Алгоритм измерения роста пациента Цель: оценка физического развития.

Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.

Проблема: пациент не может стоять.

Этапы	Обоснование
I Подготовка к процедуре: 1 Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре.	Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента.
2 Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с высокой прической распустить волосы.	Обеспечение профилактики ВБИ. Обеспечение достоверных показателей.
II Выполнение процедуры: 3 Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством).	Обеспечение достоверных показателей.
4 Встать справа либо слева от пациента.	Обеспечение безопасной больничной среды.
5 Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались по одной линии, параллельно полу.	Обеспечение достоверных показателей.
6 Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.	Обеспечение условий для получения результата. Обеспечение охранительного режима.
7 Сообщить полученные данные пациенту.	Обеспечение прав пациента.
III Окончание процедуры 8 Записать полученные данные в историю болезни.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА (ВЗВЕШИВАНИЕ)

Цель: оценка физического развития, эффективности лечения и ухода.

Показания: профилактические осмотры, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем.

Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни.

Проблемы: тяжелое состояние пациента.

Этапы	Обоснование
I Подготовка к процедуре: 1 Собрать информацию о пациенте. Вежливо представиться ему. Спросить, как к нему обращаться. Объяснить ход процедуры и правила проведения: натощак; в одной и той же одежде, без обуви; после опорожнения мочевого пузыря и по возможности кишечника. Получить согласие. Оценить возможность участия пациента в процедуре.	Установление контакта с пациентом. Соблюдение прав пациента.
2 Подготовить весы: выверить; отрегулировать; закрыть затвор. Постелить клеенку или бумагу на площадку весов.	Обеспечение достоверных результатов. Обеспечение инфекционной безопасности
II Выполнение процедуры: 3 Попросить пациента встать на центр площадки весов. Открыть затвор. Продвигать гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла не совпадет с контрольным.	Обеспечение достоверных показателей.
4 Закрыть затвор.	Обеспечение сохранности весов.
5 Помочь пациенту сойти с весовой площадки.	Обеспечение охранительного режима.
6 Посмотреть данные.	Помните, что большая гиря фиксирует десятки килограммов, а маленькая – граммы в пределах килограмма.
7 Сообщить данные пациенту.	Обеспечение прав пациента.
III Окончание процедуры: 8 Занести полученные показатели в историю.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Примечание: В случае отсутствия возможности взвесить пациента на текущий момент, можно манипуляцию отложить, так как она не является жизненно необходимой. В отделении гемодиализа пациентов взвешивают в кровати с помощью специальных весов.

КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ. При осмотре, ощупывании следует обратить внимание на следующие характеристики.

Окраска. Больные могут заметить у себя изменения до того, как они будут выявлены при осмотре. Следует спросить пациентов об этом. Осмотр позволяет выявить наличие пигментации, депигментации, покраснения, побледнения, цианоза или желтушности.

Так, например, гиперемия (покраснение) может быть временной, обусловленной приемом горячей ванны, алкоголя, лихорадкой, сильным волнением, и постоянной, связанной с гипертонией, работой на ветру или в жарком помещении.

Бледность кожных покровов может вызваться волнением или переохлаждением и носить временный характер. Выраженная бледность кожных покровов характерна для кровопотери, обморока, коллапса. Гиперемия и бледность лучше всего заметны там, где тоньше роговой слой эпидермиса – на ногтевых пластинках, губах и слизистых оболочках, особенно на слизистой оболочке полости рта и конъюнктивы.

Цианоз (синюха) может быть общий и местный, центральный и периферический. Общий характерен для сердечно–сосудистой недостаточности. Местный, например, для тромбофлебита. Центральный цианоз больше выражен на губах и слизистой оболочке полости рта и языка. Однако губы могут принимать синюшный оттенок и при низкой температуре окружающей среды.

Цианоз ногтей, кистей, стоп может быть центральным и периферическим. Периферический цианоз может быть вызван волнением или низкой температурой воздуха в помещении.

