-я фасция) фасции шеи, окружающей подподъязычные (предтрахеальные) мышцы. 3-я фасция срастается с париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным и висце­ральным листками 4-й (внутришейной) фасции располагается spatium previscerale. Висцеральный листок окружает трахею, а между её стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi pretracheales.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовид­ной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи. Книзу от перешейка щитовидной железы в spatium previscerale располагается непарное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, а в 6—8% случаев — a. thyroidea ima. К ниж­нему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром.

Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пи­щевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.

Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные арте­рии, иннервацию — возвратные гортанные нервы.

Глотка, pharynx

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, перехо­дит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см. Глотка распо­лагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозвоночной фас­цией. По бокам её располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи.

Глотка делится на три части: носовую, pars nasalis, ротовую, pars oralis, и гортанную, pars laryngea. Две первые части описаны выше, в разделе топографии лицевой части головы.

Гортанная часть начинается на уровне верхнего края надгортанни­ка и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. В просвет её нижней части снизу и спереди вда­ется вход в гортань, aditus laryngis. По сторонам от входа между выступа­ми хрящей гортани и боковыми стенками глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes; соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они переходят в начальную часть пищево­да. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная (четвертая) миндалина, tonsilla lingualis.

Мышечный слой глотки образован двумя группами мышц, со­стоящих из поперечно-полосатых волокон, сжимающих и поднима­ющих глотку. Сжимающих мышц три: верхняя, средняя и нижняя. Начиная сверху они в виде пластинок черепицеобразно прикрывают одна другую.

Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее, чем поперечные. Основная из них — шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка височной кости. При сокращении мышца поднимает глотку.

Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи.

Синтопия. Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и об­щие, а затем внутренние сонные артерии (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Глотка сзади:

1 — choanae; 2 — septum nasi; 3 — tunica mucosa et aponeurosis pharyngis; 4 — foramen jugulare; 5 — ganglion cervicale superior n. sympathici; 6 — n. vagus; 7 — velum palatinum; 8 — epiglottis; 9 — aditus laryngis; 10 — v. jugularis interna; 11 — recessus piriformis; 12 — a. carotis communis dextra; 13, 14 — a. thyroidea inferior; 15 — a. laryngea inferior et n. laryngeus recurrens; 16 — a. laryngea superior et n. laryngeus superior; 17 — radix linguae; 18 — ramus a. palatinae ascendens; 19 — m. salpingopharyngeus; 20 — m. stylopharyngeus

Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпоз­воночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.

У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагает­ся окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum, начальная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки. На этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковые окологлоточные пространства, spa­tium lateropharyngeum. Заглоточное пространство расположено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутришейной (4-й) фасции, и сросшимися париетальной пластинкой и предпозвоночной фасцией. В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от нёбных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалитель­ных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства про­должаются в позади- и околопищеводное клетчаточные пространства.

Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, от­ходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколькими стволика­ми в v. jugularis interna или впадают в одну из её ветвей — v. lingualis, thyroidea superior или facialis.

Отводящие лимфатические сосуды глотки и нёбных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.

Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, воз­вратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двига­тельную иннервацию преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части — от возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточного нерва. Гортан­ную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортан­ного нерва.

Щитовидная железа, glandula thyroidea

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тес­но связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.

Спереди её прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жи­ровая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верх­ние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohy­oideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фас­ции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae [Berry],

Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращённая с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.

За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.

Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, кап­сулу щитовидной железы, окружая её со всех сторон.

Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нер­вы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после её рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щито­видной железы.

Щитовидная железа имеет ещё одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброз­ной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы.

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины.

В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля, lobus pyramidalis [Lallouette], а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирами­дальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из бо­ковых долей.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уров­не от первого до третьего или от второго до четвёртого её хряща).

По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рас­сечения трахеи): если она производится выше перешейка, то назы­вается верхней, если ниже — нижней.

Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

Синтопия. Боковые доли через фасциальную капсулу латераль­ными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий.

При опухолях щитовидной железы отчётливость пульсации сонной артерии может служить признаком их доброкачественности или злокачественности. Растущая доброкачественная опухоль только ото­двигает артерию, её пульсация остается отчётливой. Злокачественная опухоль, прорастая в фасциальный футляр, а затем и в стенку артерии, делает её пульсацию слабой или вообще неощутимой.

Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к горта­ни, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти нервы в отличие от околощитовидных желез лежат вне фасциальной капсулы щитовид­ной железы (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема):

1 — поверхностная фасция шеи (1-я); 2 — platysma; 3 — trachea; 4 — париеталь­ный листок внутренностной фасции шеи (4-я); 5 — vagina carotica; 6 — v. jugularis interna; 7 — a. carotis communis; 8 — n. vagus; 9 — предпозвоночные мышцы; 10 — предпозвоночная фасция (5-я); 11 — oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я); 12 — n. laryngeus recurrens; 13 — gl. parathyroidea; 14 — gl. thyroidea; 15 — висцеральная капсула щитовидной железы (4-я); 16 — m. omohyoideus; 17 — m. sternocleidomastoideus; 18 — m. sternohyoideus; 19 — предтрахеальная фасция (3-я); 20 — поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я); 21 — фиброзная капсула щитовидной железы

Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли состав­ляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.