Деструктивные пневмонии

При осложненном течении пневмонии безвоздушные участки увеличиваются в размерах, несколько мелких сливаются в более крупные. Очагово-сливная форма может сопровождаться нагноением. В этих случаях в безвоздушной части легкого появляются небольшие участки несколько повышенной эхогенности, в центре которых затем возникают анэхогенные включения с нечетким контуром (рис. 53). Такие участки часто бывают множественными и являются формирующимися очагами деструкции. Структура внутреннего содержимого полостей распада связана с характером их содержимого, которое в зависимости от эффективности спонтанного дренирования бронхами может быть однофазным – жидким или газообразным, либо смешанным с различным количественным соотношением обоих компонентов.

Рис. 53. Деструктивная пневмония. В безвоздушной легочной ткани определяются множественные гипоэхогенные образования без четких контуров (зоны деструкции)

При прогрессировании деструктивных изменений полости распада увеличиваются и прорываются в бронхиальное дерево, откуда в них попадает воздух и перемешивается с гнойным экссудатом.

Часто в структуре абсцедирующей пневмонии определяются воздушные полости распада в виде однородных ги­перэхогенных участков с неровными, местами нечеткими кон­турами и выраженными дистальными реверберациями или акустической тенью. Их характерным признаком является округлая или полулунная форма, придающая воздушным очагам деструкции вид «белых пятен» различной пло­щади на фоне безвоздушного гипоэхогенного инфильтрата

После абсцедирующей пневмонии при тяжелом течении и крупных полостях деструкции возможно формирование очагового или диффузного пневмосклероза.

Абсцессы легкого

Под гнойным абсцессом легкого понимают формирование более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.

Среди причин развития гнойно-некротического процесса в легком ведущее значение имеют нарушение бронхиальной проходимости и снижение общей иммунологической реактивности организма. Механическая обтурация бронха (опухолью, слизью, аспирационными массами, сгустками крови, инородными телами) не только нарушает его дренажную функцию, но и приводит к образованию участков ателектаза легочной ткани, в которых быстрее развивается инфекция.

Принято различать три стадии течения абсцесса легкого:

1. фазу гнойной инфильтрации, или так называемую закрытую стадию;

2. открытую стадию, когда гнойник полностью сформирован и опорожняется через бронхи;

3. фазу заживления или, если она не наступает, фазу перехода в хроническое течение.

При свободном оттоке гноя через дренирующий бронх полость достаточно быстро очищается, воспалительный инфильтрат вокруг нее рассасывается. Полость спадается и в большинстве случаев облитерируется, на месте нее может оставаться небольшой участок фиброза. При большом объеме деструкции или раннем формировании плотной соединительнотканной капсулы после освобождения от некротического субстрата полость не спадается, ее внутренняя поверхность с течением времени эпителизируется. В итоге формируется кистоподобная полость, что считается особой формой выздоровления.

При недостаточном оттоке гнойное содержимое длительно сохраняется в полости, поддерживая воспалительную инфильтрацию в окружности очага, абсцесс приобретает хроническое течение. Стенка хронического абсцесса состоит из рубцовой ткани, полость может быть пустой или содержать жидкий, а иногда густой замазкообразный гной.

Гангрена легкого развивается при сниженной иммуноло­гической реактивности больного и характеризуется тяжелым клиническим течением с прогрессирующей деструкцией легкого без признаков отграничения. Граница между некротизированной и жизнеспособной тканью легкого нечеткая, участки экссудативного воспаления нередко чередуются с очагами некроза, отграничивающая грануляционная и фиброзная ткань отсутствуют.

Гнойные очаги, как правило, располагаются в периферических отделах легкого и соприкасаются с грудной стенкой, что делает их доступными для ультразвукового исследования. Абсцессы, расположенные в глубине легкого и не имеющие непосредственного соприкосновения с грудной стенкой, доступны ультразвуковой визуализации лишь при безвоздушности предлежащего слоя легочной ткани. В случае формирования абсцесса в безвоздушном участке легкого определяется жидкостная полость, содержащая эхогенную взвесь, пузырьки воздуха (рис. 54).

Рис. 54. Абсцесс легкого. Наличие крупной полости деструкции легочной ткани, содержащей эхогенную взвесь

Чаще на преобладающем гипоэхогеннном фоне лоцируются отдельные более эхогенные включения. Они возникают при отражении ультразвука от гиперэхогенных пузырьков воздуха, находящихся во взвешенном состоянии в жидком экссудате, или от среднеэхогенных секвестров некротизированной легочной ткани в гангренозном абсцессе (рис. 55).

Рис. 55. Гангренозный абсцесс, содержащий крупные секвестры легочной ткани

В случае приблизительно равного соотношения воздушного и жидкого компонентов и равномерного их распределения в полости деструкции возникает диффузно неоднородная эхоструктура абсцесса с множественными гиперэхогенными сигналами на гипоэхогенном фоне. При их неравномерном распределении содержимое разделяется на выше расположенный гиперэхогенный воздух и находящийся под ним гипоэхогенный экссудат.

Наиболее часто абсцессы локализуются в S6 и S10 нижней доли и в S2 верхней доли. Размеры абсцесса варьируют от 3 до 13 см, чаще составляя 5–8 см. Необходимо оценить наличие стенки абсцесса и ее толщину, равномерность на протяжении, характер внутреннего содержимого. Важным критерием является степень отграничения гнойной полости от окружающей легочной ткани, т. е. то, как четко прослеживается переход от гнойно-некротического содержимого в очаге деструкции к жизнеспособной паренхиме легкого. Хорошо отграниченные абсцессы окружены непрерывной гиперэхогенной полосой небольшой толщины с четкой, несколько неровной поверхностью и отдельными артефактами «хвоста кометы».

При дренировании через бронх в полости абсцесса появляется большое количество воздуха, и эхографическая картина напоминает таковую при рассасывании пневмонии. Для этой стадии характерна резко неоднородная эхоструктура патологического очага за счет появления на фоне гипоэхогенного содержимого множественных гиперэхогенных сигналов, обусловленных отражением ультразвука от воздушных включений, попавших в абсцесс. Эхография, таким образом, имеет преимущество перед рентгенографией в раннем выявлении деструктивных форм, но при попадании воздуха в полость абсцесса она менее информативна.