Принцип реанимации а

Принцип реанимации А (airway) — обеспечение проходимости дыхательных путей — состоит их следующих этапов:

1. Обеспечения правильного положения ребенка.

2. Освобождения дыхательных путей.

3. Тактильной стимуляции дыхания.

Обеспечение правильного положения ребенка. Новорожденного нужно положить на спину, умеренно вытянув его шею и запрокинув голову, в положение, которое выведет заднюю стенку глотки, гортань и трахею на одну линию и будет способствовать свободному доступу воздуха (рис. 3, а).

Такое выравнивание является также наилучшим для проведения эффективной вентиляции мешком и маской и/или введения эндотрахеальной трубки. Чтобы поддерживать правильное положение головы, нужно подложить под плечи ребенка сложенную в виде валика пеленку (рис. 3, б). Следует быть осторожным и избегать излишнего вытягивания (рис. 3, в) или сгибания шеи (рис. 3, г), что ограничивает поступление воздуха в дыхательные пути.

а б

Правильно

в г

Неправильно

Рис. 3. Правильное и неправильные положения ребенка для проведения вентиляции:

а — шея вытянута умеренно; б — под плечи подложена пеленка; в — шея вытянута чрезмерно; г — шея согнута излишне

Освобождение дыхательных путей. Если околоплодные воды были окрашены меконием, то после рождения плечиков ребенка необходимо отсосать содержимое ротоглотки и носа с помощью катетера или резиновой груши.

Метод дальнейшей санации дыхательных путей после рождения будет зависеть от наличия мекония и уровня активности ребенка.

Секрет и слизь можно удалить из дыхательных путей очищением носа и рта пеленкой или отсасыванием содержимого грушей или катетером. Если у новорожденного выделяется изо рта много секрета, следует повернуть его голову набок.

Для удаления жидкости, которая блокирует дыхательные пути, нужно использовать грушу или катетер, который связан с механическим отсосом. Сначала санируют полость рта, потом носа, чтобы новорожденный не аспирировал содержимое, если сделает судорожный вдох во время отсасывания из носа.

Тактильная стимуляция дыхания. Правильное положение ребенка, отсасывание слизи часто стимулируют самостоятельное дыхание. Вытирание, высушивание тела и головы частично выполняют ту же функцию (сначала ребенка можно положить на одну приготовленную до начала реанимации гигроскопическую пеленку, которая впитает основную часть жидкости, затем следует использовать другие теплые пеленки для продолжения высушивания и стимуляции).

У большинства детей выполнение этих шагов является достаточным для появления самостоятельного дыхания. Если новорожденный все же не дышит эффективно, можно провести кратковременную дополнительную тактильную стимуляцию дыхания.

Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции включают:

• похлопывание или постукивание по подошвам;

• легкое растирание спины, туловища или конечностей новорожденного (рис. 4).

Рис. 4. Способы тактильной стимуляции дыхания

Принцип реанимации в

Принцип В — обеспечение адекватного дыхания с использованием оксигенации.

Кислородное голодание жизненно важных тканей является одной из основных причин возникновения отдаленных клинических последствий, связанных с перинатальной патологией, поэтому необходимо своевременно обеспечить адекватное дыхание. Вентиляция легких — это важнейший и эффективнейший способ сердечно-легочной реанимации новорожденного.

Для вентиляции используются:

• реанимационный мешок;

• кислородная трубка;

• кислородная маска.

Чтобы достичь максимально возможной концентрации кислорода, необходимо накладывать маску или удерживать трубку как можно ближе к носу ребенка (рис. 5).

Рис. 5. Вентиляционная поддержка

Для вентиляции легких новорожденных существуют следующие типы реанимационных мешков:

• мешок, который наполняется потоком (наполняется лишь тогда, когда к нему подходит кислород из дополнительного источника сжатого газа), — анестезиологический мешок;

• мешок, который наполняется самостоятельно (после каждого сжатия наполняется спонтанно, засасывая кислород или воздух).

О чень важно, чтобы размер маски был подобран правильно (рис. 6).

Правильно Неправильно

а б в

Рис. 6. Правильное и неправильное наложение вентиляционной маски:

а — маска покрывает рот, нос и подбородок, но не глаза; б — маска покрывает переносицу и выступает за подбородок (очень большая); в — маска не покрывает достаточно

нос и рот (слишком маленькая)

Видимые поднимания и опускания грудной клетки являются лучшими признаками того, что маска прилежит плотно и легкие оксигенируются.

