Глава 16

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

____________________________________________________

Студент _________________________________гр._____________

Сестринская история

стационарного больного № 246

(карта сестринского наблюдения)

Наименование лечебного учреждения _____ ____Раменская ЦРБ____________________________

Дата и время поступления 10 апреля 2005 года_16.00 час Дата и время выписки 24 апреля 2005 года

Кем направлен больной доставлена машиной скорой помощи в сопровождении мужа_____________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

Через 2 часа после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _1 хирургическое Палата __ №6_____________________________

Переведён в отделение _____________________________ Проведено койко-дней __14____________

Ф.И.О. _______________Корикова Елена Владиславовна_________________________________

Пол женский Возраст 45 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

Место работы, должность детский сад №17 , методист___________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие ____________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности __________________________________________________

Постоянное место жительства (телефон) г. Раменское, ул. Солнцева д. 5, кв.12____________

________телефон 7-71-77__(прописана там же)______________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья / близкие люди ________муж, двое детей - школьников____________________________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты _______отрицает______________________

Пищевые аллергены ___отрицает__________ другое _______________________________________

Побочное действие лекарств ________отрицает____________________________________________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _____________без особенностей________________________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз при поступлении: Обострение хронического холецистита. ___Холестаз?______

_22.04. Хронический калькулезный холецистит ._____________________________________________

Сестринские диагнозы при поступлении: сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, беспокойство по поводу госпитализации, риск обострений, измененное питание___________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:

1. Причина обращения, самооценка состояния нестерпимые боли в правом подреберье с иррадиацией в спину_

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь _______________________________________________________________________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____________________________________________________

4. Ожидаемый результат _____боли прекратятся_____________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники муж, направление скорой помощи____________________________________________________________

7. Жалобы пациента в настоящий момент _______сильные боли в правом подреберье, тошнота_____________

8. Дата заболевания (обострения) 10 апреля 2004 года Причина ___________прием жирной пищи_____________

Подобные приступы имели место в прошлом году____________________________________________________

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

Считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи______

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение __________масляная и жирная пища, переедание___________________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) проходит самостоятельно, лекарственные препараты не принимала до настоящего приступа_________________________

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного: ограничения в еде во время обострений______________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

1. Условия, в которых рос и развивался в благополучной семье, которая жила в благоустроенном загородном доме. где было двое детей. Отец – военнослужащий, мать – домохозяйка________________________________

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. __автомобильные выбросы

3. Перенесённые заболевания, операции ______детские инфекции______________________________________

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _________с 20 лет, контрацептивами не пользуется

5. Гинекологический анамнез : менструации с 13 лет, регулярные, установились через год, по 3-5 дней без боли , последние 6 месяцев обильные, последняя менструация 28 марта, осмотр гинеколога 8 месяцев назад

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

3 беременности, 2 родов - дети учатся в школе, 1 – мед. аборт без осложнений__________________________

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

6. Особенности питания (что предпочитает) диеты не придерживается, любит мясные блюда_______________

7. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ________

____________________отрицает___________________________________________________________________

8. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) считает себя верующей, любит вышивать________________________________________________________________________________

9. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) материально обеспечены, за счет мужа______________________________________________________________________________________

10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др. ГБ у отца, умер в 58 лет от инсульта, ожирение у бабушки по отцовской линии____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное (заторможенное, оглушенное, сопор), отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост 168 см Вес 95 кг Должный вес 74 кг

4. Температура тела 37,0_

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: небольшая желтушность склер

• цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

• тургор нормальный__ влажность __повышенная___________

дефекты отсутствуют___________________________________________________________________________

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания (указать характер и локализацию)

• придатки кожи: ногти __без особенностей ______ волосы _________чистые_______________________

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Зрение:

--- последний осмотр глаз не помнит, очки ( есть, нет) носит бифокальные

--- контактные линзы (мягкие, твердые, длительного ношения) да, нет _нет_ боль, да, нет ____нет ___________

--- пелена перед глазами: да, нет _нет___, двоение в глазах: да, нет_нет_, воспаление ___отсутствуют____

7. Слух:

--- нарушения ( да, нет, одно или оба уха)__нет тип слухового аппарата __________________________________

--- боль ( да, нет, в каком ухе) __________ отделяемое, ( да, нет) из одного или обоих ушей __________________

--- характер выделений ____________ шум в ушах ( да, нет) __нет___

8. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________ (указать

локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

• деформация скелета (суставов): да, нет ______нет____________________________________________

• боли _____иногда, в пояснице _____________ ________________________________________________

• тугоподвижность ___________нет __________________________________________________________

• возможность ротации; да, нет _да___________________________________________________________

• атрофия мышц: да, нет _______нет_________________________________________________________

• адаптивные реакции (при ампутации, парализации) ____________________________________________

8. Дыхательная система:

• аллергический ринит: да , нет _нет___ тип аллергена ________ метод лечения ____________________

• число простудных заболеваний в год __1 _______ носовые кровотечения ____отрицает_____________

• изменения голоса: да, нет __нет________ число дыхательных движений ____28 в мин______________

• дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ________

• характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

• экскурсия грудной клетки - симметричная: да, нет

• кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

• мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

• количество мокроты:__нет________

9. Сердечно-сосудистая система:

• пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) 98 в мин., полный, ритмичный, дефицит = 0, симметричный, удовлетворительного напряжения___________________________

• АД на двух руках: левая _130/80__ _ правая __135/85__

• боли в области сердца (подчеркнуть) нет

• характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

• локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

• иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

• длительность

• сердцебиение (постоянное, периодическое)

• факторы, вызывающие сердцебиение _________________________________________________

• чем купируются боли _______________________________________________________________

• отёки: да, нет (локализация) __нет __________________________________________________________

• обморочные состояния __не бывают ________________________________________________________

• головокружение __1-2 раза за все время, с чем были связано, не помнит__________________________

• онемение и чувство покалывания конечностей ____отрицает_________________ __________________

10. Желудочно-кишечный тракт:

• аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ____повышен ___________________ ____________

• глотание: нормальное, затруднено __________________________________________________________

• последний осмотр стоматолога _не помнит, давно съёмные зубные протезы: да, нет _____нет_______

• язык обложен: да,нет слегка, тошнота, рвота: да, нет __рвало пищей до приезда скорой помощи 2 раза

• изжога __бывает периодически, купируется смектой, маалоксом ______ __________________

• отрыжка _________________часто __________________________________

• гиперсаливация, жажда _________во время приступа __________________________________________

• боли __________в области правого подреберья ______________________________________________

• наличие стомы __нет_____________________________________________________________________

• стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной ______через день___

• живот: обычной формы, втянутый, плоский ___________________________________________________

• увеличен в объёме: метеоризм, асцит ______нет______________________________________________

• асимметричен: да, нет __нет___________________________

• пальпация живота: безболезненная, болезненная, напряжён, синдром раздражения брюшины _______

11. Мочевыделительная система:

• мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

• цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

• прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

• симптом Пастернацкого ________отрицательный с обеих сторон_______________________________

• наличие постоянного катетера, стомы _________отсутствует__________________________________

12. Эндокринная система:

• характер оволосения: мужской, женский;

• распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

• видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

• сон: нормальный, бессонница, беспокойный; продолжительность _8 часов_(до настоящего времени)

• требуются ли снотворные: да, нет ____________________не пользуется__________________________

• тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет __________________________________________________

• парезы, параличи да, нет_________ ___отсутствуют_________________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: заболевание предстательной железы (да, нет) _____________________

молочные железы: (норма, патология) ____________ дата последнего самообследования желез __месяц назад

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.