52.Серийные, абортивные припадки. Эпилептический статус, клинические проявления. Методы купирования.

Абортивные судорожные припадки

Абортивные — это незавершенные (неполные) судорожные припадки с нарушением сознания. Степень выраженности и территория распространения судорог у разных больных неодинаковы. У одних больных приступы частичные с локальным началом: парестезии, сердцебиение, головокружение, миоклонические, тонические или клонические конвульсии отдельных мышечных групп. У других приступы генерализованные с внезапным выключеним сознания, симметричными, иногда с незначительным односторонним преобладанием, судорогами. Конвульсии чаще распространяются не на все мышечные группы, а ограничены, например, мышцами головы, верхних конечностей и плечевого пояса. В подобных случаях они напоминают импульсивные малые припадки, однако отличаются от последних рядом признаков.

Абортивные припадки больных занимают как бы промежуточное положение между petit mal и grand mal. От petit mal они отличаются сравнительной редкостью повторения (в начальной стадии не чаще 1—2 раза в сутки) и большей продолжительностью по времени (до 2—3 мин). В противоположность grand mal они характеризуются незавершенностью, ограниченностью по: а) распространенности конвульсий — редко вовлекаются все мышечные группы; б) времени течения; в) фазности приступа — чаще имеет место одна из фаз — тоническая или клоническая. Послеприпадочный период непродолжительный, и нарушения меньше выражены, чем после большого судорожного приступа.

При абортивных припадках не всегда на передний план выступают судороги. У ряда больных прежде всего обращает на себя внимание изменение мышечного тонуса. Это либо расслабление мышц с выпусканием предметов из рук (а иногда и падением больного), либо повышение тонуса с напряжением всей мускулатуры и сжиманием предметов в руках. Иногда моторные расстройства ограничиваются расслаблением сфинктеров мочевого пузыря. Все эти приступы похожи на сложные абсансы (гипотонические, гипертонические, энуретические), однако они отличаются от последних перечисленными выше признаками.

Эпилептический статус

Эпилептический статус (ЭС) является самым грозным осложнением эпилепсии и представляет непосредственную угрозу для жизни больного. При ЭС каждый последующий припадок возникает раньше, чем больной полностью вышел из предыдущего.

Клинические проявления ЭС зависят от типа припадка, в связи с чем его подразделяют: ЭС генерализованных судорожных (тонико-клонических, тонических, клонических), бессудорожных (статус абсансов) и парциальных припадков.

У 80% больных ЭС проявляется в виде повторяющихся тонико-клонических припадков. Их следует отличать от серийных генерализованных тонико-клонических припадков, при которых в межприступном периоде полностью восстанавливается сознание. Однако больные с серийными судорожными припадками имеют высокий риск их трансформации в ЭС (В.А.Карлов, 1990).

ЭС возникает как у больных с уже установленным диагнозом «эпилепсия», так и у больных без указания на эпилептический припадок в прошлом («инициальные ЭС»).

Основные причины ЭС при установленном диагнозе «эпилепсия» следующие:

· нарушение режима (депривация сна, алкоголизация);

· слишком быстрая отмена противоэпилептических препаратов;

· соматические и инфекционные заболевания;

· беременность;

· относительное уменьшение дозы антиконвульсантов вследствие значительного увеличения массы тела (например, при возрастных сдвигах у детей);

· лечение эпилепсии у магов, экстрасенсов, колдунов.

Наиболее частыми причинами инициального ЭС являются текущие заболевания мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, менингиты, энцефалиты, черепно-мозговые травмы), метаболические нарушения экстрацеребрального происхождения (почечная недостаточность, гипогликемия, гипонатриемия, остановка сердца и т.д.).

Может иметь значение ятрогенный фактор – передозировка медикаментов, чаще всего антидепрессантов и нейролептиков фенотиазинового ряда), внезапная отмена седативных и наркотических препаратов у больных, длительное время их принимающих.

И, наконец, у 5% больных ЭС служит дебютом эпилепсии, причем в дальнейшем развивается статусообразная форма эпилепсии, при которой эпилептические припадки развиваются только в виде ЭС, чаще при эпилептическом очаге в лобной доле, (В.А.Карлов, 1998).

