Определение объема плеврального выпота по толщине выпота (мм)

Толщина выпота (мм)	Средний объем (мл)	Возможный разброс (мл)
0	5	0–90
5	80	20–170
10	170	50–300
15	260	90–420
20	380	150–660
30	550	210–1060
40	1000	490–1670
50	1420	650–1840

Схема определения объема плеврального выпота по толщине пристеночного выпота приведена на рис. 33.

Рис. 33. Определение объема плеврального выпота по толщине выпота, в мм

3. Расчет количества жидкости в плевральной полости по уравнению Симпсона.

Объем жидкости в плевральной полости можно также рассчитывать по уравнению Симпсона или по формуле площадь–длина в В-режиме (рис. 34). Для этого «замораживают» изображение, за конечный диастолический объем принимают объем жидкости в плевральной полости и объем края легкого. За конечный систолический объем принимают объем края легкого.

Ударный объем, то есть разница двух объемов, и будет составлять приблизительное количество жидкости в полости плевры. Данный способ нельзя использовать при большом количестве жидкости в плевральной полости.

Рис. 34. Расчет количества жидкости в плевральной полости по уравнению Симпсона

Для удобства практического применения можно разделять условно все плевриты, в зависимости от количества плевральной жидкости, на: 1) минимальные (рентгенонегативные) – до 50 мл; 2) малые (от 50 до 150 мл); 3) средние (от 150 до 500 мл); 4) большие (от 500 мл до 1 л); 5) массивные (более 1 л). Такое разделение выпотов позволяет более четко определять показания к проведению плевральных пункций.

При необходимости уровень пристеночного распространения жидкости можно определить из межреберий, последовательно сканируя грудную клетку снизу вверх в поперечной плоскости, и просто указать, до какого ребра регистрируется жидкость.

Приведенные объемы выпотов, соответствующие различным вариантам их эхокартины, достаточно приблизительные. Однако и нет необходимости с точностью до миллилитра рассчитывать объем содержимого, что, впрочем, и невозможно, учитывая сложную пространственную конфигурацию плевральной полости и наличие в ней эхогенных структур. Более важным является определение оптимального места для пункции и характера содержащейся жидкости.

Ультразвуковая картина различных по составу выпотов

При сравнительном анализе эхографической картины плеврального содержимого для различных по характеру выпотов характерно разное сочетание компонентов эхоструктуры: анэхогенного (жидкость), эхогенного (взвесь, нити, плевральные изменения, сгустки), а также гиперэхогенных включений воздуха.

В группе пациентов с экссудативным плевритом воспалительной этиологии на фоне анэхогенного содержимого определяются разные эхогенные компоненты, чаще всего нити и плевральные наложения. Нити чаще имеют вид тонких (до 2 мм) линейных эхоструктур, пересекавших под разными углами плевральную полость (рис. 35). Толстые нити (3–5 мм) встречаются реже, чаще единичные и отходят от нижнего края легкого.

Рис. 35. Воспалительный плеврит. В структуре жидкости лоцируются эхогенные нити, определяется утолщение плевральных листков

При наличии множества нитей они многократно пересекаются друг с другом, образуя сетеподобную структуру с разнородными по форме и размерам полигональными ячейками (рис. 36).

Рис. 36. Воспалительный плеврит. Множественные нити фибрина, создающие сетеподобную структуру

Плевральные изменения при воспалительном экссудативном плеврите, как правило, умеренно выражены и имеют вид утолщения плевры до 3–5 мм. При эхографии отличить утолщенную плевру от наложений на ней чаще всего не всегда представляется возможным, поэтому при измерении обычно учитывается вся толщина плеврального листка. Эхогенная взвесь при ее наличии, как правило, однородная, мелкозернистая и имеет низкую плотность.

У больных с экссудативным плевритом опухолевой этиологии выпот часто имеет однородную анэхогенную структуру. Иногда выявляются эхогенные компоненты, среди которых чаще лоцируются единичные тонкие эхогенные нити (рис. 37).

Рис. 37. Опухолевый плеврит. Единичные тонкие эхогенные нити, отходящие от нижнего края легкого

Экссудативные плевриты опухолевой этиологии имеют, как правило, более высокую степень однородности выпота по сравнению с воспалительными. Содержимое плевральной полости становится весьма неоднородным только при геморрагическом характере выпота за счет выраженного эхогенного компонента с наличием эхогенных сгустков или взвеси. Однако уверенно высказаться в пользу опухолевой этиологии плеврального выпота можно только при обнаружении внутригрудного объемного образования или обтурационного ателектаза легкого.