Необходимо обратить внимание, нет ли желтушности склер. Желтушность свидетельствует о возможной патологии печени или усиленном гемолизе. Желтушность может появиться и на губах, твердом небе, под языком и на коже. Для того, чтобы выявить желтушность на губах, можно надавить на них предметным стеклом. Желтушность ладоней, лица и подошв может быть обусловлена высоким содержанием каротина, что не является патологией.

Влажность и жирность. Кожа может быть сухой, влажной или жирной. Сухость кожи характерна для гипотиреоза, жирность ее часто сочетается с угрями.

Температура. Для суждения о температуре кожи необходимо прикоснуться к ней тыльной поверхностью пальцев. Помимо оценки общей температуры, необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи. При воспалительном процессе отмечается локальное повышение температуры.

Текстура. Кожа может быть гладкой и шероховатой. Не всегда шероховатость кожи является признаком патологии.

Эластичность и тургор. Необходимо посмотреть, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор).

Путем пальпации можно оценить упругость и влажность кожи, состояние подкожной клетчатки. Уменьшение подвижности кожи наблюдается при отеке, склеродермии. Сухость и снижение эластичности встречаются при опухолевых процессах, обезвоживании. С возрастом эластичность снижается, появляются морщины.

Патологические элементы. При наличии дефектов кожи необходимо указать их особенности, локализацию и распределение на теле, характер расположения, конкретный вид патологических элементов и, если важно, (например, при сыпи), время возникновения. Следствием зуда кожи могут быть расчесы, которые являются фактором риска инфицирования пациента. При отсутствии явных причин генерализованного зуда следует помнить, что он может наблюдаться при сухой коже, у пожилых людей, во время беременности, при уремии, механической желтухе, лимфомах и лейкемии, аллергических реакциях на лекарственные препараты, а так же при вшивости. Поэтому нужно быть особенно внимательной при осмотре. Расчесы могут быть не только проявлением аллергических реакций, сахарного диабета и другой патологии, а, например, чесотки.

Своевременная изоляция и соответствующая обработка пациентов будет способствовать профилактике ВБИ.

Оценку состояния кожи следует продолжить в процессе исследования других частей тела.

Ногти. Необходимо осмотреть и ощупать ногти на руках и ногах. Обратить внимание на их форму, цвет и наличие изменений. Так, утолщение и изменение цвета ногтевых пластин, их ломкость может быть связано с грибковым поражением.

Волосы. Обращают внимание при осмотре на характер оволосения, количество волос, их текстуру. Пациенты часто переживают по поводу выпадения волос, избыточного оволосения, что необходимо учитывать при планировании ухода. Особое внимание при осмотре уделяют выявлению педикулеза (завшивленности).

Волосы и ногти, использование косметики могут отражать личностные особенности, настроение, образ жизни пациента. Например, отросшие с полустертым лаком ногти, давно некрашеные волосы могут свидетельствовать о потере интереса к своей внешности. Неопрятный внешний вид часто можно увидеть у пациента с депрессией или деменцией, однако судить о внешнем виде следует, исходя из вероятной нормы для конкретного пациента.

Голова. Выясняют, есть ли жалобы на головную боль, головокружения, были ли травмы. Головная боль – весьма распространенная проблема у пациентов всех возрастов. Необходимо выяснить характер головной боли, локализацию, постоянная она или пульсирующая, возникла впервые, остро или отличается хроническим течением. Как сопутствующие симптомы, можно выявить тошноту и рвоту, что нередко наблюдается при мигрени.

Глаза. «Жалуетесь ли вы на зрение?» или «Беспокоят ли вас глаза?» – такие вопросы помогут выяснить состояние органов зрения. Если пациент отмечает ухудшение зрения, необходимо выяснить, появилось это внезапно или постепенно. Носит ли пациент очки? Как и где он их хранит?

Пациент может проявлять беспокойство по поводу боли в глазах или вокруг глаз, слезотечения, покраснения. В таком случае его следует успокоить. Снижение зрения может вызвать проблемы, связанные с адаптацией к условиям стационара, приемом лекарственных препаратов, самостоятельным перемещением, что необходимо учитывать и включать в план ухода.