Хотя легкие необходимо вентилировать с минимальным давлением для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки, для нескольких первых вдохов новорожденного ребенка часто требуется высокое давление (более 30 см вод. ст.), чтобы вытеснилась жидкость из легких плода и они наполнились воздухом. Последующие вентиляции требуют более низкого давления.

Частота вентиляции на начальных этапах реанимации — 40–60 в минуту, т. е. приблизительно 1 раз в секунду.

Улучшение состояния новорожденного характеризуется следующими признаками:

• увеличением ЧСС;

• улучшением цвета кожи;

• восстановлением самостоятельного дыхания.

Длительность масочной вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией. Если ребенок дышит самостоятельно и ЧСС достаточная, можно прекратить вспомогательную вентиляцию, как только частота и глубина самостоятельного дыхания станут адекватными. Если после прекращения вентиляции появляется цианоз, следует продолжать кислородотерапию.

Если вентиляция мешком и маской длится дольше нескольких минут, дополнительно необходимо ввести в желудок и оставить в нем желудочный зонд. Это является обязательным требованием, т. к. во время вентиляции мешком и маской газ попадает в ротоглотку, откуда свободно доходит не только до трахеи и легких, но и до пищевода. Даже при правильном положении головы часть газа может попасть в пищевод и желудок. А растянутый газом желудок давит на диафрагму, мешая полному расправлению легких. Также газ в желудке может вызвать регургитацию желудочного содержимого, которое позже ребенок может аспирировать во время вентиляции мешком и маской.

Для постановки желудочного зонда необходимы зонд для вскармливания размером 8 F и шприц на 20 мл. Длина вводимого зонда должна быть равна расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка. Эту длину следует пометить на зонде.

Вводить зонд лучше через рот, а не через нос. Нос должен быть свободным для вентиляции (рис. 7).

В целом вентиляция мешком и маской менее эффективна, чем вентиляция через эндотрахеальную трубку, т. к. в случае использования маски часть воздуха попадает через пищевод в желудок.

Если вентиляция маской оказалась неэффективной, целесообразна будет интубация трахеи.

Рис. 7. Правильная постановка желудочного зонда

Показания к интубации:

• рождение ребенка в асфиксии;

• глубокая недоношенность;

• введение сурфактанта интратрахеально;

• подозрение на диафрагмальную грыжу;

• неэффективность вентиляции маской.

Оборудование и материалы, необходимые для интубации трахеи, следующие:

1. Ларингоскоп (рис. 8, а).

2. Клинки (рис. 8, б): № 1 (для доношенных новорожденных), № 0 (для недоношенных новорожденных), № 00 (желательно иметь для экстремально недоношенных).

3. Эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3; 3,5 и 4 мм (рис. 8, в).

4. Стилет (проводник) — желательно (рис. 8, г).

5. Монитор или детектор СО₂ — необязательно (рис. 8, д).

6. Отсос с катетером 10 F или большого диаметра и катетеры 5 F или 6 F для отсасывания из эндотрахеальной трубки (рис. 8, е).

7. Лейкопластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки (рис. 8, ж).

8. Ножницы (рис. 8, з).

9. Воздуховод (рис. 8, и).

10. Аспиратор мекония (рис. 8, к).

11. Стетоскоп (рис. 8, л).

б

в

г

д

з

ж

и

е

к

л

а

Рис. 8. Необходимое оборудование для интубации трахеи

Необходимо использовать стерильные одноразовые интубационные трубки. По всей длине они должны иметь одинаковый диаметр и не сужаться на конце (рис. 9).

Рис. 9. Интубационная трубка

Большинство эндотрахеальных трубок для новорожденных около своего интубационного конца имеют черную линию, которую называют меткой голосовой щели. После введения трубки метка должна быть на уровне голосовых связок. Обычно это позволяет размещать конец трубки над бифуркацией трахеи.

Размер интубационной трубки определяется в соответствии с массой тела ребенка (табл. 1).

Таблица 1

Определение размера интубационной трубки

Размер трубки (внутренний диаметр), мм	Масса тела, г	Гестационный возраст, нед.
2,5	Менее 1000	Менее 28
3	1000–2000	28–34
3,5	2000–3000	34–38
3,5–4	Более 3000	Более 38

Длина трубки должна быть 13–15 см, что обеспечит достаточный выступ над уровнем губ (рис. 10).

Рис. 10. Техника интубации трахеи

Чтобы максимально облегчить интубацию, необходимо придать ребенку такое же положение, как при вентиляции мешком и маской: уложить на ровной поверхности, зафиксировать по средней линии голову и умеренно вытянуть шею. Под плечи можно положить валик (для того чтобы была умеренно разогнута голова).