В первые часы ЭС наблюдается значительное повышение АД, тахикардия. В дальнейшем АД постепенно снижается, что приводит к резкому повышению мозгового венозного давления, а в последующем к выраженной ликворной гипертензии, нарастающему отеку мозга, глубокой церебральной гипоксии, обусловленной тяжелыми метаболическими и дыхательными нарушениями.

Купирование статуса

В международной практике принято использовать унифицированную этапную схему со строго определенными временными рамками. На догоспитальном этапе применяется лечение внутривенным введением 20-40 мг диазепама (реланиума) в смеси с 40% раствором глюкозы. Введение должно быть медленным, чтобы не вызвать остановку дыхания. Своевременное начало лечения (1-й этап - от 0 до 10 мин) дает возможность купировать эпистатус в 85-90% случаев. При отсутствии эффекта лечение продолжают в условиях стационара, предпочтительно реанимационном отделении.

2-й этап (30-40 мин).

1. Вводится диазепам 20 мг (детям 0,2-0,4 мг/кг) ректально или медленно внутривенно, или клоназепам 2 мг (детям 0,01-0,04 мг/кг) - медленно внутривенно. Следует учитывать быстрое наступление действия (5-15 мин) не только противосудорожных эффектов, но и угнетения дыхания, седативного эффекта.

2. Сразу после этого назначается внутривенно фенитоин (детям -10-15-20 мг/кг) со скоростью инъекции <50 мг/мин. Следует учитывать, что максимальный эффект наступит через 20-30 мин. При падении АД, возникновении аритмии скорость введения необходимо уменьшить. Часто первым симптомом интоксикации является нистагм. В настоящее время существует инфузионная форма фенитоина (фен-гидан).

В случае резистентности (эпистатус продолжается 60 мин и более, несмотря на применение не менее двух антиконвульсантов первой очереди выбора) предлагают применять инфузионные формы фенобарби¬тала или бензодиазепинов. При этом также следует учитывать возможность угнетения дыхания.

3-й этап (рефрактерный статус). Применяется общая анестезия, например, с помощью тиопентала, которая проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации). Наркоз необходимо продолжать 12-24 ч после последнего приступа. Желательно постоянно регистрировать ЭЭГ с целью подавления оудорожной активности.

53.Острая интоксикация алкоголем. Простое (типичное) и атипичное алкогольное опьянение. Диагностика степени алкогольного опьянения. Патологическое алкогольное опьянение, диагностика и судебно-психиатрическая оценка.

Острая алкогольная интоксикация

Этиловый спирт действует преимущественно на ЦНС. Он вызывает характерное алкогольное возбуждение. В первую очередь под действием алкоголя нарушается деятельность коры больших полушарий головного мозга, а при повышении его концентрации в крови поражаются клетки спинного и продолговатого мозга. Спиномозговые рефлексы страдают только при глубоком опьянении. В больших дозах алкоголь также угнетает подкорковые центры, что может приводить к коматозному состоянию. Под влиянием алкоголя нарушается координация мышц-антагонистов, что приводит к неточности движений: походка опьяневших становится шаткой, неуверенной (в значительной степени это связано также с расстройством функции вестибулярного аппарата).

Алкогольное опьянение – острая интоксикация, обусловленная психотропным действием напитков, содержащих этиловый спирт (алкоголь), вызывающих торможение центральной нервной системы. В легких случаях она протекает с идеомоторным возбуждением и вегетативными симптомами, в тяжелых – с дальнейшим углублением торможения, развитием неврологических расстройств и резким угнетением психических функций – вплоть до комы.

Клинические проявления алкогольного опьянения разделяют на следующие основные типы:

а) простое алкогольное опьянение;

б) измененные формы простого алкогольного опьянения;

в) патологическое опьянение.

Простое алкогольное опьянение

Простое алкогольное опьянение может проявляться в легкой, средней и тяжелой степени.

Степени алкогольного опьянения:

Легкая – ощущение тепла, гипертермией кожи, учащение пульса, усиление аппетита. Повышается настроение, появляется чувство бодрости. Психический комфорт, желание говорить, стремление к деятельности. Речь громче, движения порывистые. Внимание – легко отвлекаемо, мышление ускоряется. Нарушение координации движений. Веселье может смениться раздражительностью, обидой. Двигательная активность – расслабленностью.