Уши. Начать опрос можно с общего вопроса: «Как вы слышите?», «Есть жалобы на уши?» Если пациент жалуется на снижение слуха, необходимо выяснить, затрагивает ли оно оба уха или одно, наступило внезапно или постепенно, сопровождалось ли снижение слуха какими либо дополнительными проблемами. Такими проблемами могут быть выделения из уха, боль в ухе. Необходимо выяснить, носит ли пациент слуховой аппарат, тип аппарата. Наличие информации о снижении слуха и остроты зрения способствует правильному общению с пациентами.

Нос. Выясняют, подвержен ли пациент простудам, часто ли отмечаются заложенность носа, выделения, зуд. Имеются ли проявления поллиноза, патологии придаточных пазух, носовые кровотечения. При наличии аллергического ринита спрашивают о характере аллергена, методах лечения.

Полость рта и глотка. При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зубов и десен, наличие зубных протезов, их пригнанность, нет ли изъязвлений на языке, сухости во рту, выяснить дату последнего посещения стоматолога. Кровоточивость десен – распространенная проблема, чаще всего встречается при чистке зубов. Именно зубные протезы могут быть причиной расстройства речи и препятствовать общению. Наличие налета на языке может быть причиной дурного запаха и снижения вкусовых ощущений. Боль в горле, болезненность языка могут быть причиной проблем, связанных с приемом пищи.

Шея. Осмотр способствует выявлению припухлости, «опухших желез», зоба, боли.

Молочные железы. При осмотре молочных желез выясняют, производит ли женщина самостоятельный осмотр, есть ли ощущения дискомфорта в молочной железе, наблюдается ли женщина у онколога, есть ли нарушения менструального цикла, отмечаются ли нагрубание и болезненность желез в предменструальном периоде. При наличии выделений из соска уточняют, когда они появились, их цвет, консистенции и количество; выделяются они из одной или из обеих желез. Обследование может выявить асимметрию желез, нагрубание, уплотнение, отсутствие одной или обеих молочных желез.

При отсутствии знаний и умений для самостоятельного осмотра молочных желез можно ввести в план ухода обучение пациентки.

Особого такта и внимания требуют молодые женщины, перенесшие операцию по поводу мастэктомии. Патология молочных желез – достаточно распространенная проблема. Необходимо помнить, что операции на молочной железе могут отразиться на удовлетворении потребности в сексе и стать большой психологической и душевной проблемой.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Оценку состояния системы можно начать с вопроса: «Беспокоят ли вас боли в суставах?» Однако положительный ответ требует конкретизации, так как речь может идти о поражении не только суставов, но и костей, мышц и тканей, окружающих сустав. При наличии боли необходимо выяснить точную локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность боли. Важно определить, что усиливает или ослабляет боль, как влияет на нее физическая нагрузка, сопровождается ли боль какими–либо другими симптомами. При осмотре выясняют наличие деформации скелета, суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе необходимо выяснить, какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, причесываться, чистить зубы, есть, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. При оценке дыхательной системы необходимо обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, если таковая имеется, перенесение физической нагрузки, дату последнего рентгенологического обследования. Кашель может сопровождать как острую, так и хроническую патологию дыхательной системы. Необходимо оценить характер кашля, количество и вид мокроты, специфический запах. Особого внимания заслуживает кровохарканье, наличие боли в грудной клетке. Причиной кашля, одышки, боли в грудной клетке, кровохарканья может быть патология органов сердечно-сосудистой системы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА (ССС). Сестринский персонал определяет пульс и АД, как правило, до оценки состояния системы. При оценке пульса необходимо обратить внимание на его симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, наличие дефицита. АД измеряется по всем правилам на обеих руках. При наличии боли в области сердца необходимо прояснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность, определить, чем купируются боли в случае продолжительного или повторного заболевания. Описывая сердцебиение, пациенты отмечают, что испытывают при этом тягостные ощущения, говорят о сердце, что оно «замирает», «колотится», «скачет». Необходимо прояснить факторы, вызывающие сердцебиение. Сердцебиение не обязательно предполагает заболевание сердца и серьезные нарушения ритма.

