14. Предоперационная подготовка пациента перед плановым оперативным вмешательством
15. Предоперационная подготовка пациента перед экстренным оперативным вмешательством
Необходимость и требуемый объем гемотрансфузии определяют по специальным протоколам с учетом волемического статуса, гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ht).
Больных с кровотечением (если диагноз и необходимость оперативного вмешательства не вызывают сомнения) следует сразу направлять в операционную (все необходимые исследования проводят в процессе оказания помощи).
В две вены и более (одна — центральная) начинают инфузионную, а при возможности (и необходимости) — трансфузионную терапию, осуществляют стандартный мониторинг жизненно важных функций организма. Для определения степени выраженности кровопотери полезны данные, представленные в табл. 24-4.
Клинические признаки выраженности кровопотери
Степень гиповолемии Минимальная Умеренная Средняя Тяжелая
Потеря объема крови, % 10 20 30 >40
Объем потери, мл 500 1000 1500 >2000
ЧСС, в минуту Норма 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 4 0 >140
АД, мм рт.ст. Норма Ортостатическая гипотензия Сист. Д. <100 Сист. Д. <80
Диурез Норма (1 мл/кг в ч.) 2 0 -3 0 , мл/ч 1 0 -2 0 , мл/ч Нет
Состояние сознания Норма Норма Беспокойство Расстройства сознания
Сост. периф. кр-я Норма Блед. и хол. кожа Бл. и хол.кожа, медленное наполнение капилляров Холодная мраморная кожа, периферический цианоз
ЦВД, см вод ст. Норма - 3 - 5 - 8
Следует помнить, что какой бы ни была хирургическая тактика, единственным радикальным методом лечения кровопотери считается хирургический. Объем кровопотери, последствия и качество проводимой терапии объективно проявятся только к концу первых суток. В связи с этим в целях своевременной коррекции тактики ведения и интенсивной терапии требуются постоянное интенсивное наблюдение за больным, мониторинг волемического статуса, кислородотранспортной функции и системы гемостаза.
16. Предоперационная профилактика осложнений
Препараты |
Комментарии |
Варфарин |
Прекратить за 3-5 дней. При высоком риске тромбоэмболии можно заменить на НФГ или НМГ |
НПВС |
Можно продолжить при тяжелом воспалительном процессе |
Рыбий жир, витамин Е (> 250 Ед/день), большинство растительных препаратов |
Потенциальный мультисистемный (антикоагулянтный, сердечно-сосудистый) эффект. Приемлемы стандартные дозы витаминов. |
17. Оценка сердечно-сосудистой системы
В последние десятилетия для объективизации риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях активно используют разные прогностические индексы: Goldman, Detsky, Lee, RCRI и другие. Объем и длительность планируемого оперативного вмешательства также играют роль в повышении риска кардиальных осложнений.
Шкала и индекс Goldman (L. Goldman, D. Caldera, 1978) Критерий Баллы |
|
||
Анамнез а. Возраст > 70 лет б. Инфаркт миокарда в последние 6 мес. |
5 10 |
|
|
Объективный статус: а. S2 галоп или набухание яремных вен б. Значимый клапанный аортальный стеноз |
11 3 |
|
|
ЭКГ: а. Любой ритм, за исключением синусового или раннее сокращение предсердий на последней предоперационной ЭКГ б. > 5 преждевременных желудочковых сокращений в мин, зарегистрированных в любое время до операции |
7
7 |
|
|
Общий статус: РO2 < 60 или РСО2 > 50 мм рт.ст.; К+ < 3,0 или НСО3– < 20 ммоль/л; Мочевина > 50 ммоль/л или креатинин > 100 мкмоль/л. Признаки хронической печеночной недостаточности; или пациент прикован к постели по некардиальным причинам. Постельный режим вследствие некардиальных причин |
3 3 3
3 |
|
|
Оперативное вмешательство: а. Операции на брюшной полости, грудной клетке или аорте б. Экстренные операции |
3 4 |
|
|
Количество возможных баллов |
53 |
|
|
Интерпретация индекса Goldman Класс |
Количество баллов |
Риск развития осложнений(%) |
I класс |
До 5 |
1-7 |
II класс |
6-12 |
7-11 |
III класс |
13-25 |
14-38 |
IV класс |
Более 26 |
30-100 |