Ларингоскоп следует держать (предварительно включив на нем свет) в левой руке между большим и следующими двумя или тремя пальцами, направляя клинок от себя (рис. 11).

Для того чтобы зафиксировать голосовую щель в поле зрения, необходимо:

1. Зафиксировать голову ребенка правой рукой (рис. 12). Во время всей процедуры подавать свободный поток кислорода.

2. Вести клинок ларингоскопа вдоль правого края языка, оттесняя его к левой половине рта, и продвигать клинок до тех пор, пока его конец не попадет в углубление (валекула) сразу за основанием языка.

3. Немного поднять клинок, прижимая язык кверху и открывая путь к глотке.

Рис. 11. Правильный захват ларингоскопа

Рис. 12. Правильное положение ребенка при интубации трахеи

Не следует поднимать конец клинка качательными движениями, таща ручку ларингоскопа на себя. Такие движения не обеспечат желаемого видимого доступа к голосовой щели и окажут дополнительное давление на альвеолярные отростки, что может нарушить формирование зубов ребенка в будущем.

Увидеть голосовую щель помогает надавливание на перстневидный хрящ, который прикрывает гортань (прием Селлика). Нажимать может врач (мизинцем), который проводит интубацию, или его ассистент (рис. 13).

а б

Рис. 13. Обеспечение лучшего обзора голосовой щели нажатием на гортань:

а — врачом, который интубирует; б — ассистентом

Держа трубку правой рукой, необходимо ввести ее в правый угол рта новорожденного. Так она не будет мешать осмотру голосовой щели. Следует держать щель в поле зрения и в момент размыкания голосовых связок ввести конец эндотрахеальной трубки в трахею. Нельзя касаться концом трубки сомкнутых связок, поскольку это может вызвать спазм, необходимо подождать их открытия. Если связки не разомкнутся в течение 20 с, следует приостановить интубацию и начать вентиляцию легких мешком и маской. После увеличения ЧСС и улучшения цвета кожи можно повторить попытку интубации.

Вводить трубку нужно только до тех пор, пока метка голосовой щели не остановится на уровне голосовых связок. Это обеспечит положение конца трубки в трахее приблизительно посередине между голосовыми связками и бифуркацией.

Далее нужно вытянуть ларингоскоп. Для этого правой рукой крепко придерживают трубку возле губ ребенка или прижимают ее пальцем к небу, а левой рукой осторожно, не изменяя положения трубки, извлекают ларингоскоп (рис. 14).

Рис. 14. Извлечение ларингоскопа

Признаки правильного введения трубки следующие:

• видны движения грудной клетки во время каждой вентиляции;

• выслушиваются дыхательные шумы над обоими легкими, но не слышен шум поступления воздуха в желудок;

• отсутствуют признаки прогрессивного растяжения желудка во время вентиляции;

• видна конденсация пара в середине трубки при выдохе ребенка.

Неправильное положение трубки хуже, чем ее отсутствие!

Трубка, скорее всего, находится не в трахее, а в пищеводе, если имеются следующие признаки:

• отсутствуют экскурсии грудной клетки;

• плохо проводятся дыхательные шумы над легкими;

• слышен шум движения воздуха над желудком;

• в трубке нет конденсата;

• начинает увеличиваться живот;

• монитор не показывает наличие выдыхаемого СО₂;

• несмотря на вентиляцию под положительным давлением, у новорожденного сохраняется цианоз и брадикардия.

Если имеется подозрение, что трубка введена в пищевод, следует:

• удерживая ее правой рукой, левой повторно ввести клинок ларингоскопа, чтобы увидеть голосовую щель и определить, проходит ли трубка между голосовыми связками;

• в случае правильного положения трубки вытянуть ее, провести вентиляцию мешком и маской, чтобы стабилизировалась ЧСС и улучшился цвет кожи, а потом повторить процедуру интубации.

Признаки нахождения трубки в правом главном бронхе (трубка введена слишком глубоко) следующие:

• дыхательные шумы выслушиваются только над правой половиной грудной клетки;

• справа дыхание чуть звонче, чем слева;

• не улучшается цвет кожи или не увеличивается ЧСС (рис. 15).

Если трубка введена слишком глубоко, следует немного подтянуть ее вверх.

Глубина введения интубационной трубки (расстояние от конца трубки до красной каймы верхней губы) зависит от массы тела ребенка: при его весе 1 кг глубина составляет 7 см; 2 кг — 8 см; 3 кг — 9 см; 4 кг — 10 см. Она может быть рассчитана по формуле m + 6, где m — вес ребенка (кг). Для контроля глубины введения интубационной трубки необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

Рис. 15. Нахождение трубки в правом главном бронхе