Выписной эпикриз (эпикриз сестринского ухода, рекомендации по реабилитации пациента)

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Учебная)

Сестринское дело в хирургии

Ф.И.О. студента _________________________________________________,

группа__________________________

Ф.И.О. руководителя практики от ОУ_____________________________

Ф.И.О. руководителя практики от ЛПУ ______________________________

201__г.

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения _________________________________

Дата и время поступления ___________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________

Отделение _______________________________ палата ___________________

Переведен в отделение ______________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ______________________ резус фактор ____________________

Побочные действия лекарств _________________________________________

(наименование препаратов, характер побочного действия)

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Пол __________ возраст ______________________(полных лет)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________

(вписать адрес, указать для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

Место работы, профессия, должность __________________________________

(для учащихся – место работы, для детей – название детского учреждения,

для инвалидов – род и группа инвалидности, инвалидов ВОВ – да, нет

(подчеркнуть)

Кем направлен больной _____________________________________________

Направлен в стационар по экстренным заболеваниям: да, нет, через ___часов

после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз ________________________________________________

Сестринский диагноз ______________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Причина обращения ______________________________________________

(травма, заболевание, обстоятельство происшествия)

2. Источник информации (подчеркнуть) пациент, семья, мед, документы, другие источники ________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Анамнез заболевания: когда началось_______________________________

__________________________________________________________________

как началось _________________________________________________________________

(внезапно, постепенно)_____________________________________________

как протекало______________________________________________________

(продолжительность)

проводимые исследования ___________________________________________

__________________________________________________________________

проводимое лечение и эффективность _________________________________

__________________________________________________________________

5. Анамнез жизни: условия в которых рос и развивался (бытовые условия)

__________________________________________________________________

условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции, методы обезболевания и послеоперационные осложнения ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

наследственность (подчеркнуть): наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт ожирение, анемия___________________________________________

6. Аллергический анамнез (переносимость лекарственных средств, бытовых аллергенов, характер аллергической реакции: крапивница, повышение температуры, ринит и т.д) ________________________________________

__________________________________________________________________

7. Эпидемический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, венерические заболевания, переливание крови, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) _________________________________

__________________________________________________________________

8. Первичные интоксикации (курение, наркотики, лекарства)______________

__________________________________________________________________

9. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, начало половой жизни, количество беременностей, родов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Способность к удовлетворению физиологических потребностей ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

11. Способность к самообслуживанию: ________________________________

(независим, полностью зависим, частично зависим)

(общая подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т.д.)

12. Взаимоотношения с членами семьи:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственника)

13. Отношения к процедурам: ________________________________________

__________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

А Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Сознание: ______________________________________________________

3. Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.

4. Телосложение (тип конституции) _________________________________

(астенический, нормостенический, гиперстенический)

5. Рост ________________ вес ____________ температура _______________

6. Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет _______________________________тургор кожи ________ влажность _________________________сухость __________________________

Дефекты и их локализация ________________________________________

( рубцы, сыпи, пролежни, волосянной покров, сосудистый рисунок)

видимые слизистые оболочки: ____________________________________

(цвет, влажность, сыпь, повреждения)

наличие раны: локализация ______________ характер ранения _________

характер боли __________________________________________________

(ноющая, режущая, давящая, пульсирующая, жгучая, иная)

наличие повязки _________________________________________________

(бытовая, гипсовая)

7. Лимфатическая система: _________________________________________

(локализация, величина узлов, болезненность, консистенция)

8. Костно-мышечная система: _______________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

верхние конечности _________________________________________________

(деформация, болезненность, нарушение или отсутствие функций)

__________________________________________________________________

нижние конечности _________________________________________________

(цвет, перемежающая хромота, температура кожи, пульсация сосудов, болезненность

__________________________________________________________________

нарушение или отсутсвие функций, деформация)

мышечный тонус: __________________________________________________

(сохранен, повышен, понижен)

способность к передвижению ________________________________________

(передвигается самостоятельно, при помощи посторонних)

9. Дыхательная система: подсчет ЧДД ______________________ в 1 минуту

Аускультация легких ________________________________________________

(основной и дополнительные шумы)

10. Сердечно-сосудистая система: пульс _____________________ в 1 минуту

Характеристика пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит) __________________________________________

11. Система органов пищеварения: осмотр полости рта (язык) _________________________________(чистый, обложен, влажный сухой)

осмотр живота _____________________________________________________

(форма, участие в акте дыхания)

пальпация живота __________________________________________________

(болезненность, напряжение, симптом раздражения брюшины)

печень ____________________________________________________________

(увелические, консситенция, болезненность)

способность есть или пить самостоятельно ___________ аппетит __________

(сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

стул _____________________________ цвет ____________________________

(регулярный, запоры, недержание)

12. Мочевыделительная система: мочеиспускание _______________________

(свободное, затрудненное, учащенное, болезненное)

__________________________________________________________________

количество _________________ цвет ___________ прозрачность __________

симптом Пастернацкого: справа __________________ слева ______________

отеки _____________________________________________________________

(локализация)

13. Эндокринная система: ___________________________________________

(наличие ожирения, истощения)

видимое увеличение щитовидной железы ______________________________

14. Нервная система: сон ____________________________________________

психическое состояние ______________________________________________

(контактность, изменение памяти, речи, поведения)

нарушение походки _________________________________________________

термор _______________ параличи ___________________ парезы __________

Б. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови Анализ мочи

Ретгенологические исследования Эндоскопические исследования

В. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ВРАЧЕБНЫЙ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________