УЗИ является высокоинформативным в выявлении эмпием плевры. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и развивается в большинстве случаев вторично на фоне неспецифических нагноительных процессов в легких или является неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита. Кроме того, воспаление плевры может возникать в результате перехода гнойного процесса со средостения, забрюшинного и поддиафрагмального пространства или прорыва в плевру содержимого инфицированных полостей в легком.

У пациентов с эмпиемой плевры в структуре плеврального выпота выявляются компоненты разной эхогенности. Чаще всего лоцируются плевральные изменения и эхогенная взвесь или их сочетание. Плевральные изменения носят преимущественно выраженный характер за счет значительного суммарного утолщения плевры до 6 –8 мм (в ряде случаев до 10–12 мм), что обусловливает неровный, «за­зубренный» вид поверхности плевры (рис. 38).

Рис. 38. Эмпиема плевры. Листки плевры значительно утолщены, имеют неровную поверхность. Определяется эхогенная взвесь, множественные нити фибрина

Как правило, отсутствует четкая граница между тканью легкого и плевральной полостью. Эхогенная взвесь в большинстве случаев имеет высокую плотность и неоднородную структуру за счет наличия на общем среднезернистом фоне более крупных и эхогенных частиц. В зависимости от плотности эмпиема может давать как постоянные, так и «взвешенные» (то есть быстро осаждающиеся сигналы), поэтому эхографически ее подчас бывает трудно отдифференцировать от гематом с кровяным сгустком.

В случаях туберкулезной природы процесса могут выявляться множественные гиперэхогенные включения, обусловленные участками обызвествлений (рис. 39).

Рис. 39. Туберкулезный плеврит. Множественные участки обызвествления (стрелки), нити фибрина

В ряде случаев могут лоцироваться линейные гиперэхогенные сигналы с реверберациями типа «хвоста кометы». Данный эхографический симптом обусловлен реверберацией ультразвукового сигнала при прохождении его через мелкие пузырьки газа. Выявление указанного признака у больных с эмпиемой плевральной полости может свидетельствовать о формировании бронхоплеврального свища.

При гемотораксе в плевральной полости определяется наличие большого количества крови. Чаще всего он возникает в результате ранения или тупой травмы грудной клетки, когда кровь поступает в плевральную полость при травматическом повреждении грудной стенки, легкого, диафрагмы или средостения. Возможно развитие ге­моторакса после оперативных вмешательств на органах грудной полости или манипуляций, например, при катетеризации подключичной вены. Частой причиной нетравматического гемоторакса является метастатическое поражение плевры, а также терапия антикоагулянтами по поводу эмболии сосудов легких. В редких случаях гемоторакс может развиться при гемофилии или тромбоцитопении, разрыве аневризмы грудной аорты и при артериовенозной аневризме легкого.

При гемотораксе, как и при эмпиеме плевры, у всех пациентов в плевральном выпоте выявляются эхогенные компоненты, однако наиболее часто здесь встречаются нити и плевральные изменения, как правило, в сочетании. Эхогенные нити у большинства больных тонкие, единичные или множественные. У части пациентов множественные нити могут многократно пересекаться друг с другом, образуя сетеподобную структуру. Плевральные изменения чаше умеренно выражены. Следующим по частоте выявления компонентом выпота являются эхогенные сгустки. У больных с гемотораксом сгустки чаще множественные и имеют вид гипо- или среднеэхогенных полей неопределенной формы без четких контуров, частично сливавшихся друг с другом и с плевральными наложениями. Часто выявляется одно­родная мелкозернистая взвесь (рис. 40).

Рис. 40. А – гемоторакс, мелкозернистая эхогенная взвесь, Б – множественные переломы ребер. Гемоторакс. Ателектаз нижней доли правого легкого

Часто после рассасывания экссудата происходит облитерация плевральных синусов, когда их пространство заполняют эхогенные фибриновые структуры, препятствующие проникновению нижнего края легкого в синус при дыхании (рис. 41).

Рис. 41. Полная облитерация реберно-диафрагмального синуса после перенесенного воспалительного плеврита, препятствующая проникновению в него нижнего края легкого (стрелка)

Важной практической стороной применения ультразвука при исследовании плевральной полости после диагностики плеврита является определение оптимального места пункции. Ее проведение часто бывает необходимо не только в качестве лечебной манипуляции, но и диагностической, так как анализ состава полученной жидкости позволяет определить ее тип, а также вид возбудителя. Помимо определения места пункции возможно осуществление контроля за направлением введения иглы, что позволяет исключить возможность возникновения таких осложнений, как пневмоторакс и кровотечение.

При определении точки для пункции метку ставят в межреберье на уровне центральной части выпота, где отсутствуют какие-либо эхогенные структуры. Для отметки точки пункции лучше использовать обычный маркер. Как правило, метка ставится в кабинете ультразвукового исследования, а пункция делается хирургом в процедурном кабинете.