Характерный признак сердечно-сосудистой патологии – отеки. Они возникают вследствие скопления жидкости в тканях и полостях организма. Различают скрытые (не видимые при внешнем осмотре) и явные отеки.

Явные отеки определяются по изменениям рельефа определенных участков тела. Например, нога в области голеностопного сустава и стопы имеет определенные изгибы, костные выступы. При наличии отеков эти выступы и изгибы сглаживаются. Определить отеки можно путем надавливания на кожу и подкожно-жировую клетчатку пальцем в месте, где они близко соприкасаются с костью, чаще всего передней поверхности голени в средней ее трети. В случае отеков на этом месте образуется отчетливая ямка, которая длительное время не исчезает. Кожа в месте отека становится сухой, гладкой, бледной, мало чувствительной к теплу. Защитные свойства кожи при отеках снижаются. Появлению явных отеков предшествует скрытый период (скрытые отеки), который проявляется нарастанием массы тела и снижением количества выделяемой мочи. Прежде, чем отек становится видимым, в организме задерживается несколько литров жидкости. Определить наличие скрытых отеков можно с помощью ежедневных взвешиваний по утрам и определения водного баланса. Водный баланс – это соотношение между количеством принятой за сутки жидкости и количеством выделенной мочи.

Выясняют время и периодичность возникновения отеков, их локализацию, связь с чрезмерным потреблением жидкости или соли, с соматическими заболеваниями.

Отеки имеют свои особенности. Причины отеков различны. Ортостатический отек, если пациент не прикован к постели, появляется в нижних участках тела – на стопах и голенях (причины – заболевания сердца и периферических сосудов). Отечность век и кистей, если она сочетается с отеком других частей тела, наблюдается при заболеваниях почек и гипоальбуминемии. Увеличение размера талии может быть признаком асцита. Различают кахексические отеки, характерные для пациентов с последней стадией онкологических заболеваний. Отеки бывают местными и общими, подвижными и неподвижными.

Они могут появиться не только в тканях, но и в полостях. Скопление жидкости в полостях имеет свои названия: асцит – скопление жидкости в брюшной полости; гидроторакс – скопление жидкости в грудной полости; анасарка – общая отечность всей подкожной клетчатки и наличие жидкости в серозных полостях.

Признаками гипоксии, которая характерна для патологии сердечно-сосудистой системы и дыхательной недостаточности, могут быть головокружения, обморочные состояния, онемения и покалывания в конечностях. Такие проблемы пациентов могут стать причиной падений и травматизма, что необходимо учитывать при определении целей и планировании ухода.

Подробная оценка состояния сердечно–сосудистой и дыхательной системы позволяет судить о степени удовлетворения потребности в кислороде, занимающей ведущее место в жизнедеятельности организма.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ (ЖКТ). Оценка состояния желудочно–кишечного тракта позволяет сделать заключение об удовлетворении не одной, а сразу нескольких потребностей, а именно: пить, есть и частично выделять.

Необходимо выяснить, есть ли у пациента проблемы при глотании. Бывает ли изжога, нарушение аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, кровавая рвота, расстройства пищеварения.

Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки или дегтеобразном стуле, наличии геморроя, запора, поноса, болей в животе, непереносимости некоторых пищевых продуктов, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря.

Целесообразно начать осмотр с языка: язык – зеркало желудка. Следует оценить наличие налета. Разговор с пациентом позволит определить присутствие запаха изо рта. Далее необходимо оценить аппетит, выяснить пристрастия в еде, модель питания. Наличие колостомы или илеостомы дает дополнительную важную информацию для планирования индивидуального ухода, обучения родственников уходу.

Показательны частота стула, цвет, количество кала, изменения в деятельности кишечника. В норме у человека стул выделяется ежедневно в одно и тоже время. О задержке стула можно говорить, если он отсутствует в течение 48 часов. Недержание кала нередко связано с заболеваниями ЦНС. Нарушения дефекации могут быть обусловлены не только органической патологией. Причина может заключаться в психологическом состоянии пациента, его дезадаптации.