Воспоминания остаются.

Средняя степень – движения неуверенные, падает возможность совершать простые координированные действия. Мимика скудная. Дизартрия. Замедление ассоциативного процесса. Снижение способности критической оценки действий. Расторможенность. Сон. Тяжелый отходняк. Воспоминания смутные потом.

Тяжелая степень – появление состояний нарушения сознания, вплоть до комы. Непроизвольные дефекация и мочеиспуск. Полное выпадение из памяти периода опьянения –наркотическая амнезия. После опьянения – атаксия, дизартрия, адинамия.

Атипичные формы простого алкогольного опьянения

Это состояния легкой или средней тяжести острой интоксикации алкоголем, при которых (по сравнению с простым опьянением) происходит чрезмерно резкое усиление или, наоборот, ослабление каких-нибудь расстройств, либо нарушается последовательность их возникновения, либо развиваются симптомы, не свойственные простому алкогольному опьянению.

Эксплозивный вариант изменённого простого алкогольного опьянения. Состояние эйфории выражено слабо и легко спонтанно или под влиянием внешних малозначительных обстоятельств преходящими вспышками резкого недовольства, раздражения или злобы. Соответственно изменяется содержание высказываний и поведение. Обычно эти вспышки непродолжительны, чередуются с относительным успокоением и даже благодушием, но в течение опьянения повторяются неоднократно.

Дисфорический вариант изменённого простого алкогольного опьянения. Преобладает стойкое состояние напряженности, сопровождаемое недовольством, угрюмостью, неприязнью или злобой. Практически во всех случаях можно выявить пониженно-тоскливый аффект. Неприязнь и злоба распространяются на все видимое и слышимое: опьяневший становится придирчивым, язвительным, задиристым, ищет повода для ссор.

Истерический вариант изменённого простого алкогольного опьянения. Поведение опьяневшего всегда рассчитано на зрителя.. Наблюдается наигранный аффект со склонностью к громким фразам, декламациям, содержание которых обычно сводится к несправедливо полученным обидам.

Депрессивный вариант изменённого простого алкогольного опьянения. В клинической картине преобладает сниженное настроение различной выраженности и оттенков. В относительно легких случаях отмечается субдепрессивный аффект со слезливостью, неприятными воспоминаниями, жалостью к самому себе. В более тяжелых – тоска, ощущение безысходности, тревога, которые сопровождаются самоупреками и суицидными мыслями.

Изменённое простое алкогольное опьянение с импульсивными действиями, как правило, наблюдается у больных шизофренией и обычно сопровождается половыми извращениями – гомосексуальными актами, эксгибиционизмом, флагелляцией. Пиромания и клептомания встречаются значительно реже.

Изменённое простое алкогольное опьянение с преобладанием сомноленции. После непродолжительного и слабо выраженного периода эйфории возникает состояние сонливости, быстро переходящее в сон.

Маниакальный вариант изменённого простого алкогольного опьянения проявляется повышенным настроением с беспечностью и благодушием, непродолжительными вспышками раздражения, различными «озорными» поступками, назойливым приставанием, неуместными шутками, громким смехом, повышенной откликаемостью на окружающее.

Эпилептоидный вариант изменённого простого алкогольного опьянения . Трансформация клинической картины определяется быстро усиливающимся двигательным возбуждением с аффектами раздражения или злобы по отношению к окружающим. Состояние углубляется под влиянием противодействия и усложняется агрессивными насильственными поступками. интенсивность речедвигательного возбуждения и связанных с ним агрессивных действий подвержена определенным колебаниям, зависящим от словесных реакций окружающих. На высоте эпизода нет полного отрыва опьяневшего от реальной обстановки. Психические нарушения исчезают критически с последующей сонливостью или сном. Довольно часто наблюдается амнезия периода выраженного возбуждения.

Параноидный вариант изменённого простого алкогольного опьянения. Трансформация клинической картины также определяется усилением двигательного и речевого возбуждения. На этом фоне опьяневшие выкрикивают отдельные слова или короткие фразы, содержание которых выражает ситуацию напряженности или опасности: «бандиты», «стреляй», «убьют», «беги», «прячься» и т.п. . Агрессивные действия обычно дифференцированы, совершаются с учетом ситуации, меняются в зависимости от слов и действий окружающих. Характерно уменьшение и даже исчезновение нарушений координации движений и дизартрии. Психические симптомы опьянения исчезают обычно литически, в 2/3 случаев наблюдается амнезия опьянения.

