Дифференциальная ультразвуковая диагностика пневмоний и ателектазов легкого

Причиной потери воздушности легочной ткани может быть как воспалительная инфильтрация при пневмонии, так и ателектазы (обтурационный ателектаз при центральном раке легкого или компрессионный ателектаз при массивном плевральном выпоте).

При дифференцировании этих процессов форма и контуры безвоздушного участка не имеют принципиального диагностического значения. Безвоздушный сегмент или доля легкого сохраняют анатомическую форму независимо от причины нарушения пневматизации. Основным диагностическим критерием является эхоструктура безвоздушного участка и динамика изменения эхокартины на фоне проводимого противовоспалительного лечения.

Для пневмонии типична неоднородная эхоструктура, обус­ловленная линейными гиперэхогенными сигналами от воздуха в бронхах или воздушной эхобронхограммой в сочетании с мелкими включениями воздушных долек, а при абсцедирующей течении – гиперэхогенными овальными или дугообразными сигналами от полостей распада с акустической тенью.

При сопоставлении двух групп больных с обтурационными и компрессионными ателектазами можно отметить, что безвоздушная легочная ткань при УЗИ выглядит одинаково, независимо от этиологии ателектаза. Она определяется как практически однородная гипоэхогенная эхоструктура приблизительно треугольной формы. Отличительной особенностью ателектаза по сравнению с воспалительной инфильтрацией при пневмонии является однородность безвоздушной легочной ткани, в структуре которой отсутствуют гиперэхогенные сигналы от воздуха в бронхах или респираторных отделах легкого.

Компрессионный ателектаз нижнего края или всей нижней доли обусловлен сдавлением легочной ткани выраженным плевральным выпотом. При этом площадь ателектаза увеличивается пропорционально количеству жидкости в плевральной полости. Компрес­сионный ателектаз имеет клиновидную или треугольную форму с основанием, обращенным к корню легкого, ровные четкие контуры на фоне анэхогенной жидкости и нечеткую, мозаичную границу с нормально аэрируемой частью нижней доли. Площадь ателектаза всегда значительно меньше площади плеврального выпота. После удаления жидкости воздушность легочной ткани восстанавливается, и ателектаз исчезает.

Обтурационный ателектаз, в отличие от компрессионного, часто определяется без плеврального выпота. При наличии экссудативного плеврита площадь такого ателектаза не зависит от объема плеврального содержимого. Диагностические затруднения с определением этиологии ателектаза возникают только при массивных плевральных выпотах объемом свыше 1,5 л. В таких условиях долевой ателектаз теоретически может быть следствием как обтурации бронха опухолью, так и компрессии нижней доли выпотом. Этиология опре­деляется после плевральной пункции: сохранение безвоздушной легочной ткани в прежнем объеме свидетельствует об обтурационном происхождении ателектаза.

Воздушная эхобронхограмма, в отличие от жидкостной, часто встречается при пневмониях и изредка в центральной части компрессионных ателектазов, но никогда не возникает при обтурационных ателектазах, поскольку представляет собой отражение ультразвука от воздуха в просвете бронхов. Ее наличие позволяет полностью исключить обтурационную причину потери воздушности, так как свидетельствует о сообщении бронхов безвоздушного участка с остальным бронхиальным деревом.

Жидкостная эхобронхограмма в виде анэхогенных трубчатых структур без допплеровских сигналов от кровотока представляет собой отражение от цилиндрически расширенных и заполненных жидким экссудатом бронхов. Она может лоцироваться в обтурационном ателектазе при полной обтурации долевого бронха опухолью с развитием лобита в безвоздушной доле. Наличие в безвоздушном участке легкого жидкостной эхобронхограммы требует тщательной визуализации области корня легкого для выявления объемного образования.

Большое диагностическое значение имеет изменение эхокартины безвоздушного участка в результате антибактериального лечения. Для пневмонии характерно уменьшение объема безвоздушной зоны и увеличение в ней количества гиперэхогенных воздушных включений на фоне адекватной противовоспалительной терапии. Стабильная, не меняющаяся при лечении эхокартина безвоздушного участка свойственна обтурационному ателектазу при центральном раке легкого. Отсутствие положительных изменений в эхокартине безвоздушной доли в течение недели служит основанием для углубленного исследования больного на предмет центрального рака. Однако подобное отсутствие положительной динамики может наблюдаться при инфильтративном туберкулезе легкого.

Ультразвуковой метод обеспечивает возможность получения более точных данных об инвазии опухоли в плевру, мягкие ткани грудной клетки, лимфоузлы средостения. Прорыв, исчезновение гиперэхогенного листка плевры в зоне прилегания опухоли указывают на ее инфильтрацию. При переходе опухоли на плевру и грудную стенку с помощью эхографии удается оценить степень ее инвазии в прилежащие ткани. При этом выделяют четыре степени:

Р0 – опухоль не поражает плевру и не может быть визуализирована.

Р1 – опухоль контактирует с висцеральной плеврой, но не поражает париетальную.

Р2 – опухоль контактирует с грудной стенкой, захватывает оба плевральных листка и более отчетливо выявляется при дыхательных движениях.

Р3 – опухоль простирается по грудной клетке, хорошо видна без дыхательных движений.

Диагностировать распространение опухоли на те или иные структуры грудной стенки при рентгенологическом исследовании обычно не удается, его обнаруживают обычно уже при торакотомии. Ультразвуковой метод оказался наиболее эффективным для обнаружения инфильтрации грудной стенки и определение ее характера: протяженности и глубины инвазии опухоли в грудную стенку, степени вовлечения в опухолевый процесс мышц и костей. Отмечено преимущество УЗ метода даже перед компьютерной томографией.

Факт врастания считают установленным при наличии вовлечения в опухолевый процесс как минимум париетальной плевры (рис. 67).

Рис. 67. Периферический рак легкого без вовлечения листков плевры (А), с инвазией в плевральную полость (Б)

Для определения наличия и характера врастания опухоли в грудную стенку при УЗИ используются следующие критерии:

1. неподвижность опухолевого узла относительно передней грудной стенки при дыхании; при этом за неподвижную точку отсчета обычно принимают ближайшее к узлу ребро;

2. инфильтрация мягких тканей грудной стенки. Она определялась по участкам, соответствующим ультразвуковым характеристикам подлежащего опухолевого узла в межреберных мышцах, кнаружи от ребер;

3. деструкция ребер и замещение их опухолевой тканью. Устанавливается по наличию неровности контура кости, по замещению костной ткани, дающей сплошную эхотень на гипоэхогенную опухолевую ткань.

Факт вовлечения грудной стенки в опухолевый процесс устанавливается при наличии любого из указанных признаков. Трудности и ошибки при определении врастания опухоли в грудную стенку могут возникнуть при наличии спаечного процесса в плевральной полости, локального врастания, когда участок пораженной грудной стенки значительно меньше размеров опухолевого узла (в этой ситуации причиной ошибки может быть сохранение подвижности опухоли при дыхании). Узел без прорастания движется параллельно грудной стенке, в случае же врастания на маленьком участке узел как бы вращается относительно некой неподвижной точки фиксации, предположительно являющейся местом врастания в грудную стенку.

Для уточнения природы опухолевых образований проводят трансторакальную биопсию плевры и легочной ткани с целью установления гистологической структуры опухоли. Точность значительно повышается, если процедура проводится под контролем ультразвука.