23. Выявление причин возможного кровотечения

24. Факторы риска развития регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею

Для экстренной анестезиологии актуальна проблема полного желудка (она не менее актуальна и в плановой анестезиологии, о чем гасто забывают).

Рвоту и регургитацию во время индукции анестезии наиболее часто наблюдают у пациентов с острым животом и травмой (особенно в сочетании с диабетом), они могут быть при стенозе привратника, заболеваниях нервной системы, дисфункции автономной нервной системы и ряде других заболеваний.

Опорожнение желудка у этой категории больных практически прекращается в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными анальгетиками. В связи с этим временной интервал между приемом пищи и нахалом заболевания (появлением боли, страха и т.д.) служит более надежным критерием степени опорожнения желудка, чем период голодания.

Не следует полагать, что желудок полностью опорожнен в результате голодания, рвоты и/или введения орогастрального зонда большого диаметра, в связи с этим тот или иной метод профилактики аспирации следует проводить всегда. Опасность аспирации (только теоретически) отсутствует при применении РА (неизвестно, не возникнет ли необходимость перехода на эндо-трахеальную методику). В связи с этим предоперационные оценка, подготовка и профилактика регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею должны быть как при эндотрахеальной анестезии.

Седация, используемая при РА, увеличивает риск аспирации.

Наиболее важными факторами, определяющими степень регургитации желудочного содержимого, считаются функция нижнего пищеводного сфинктера и скорость опорожнения желудка. Сфинктер расслабляется при перистальтических движениях пищевода, обеспечивая продвижение пищи и жидкости в желудок, но в остальное время он остается закрытым, являясь основным барьером, предотвращающим рефлюкс содержимого желудка в пищевод. На тонус сфинктера в покое оказывают влияние многие ЛC, используемые в анестезиологической практике.

Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и ротоглотку обусловлен не столько тонусом нижнего пищеводного сфинктера, сколько разницей между давлением, создаваемым им, и давлением в желудке, — этот градиент определяют как барьерное давление.

Лекарственные средства, повышающие барьерное давление, снижают риск рефлюкса. К ним относят прохлорперазин, антихолинэстеразные препараты, а-адреномиметики и суксаметония хлорид. Многие годы считалось, что повышение внутрижелудочного давления во время индуцированных суксаметония хлоридом мышечных фибрилляций предрасполагает к рефлюксу. Однако в последних исследованиях показано, что при этом отмечается еще большее увеличение давления в области нижнего пищеводного сфинктера с последующим повышением барьерного давления.

Антихолинергические препараты, этанол, ганглиоблокаторы, трициклические антидепрессанты, опиоиды и тиопентал натрия понижают давление нижнего пищеводного сфинктера, что повышает вероятность гастроэзофагеального рефлюкса при их применении.

В нормальных условиях перистальтические волны идут от кардии к двенадцатиперстной кишке с частотой 3 в 1 мин. Скорость опорожнения желудка пропорциональна объему его содержимого; примерно 1-3% этого содержимого достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение желудка происходит по экспоненциальной модели. При наличии в двенадцатиперстной кишке некоторых препаратов, жира, кислоты или гипертонических растворов скорость опорожнения желудка существенно замедляется (угнетается энтерогастральный рефлекс). Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 24-7).

Возможные причины задержки эвакуации желудочного содержимого

Физиологические: Боль Тревога Беременность

Патологические: Кишечная непроходимость/острый живот Острый гастропарез Гастроэнтерит Кетоацидоз Электролитный дисбаланс Гиперкальциемия Мигрень Сахарный диабет Полимиозит, дерматомиозит Системный склероз

Фармакологические:

Опиоиды Бупренорфин Пентазоцин Налбуфин Антихолинергические

Атропин Метацин Антигистаминные ЛС Фенотиазины Трициклические антидепрессанты Симпатомиметики Изопреналин Сальбутамол Частичные и смешанные агонисты опиоидов Допамин Алкоголь

Факторы риска развития синдрома внутрибрюшной гипертензии следующие.

• Послеоперационные (кровотечение, лапаротомия со стягиванием брюшной

стенки во время ушивания, перитонит или абсцесс брюшной полости, послеоперационный

отек внутренних органов, в том числе после массивной инфузии,

пневмоперитонеум во время лапароскопии, послеоперационный илеус).

• Посттравматические (ожоги и политравма, посттравматическое внутрибрюш-

ное или забрюшинное кровотечение).

• Осложнения внутренних болезней, в том числе острых хирургических (асцит

при циррозе печени, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость,

разрыв аневризмы брюшной аорты).