26. Оценка функции желудочно-кишечного тракта

Факторы риска стресс-повреждений желудка

• ИВЛ 4 8 ч "

• Коагулопатия

• Острая печеночная недостаточность

• Выраженная артериальная гипотензия и шок

• Сепсис___________________

• Хроническая почечная недостаточность______________________________________

• Алкоголизм

• Лечение Г КС _______________________________

• Длительная назогастральная интубация

• Тяжелая ЧМТ

• Ожоги >3 0% площади поверхности тела

Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют в среднем у 75% (от 40 до 100%) больных в первые часы пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях p H не менее 6 , что следует учитывать при выборе средств профилактики стресс-повреждений ЖКТ (достигается применением ингибиторов протонной помпы) на основании выявления факторов риска

27. Оценка функции почек

Исследование состояния выделительной системы пациента перед операцией начинается с анамнеза, общего анализа мочи и крови, биохимического исследования основных показателей крови. Выявление тех или иных патологических симптомов при этом первичном обследовании может потребовать использования специальных диагностических методов, однако даже по данным первичного обследования можно судить об определенной патологии почек, степени ее тяжести и возможной связи с другими заболеваниями.

Протеинурия, не сопровождающаяся повышением уровня сывороточного креатинина. т.е. почечной недостаточностью, может иметь функциональную или ортостатическую природу и не представляет существенного риска. Умеренная протеинурия может быть проявлением поражения почек при диабете (диабетическая нефропатия), артериальной гипертензии, хронических воспалительных заболеваний, например при ревматоидном артрите, амилоидозе.

Протеинурия более 1 г/сут требует дальнейшего обследования. В норме выделение белка с мочой составляет 150 мг/сут, низкая экскреция белка (30 мг/сут) у больных с сахарным диабетом указывает на начальную стадию диабетической нефропатии; при экскреции белка с мочой до 0,3 г/сут дальнейших исследований можно не проводить.

При сочетании протеинурии с небольшим повышением уровня креатинина (<200 мкмоль/л) на этапе подготовки пациента к операции следует провести соответствующее лечение и продолжить его после операции.

В случае повышения уровня креатинина более 400 мкмоль/л необходимы консультация нефролога и совместное определение тактики ведения пациента на этапах хирургического лечения.

Концентрация креатинина в сыворотке крови повышается не только при заболеваниях почек. Это может происходить при длительно существующей артериальной гипертензии, застойной недостаточности кровообращения, сосудистых поражениях, системном амилоидозе, нарушениях проходимости мочевыводящих путей любого генеза, лечении нефротоксичными ЛС (НПВС, метамизолом натрия, многими антибиотиками, ИАПФ, цитостатиками и др.). При повышенной концентрации креатинина следует получить у пациента сведения о текущей и ранее проводившейся лекарственной терапии нефротоксического действия и принять меры по ее отмене, замене другими безопасными средствами и провести соответствующее лечение.

Гематурия — признак специфических заболеваний почек и мочевыводящих путей (наличия опухолей, камней), и при ее выявлении необходимо привлечь специалиста-уролога для определения тактики у пациента с предстоящей операцией неурологического профиля. Возможно, потребуется перевод в урологический стационар.

Глюкозурия как проявление сахарного диабета рассматривается в соответствующей главе.

Бактериурия свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей, требует дальнейшей диагностики, антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры и выполнения плановой неурологической операции после достижения хорошего лечебного эффекта.

УЗИ почек — распространенный, информативный, неинвазивный метод диагностики,

который необходимо применять у всех пациентов перед предстоящим оперативным вмешательством среднего и большого объема. Это позволяет диагностировать не проявляющиеся клинически и по лабораторным данным заболевания почек (опухоли, камни), которые могут изменить тактику лечения пациента и исключить возможные осложнения.

Специальные методы диагностики (радиоизотопную сцинтиграфию, КТ, ангиографию,

биопсию почек) используют в особых случаях. Их выполнение возможно в крупных медицинских центрах или специализированных нефрологических учреждениях.

Подготовка к анестезии и операции пациентов с патологией почек должна предусматривать коррекцию выявленных нарушений для профилактики развития послеоперационной ОПН.

Особого внимания требуют пациенты с признаками ХПН любого генеза. Прежде всего, следует по возможности исключить действие факторов, способствующих развитию ХПН. У пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией необходима ее лекарственная коррекция. При участии кардиолога назначают антигипертензивную терапию: иАПФ (осторожное дозирование на фоне ХПН), индапамид, блокаторы медленных кальциевых каналов или p-адреноблокаторы в

сочетании с фуросемидом для достижения целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.).

После операции лечение продолжают. Следует иметь в виду, что фуросемид и другие диуретики способствуют повышению уровня креатинина, особенно в условиях дегидратации (необходим контроль волемии и доз диуретиков). Рациональная (контролируемая) диуретическая терапия помогает быстрее стабилизировать АД, при этом необходим динамический контроль уровня калия и натрия (возможны гипокалиемия, гипонатриемия, подлежащие соответствующей коррекции), а также глюкозы (диуретики повышают резистентность к инсулину и способствуют увеличению концентрации глюкозы в плазме). При выраженных водно-электролитных нарушениях на фоне ХПН развивается метаболический ацидоз, требующий коррекции при снижении концентрации бикарбонатов сыворотки менее 18 ммоль/л (натрия бикарбоната).

Пациенту с ХПН на фоне сердечной недостаточности также необходимы диуретики (тиазидные, а при уровне креатинина >180 мкмоль/л — фуросемид), применяемые с учетом указанных выше деталей. Пациенты с сердечной недостаточностью, особенно при тахисистолической форме фибрилляции предсердий, систолической дисфункцией, кардиомегалией и низкой фракцией выброса, нуждаются в сердечных гликозидах (дигоксине), доза которых при ХПН должна

быть снижена (<0,125 мг/сут) во избежание кумуляции. Необходимо стремиться к уменьшению симптомов сердечной недостаточности (отеков, застойной печени), увеличению фракции выброса, что будет способствовать улучшению перфузии и функций почек, не допуская передозировки дигоксина и фуросемида (гипокалиемия увеличивает риск интоксикации сердечными гликозидами).

Выявленные лекарственные нефротоксические факторы ХПН необходимо устранить и назначить терапию, улучшающую кровоток и функции почек: прием жидкостей более 2 л/сут для достижения активного диуреза и детоксикации: при артериальной гипертензии — провести ее коррекцию обычными антигипертен- зивными препаратами в сочетании с фуросемидом (калийсберегающие диуретики назначать нецелесообразно из-за возможного развития гиперкалиемии, особенно в сочетании с иАПФ).

Необходима коррекция нередкой при ХПН анемии, связанной с угнетением красного ростка крови. Для этого назначают стимулятор красного ростка эритропоэтин* (эпоэтин-а 50-75 ЕД/кг подкожно или внутривенно 3 раза в неделю) и препараты железа, чтобы повысить уровень гемоглобина перед операцией (>100 г/л).

При таких заболеваниях почек, как гломерулонефрит, нефрозонефрит, интерстициальный

нефрит, необходима специальная терапия с пребыванием больного в нефрологическом отделении, а при неотложных показаниях к операции — обязательное согласование тактики ведения пациента с нефрологом и коррекция имеющихся водно-электролитных и других расстройств.