При осмотре необходимо обратить внимание на форму и величину живота, симметричность. Пальпация живота проводится сестринским персоналом поверхностно в случае крайней необходимости. При острой боли в животе неясного происхождения необходимо срочно пригласить врача.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность. Возможны качественные и количественные расстройства. Недержание мочи и кала является фактором риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента. Наличие постоянного катетера и цистостомы указывают на необходимость планирования мероприятий по адаптации, профилактике инфицирования.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения, распределение подкожно–жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.

НЕВРНАЯ СИСТЕМА. Выясняют, были ли у пациента эпизоды потери сознания, судороги. Как пациент спит? При выяснении характера сна необходимо обратить внимание пациента на его продолжительность, характер засыпания, сновидения. Сон может быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими, какое время.

Наличие тремора, нарушения походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.

Слабость, парезы и параличи указывают на ограничение двигательной активности, поэтому следует включать в план ухода дополнительные мероприятия по профилактике пролежней. Проявлением неврологических расстройств может быть головная боль, потеря и изменение чувствительности.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА. Женщины. Выясняют возраст наступления первой менструации (менархе), их регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений, наличие кровотечений в межменструальном периоде, дату последней менструации, наличие дисменореи, предменструального синдрома, влияние менструации на общее самочувствие. У женщин средних лет следует выяснить, прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами. Задавая вопросы, можно выяснить степень информированности пациентки о женской половой сфере. Многих девушек беспокоят нерегулярность или задержка менструаций. Женщину среднего возраста можно спросить, как она восприняла прекращение менструаций, повлияла ли менопауза каким-либо образом на ее жизнь.

Отмечают наличие выделений, зуда, изъязвлений, припухлости. Указывают перенесенные венерические заболевания, характер лечения; число беременностей, родов, абортов, способы предохранения от беременности; сексуальные предпочтения.

У мужчин вопросы, касающиеся функции половой системы, задают после выяснения состояния мочевых путей. Они направлены на выявление локальных симптомов и проблем половой функции.

Выяснение условий и обстоятельств, обусловивших нарушение половой функции или способствовавших ему, представляет важную, но сложную задачу. Это касается общего состояния больных, принимаемых препаратов, употребления спиртных напитков, сексуального опыта партнеров, взаимоотношений между ними и других обстоятельств. Сестринский персонал не всегда способен свободно беседовать с пациентами на эту тему. Как нигде, здесь необходимо использовать приемы терапевтического общения и величайшее чувство такта.

После завершения опроса следует передать инициативу больному: «О чем мы еще не поговорили?» или «Что вы хотите еще сказать?» В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждет дальше.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы, фиксирует в СИБ нарушенные потребности. В последующем, ежедневно, на протяжении всего пребывания пациента в стационаре отображается динамику состояния пациента в дневнике наблюдений (СИБ, с.6).

Первые шаги в профессии и еще раньше, на пути к ней, часто осторожны и неуверенны, как первые шаги ребенка. Сколько синяков и шишек набивает малыш, пока учится самостоятельно ходить. При первых контактах с пациентами студенты волнуются при обследовании так же, как и сам больной. Часто возникает ощущение неловкости и неуверенности в себе. Опрос превращается в допрос, затягивается осмотр. Прикосновение к интимным частям тела пациента вызывает чувство стыда.

Несмотря на неизбежную неуверенность в себе в начале практической деятельности, следует всегда стараться владеть собой, держаться спокойно, собранно, по возможности уверенно. Грамотно и полно провести опрос помогает учебная история болезни. Если разговор с пациентом уже закончен, а вы поняли, что упустили нечто важное, можно вернуться и вежливо сказать, что необходимо кое-что уточнить. Нельзя выдавать своего раздражения, тревоги, отвращения. Медицинский работник не имеет права на отрицательные эмоции у постели больного.

Уверенность в себе приходят со временем. Приобретенные практические умения делают процесс обследования привычным, позволяют проводить его, не причиняя особых неудобств пациенту. Опыт позволит вам больше обращать внимание на реакции больного, нежели на свои собственные переживания. Совершенствование профессионализма для истинного медика становится делом всей его жизни.