76.Затяжные реактивные психозы: реактивная депрессия, реактивные параноиды. Клинические проявления. Лечение.

Реактивные депрессии

Депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных заболеваний. Возникновение психогенных депрессий в отличие от острых реактивных психозов типа аффективно-шоковых не всегда «линейно» •связано с психической травмой. Для возникновения реактивной депрессии наряду с психотравмирующим воздействием имеют значение и некоторые другие факторы (наследственная отягощенность аффективными психозами, возраст, культуральные особенности больных, предшествующие психические травмы); основным из них считают конституциональный. Различные соотношения психогенного и конституционального отражаются в проявлениях и динамике депрессий и создают большую часть богатой гаммы аффективных расстройств в рамках пограничных состояний. О психогенных депрессиях речь идет в тех случаях, когда ведущая роль в формировании клинической картины принадлежит психическим травмам; при преобладании конституциональных •факторов говорят об аффективных фазах у психопатов. Однако подобная дифференцировка сопряжена с большими трудностями и подчас бывает весьма условной.

При возникновении реактивных депрессий свойства психической травмы чаще всего приобретают события, которые и вне рамок психической патологии вызывают реакцию грусти, подавленность; это необратимые утраты, с которыми трудно примириться, — смерть родственников, разрыв с близким человеком, семейные несчастья.Для клинической картины реактивной депрессии наряду с подавленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегетативными расстройствами и бессонницей более всего характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого, приобретающего подчас свойства доминирующего представления, не дезактуализируется полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность; Двигательная и идеаторная заторможенность может выступать на первый план в клинической картине реактивной депрессии лишь на начальном ее этапе. Непосредственно по получении известия о не¬счастье больной несколько дней держится, как окаменевший, все необходимое делает как бы автоматически, оставаясь безучастным ка всему происходящему вокруг; несмотря на скорбное выражение лица,, не жалуется и не плачет, почти не разговаривает, подолгу лежит пли сидит в застывшей позе, устремив взгляд в одну точку. В последующем картина заболевания приобретает описанные выше клинические; особенности. Одной из наиболее частых форм психогенных реакций являются истерические депрессии. Истерическая депрессия отличается большой драматичностью, иногда приобретая даже оттенок нарочитости и карикатурности. Больные открыто говорят, что горе других людей ничто по сравнению -с их страданиями, считают, что окружающие явно недооценивают их муки или даже не догадываются обо веем трагизме переживаемой ими ситуации. Одни жалуются на то, что тоска «ломит» им душу, печать камнем лежит на сердце; другие, наоборот, говорят о мучительном •бесчувствии, безразличии и требуют при этом внимания окружающих. К особенностям истерических депрессий относится также выраженность соматовегетативных проявлений, расстройств сна, аппетита, эндокринных функций. Наиболее выражены истерические расстройства при реактивных депрессиях у лиц, склонных к стойким, экстатически окрашенным эмоциональным привязанностям, приобретающим подчас сверхценный характер. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2— 3 мес, однако возможны и затяжные психогенные аффективные реакции. Выход из реактивной депрессии обычно постепенный. Полному выздоровлению может предшествовать период астении с явлениями физической и психической истощаемости, гиперестезией и аффективной лабильностью.

Психогенные параноиды

Психогенные параноиды относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Чаще параноидные реакции наблюдаются в военной обстановке.

Клинической картине острого психогенного параноида свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред преследования и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования) виде травмирующую ситуацию. В одних случаях это-угроза физическому существованию, расправа, в других — морально-этический ущерб, причиняемый самому больному и его родным. Возможны также как зрительные, так и слуховые галлюцинации.

После короткого, иногда не более нескольких часов, продрома с еще не ясными тревожными опасениями и нарастающей подозрительностью у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности; они окружены врагами, их родственников уже нет в живых; некоторые слышат зловещий шепот, а потом и более отчетливые голоса людей, замышляющих убийство. В наиболее острый период психоза поведение больных целиком определяется содержанием пато¬логических переживаний и может вылиться в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать, выпрыгнуть в окно, нападают на мни¬мых врагов или хотят покончить с собой, дабы не попасть живым в руки преследователей.

Заболевание протекает остро, и в большинстве случаев через несколько дней после госпитализации бредовые расстройства исчезают. Однако на протяжении последующих 2—4 нед бывает остаточная симптоматика — тревога по вечерам, боязнь появления прежних преследователей. Резидуальный бред при психогенных параноидах, как правило, нестоек и исчезает внезапно вслед за обратным развитием психической слабости и восстановлением критики.

К параноидам внешней обстановки относятся и реактивные пси¬хозы, возникающие при длительном железнодорожном путешествии (железнодорожные параноиды, по С. Г. Жислину). В их развитии большую роль играют предрасполагающие факторы — физическое утомление, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, дли¬тельное лишение сна. Однако основным патогенным моментом остается ситуация — обстановка железной дороги (переполненные поезда и большие вокзалы с двигающимися в различных направлениях бесчисленными толпами людей, слышимыми с разных сторон обрывками разговоров, криками, звонками, гудками, пе всегда ясными объявлениями), в целом создающая атмосферу спешки, неопределенности и тревоги. Проявления психоза, не отличающиеся по существу от острого параноида, отражают специфику ситуации. Больные замечают, что на них сосредоточено внимание всех окружающих, соседи по вагону ведут себя как-то необычно, шепчутся и переглядываются. Вскоре больные укрепляются в убеждении, что в купе расположилась шайка воров или бандитов, замышляющих нападение с целью ограбления или убийства. Для того чтобы умилостивить «преследователей» и сохранить свою жизнь, больные раздают деньги и вещи, некоторые в страхе выскакивают на ходу из вагона, бросаются на рельсы.

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилина, диазепама). Пожилым и сома-тически ослабленным пациентам рекомендуется назначать сред-ства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувоксамин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начи-нается психотерапевтическое лечение.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения ней-ролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выби-рают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или антипсихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротиксен, тизерцин, из антипсихотических чаще других ис-пользуются галоперидол, трифтазин.