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение – это сверхострый транзиторный психоз, вызванный приемом алкоголя. После приёма относительно небольшого количества алкоголя внезапно развивается сумеречное помрачение сознания. Возникает отрешенность от окружающего, сопровождаемая дезориентировкой всех видов, но сохраняются привычные автоматизированные поступки, в частности способность к передвижению пешком или на транспорте. Как правило, эпизод полностью амнезируется.

выделяют две основные формы патологического опьянения – эпилептоидную и параноидную, или галлюцинаторно-параноидную (встречается чаще)

При эпилептоидной форме патологического опьянения преобладает интенсивное двигательное возбуждение, обычно в форме бессмысленных и хаотических, агрессивных действий стереотипного характера. Преобладает аффект исступленной злобы и ярости, речевая продукция очень скудная, иногда двигательное возбуждение бывает немым. Галлюцинаторно-бредовые расстройства обычно рудиментарны.

При параноидной (галлюцинаторно-параноидной) форме патологического опьянения преобладает образный бред, содержанием которого обычно являются ситуации, угрожающие жизни опьяневшего. Окружающее воспринимается в измененном (иллюзорно-бредовом) плане. В состоянии двигательного возбуждения часто сохраняется способность совершать последовательные и сложные действия, которые внешне выглядят целенаправленными. И двигательные и речевые реакции обусловлены психопатологическими расстройствами, в первую очередь бредом и измененным аффектом. Преобладают теснящие, преследующие, относительно простые по содержанию зрительные галлюцинации.

Приблизительно в 2/3 случаев патологическое опьянения сменяется глубоким сном, а в остальных – резким психофизическим истощением.

Диагностика состояния опьянения

Проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клини-чески оцениваются поведение испытуемого, его мимика, ар-тикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и т.д. Биохимические экспресс-методы основаны на опреде-лении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппо-порта и Мохова—Шинкаренко). Более точным является коли-чественное определение алкоголя в крови, моче, в содержи-мом желудка. Для этого применяются газожидкостная хрома-тография и спектрометрия.

Имеется определенная корреляция между содержанием ал-коголя в крови и клиническим проявлением опьянения. Так, состоянию легкого опьянения соответствует 0,5—1,5 г/л алко-голя в крови, средней тяжести опьянения — 1,5—3 г/л, тяже- лому опьянению — 3—5 г/л. Содержание алкоголя в крови бо-лее 6 г/л может привести к смерти. При приеме небольшого количества спиртного (менее 0,3 г/л алкоголя в крови) при-знаки опьянения клинически не определяются, однако по многолетним наблюдениям такие дозы алкоголя ухудшают ос-троту реакций у водителя и повышают риск дорожно-транспор-тных происшествий.

Судебно-психиатрическая экспертиза.

Лица, страдающие алкоголизмом, и находящиеся в состоянии опьянения, как сохраняющие способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, в случае совершения противоправных действий признаются вменяемыми и несут всю полноту ответственности перед законом. Более того, совершение преступления в состоянии алкогольного опьянения является отягчающим вину обстоятельством.

Исключение из этого правила – случаи очевидного алкогольного слабоумия в конечных стадиях болезни, больные с острыми и затяжными алкогольными психозами при совершении противоправного деяния в психотическом состоянии и лица с патологическими формами опьянения. Обычно суд признает их невменяемыми и уголовной ответственности они не несут, их направляют на принудительное лечение в психиатрической больнице. Наименьшее судебно-психиатрическое значение имеют больные с Корсаковским психозом и алкогольным псевдопараличом в силу их пассивности и даже беспомощности. Наибольшее же значение в этом плане имеют больные с затяжными алкогольными бредовыми психозами в связи с их особой склонностью к совершению обдуманных и длительно подготавливаемых убийств жены и мнимых любовников. Ввиду особой опасности этих больных они направляются судом на принудительное лечение в психиатрические больницы с интенсивным наблюдением.