75.Реактивные психозы. Острые реакции: аффективно-шоковые и истерические психозы. Клинические проявления. Лечение.

Реактивные психозы

Общими диагностическими признаками реактивных психозов являются критерии Ясперса:

• Вызываются психической травмой

• Психопатологические переживания соответствуют психотравме

• Исчезновение болезненных явлений после устранения их причины (психотравмирующей ситуации)

Реактивные психозы (психогенные психозы) представляют собой патологическую реакцию психотического уровня на психические травмы или неблагоприятные ситуации. Развитие этих психозов, их клиническая картина и динамика зависят также от конституциональных особенностей личности, перенесенных заболеваний, физического состояния и возраста. Реактивные психозы, объединяющие весьма различные по клинической картине и динамике расстройства, относятся, как и неврозы, к группе психогенных заболеваний, обусловленных влиянием сверхсильных для данного индивидуума раздражителей. Однако реактивные психозы отличаются от неврозов иными патогенетическими закономерностями развития и особенностями психопатологических проявлений. Термин «реактивные психозы» нередко приравнивают к определению «реактивные состояния», однако последнее понятие охватывает более широкий круг психогенных расстройств, включающий не только психотические, но и невротические психогенные реакции.

Для реактивных психозов характерны большая по сравнению с психогенными невротическими состояниями острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения, большей частью с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реакции). Больные в этот период утрачивают способность критически оценивать свое состояние, координировать свои поступки, адаптироваться к сложившейся ситуации. В то же время реактивным психозам свойственна наибольшая (среди психогенных заболеваний) обратимость симптоматики. По клиническим формам реактивных психозов выделяют аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и психогенные параноиды.

Аффективно-шоковые реакции

Аффективно-шоковые реакции (эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, реакции экстремальных ситуаций) — наиболее острые формы реактивных психозов, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами. Они описывались К. Kleist (1917) под названием «психозы ужаса» (Schreckpsycho-sen). Аффективно-шоковые реакции возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе потрясениями, такими, как стихийные бедствия (землетрясения, наводнения), события боевой обстановки (артиллерийский обстрел, атака противника), катастрофы (пожары, кораблекрушения и т. п.).

По особенностям преобладающих психомоторных расстройств выделяют гипер- и гипокинетическую формы аффективно-шоковых реакций. При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури» Е. Kretschmer (1924), поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстронарастающей тревоги и страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика; как правило, она прекращается через 15— 25 мин.

Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти» Е. Kretschmer (1924), характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора — от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, как правило, амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся иногда до 2—3 нед.

Истерические психозы

Истерические психозы — неоднородные по клинической картине психотические состояния (истерическое сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, истерический ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить. В зависимости от тяжести и длительности реакции бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие.

Классическим проявлением истерии является большой истерический припадок (так называемая большая истерия, по терминологии Шарко), который представляет собой сочетание двигательных дисфункций по типу возбуждения со снижением уровня сознания [Abse, 1966; Ljungberg, 1957; Standage, 1957]. Основной клинической проблемой при этой форме истерии является дифференцирование от большого эпилептического припадка и височной эпилепсии. Большой истерический припадок, как правило, отличается такими типичными признаками, как: 1) появление в травмирующих ситуациях; 2) отсутствие ауры; 3) осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм; 4) длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более); 5) отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза — более длительная клоническая фаза; 6) появление во время припадка беспорядочных, размашистых и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, движений, напоминающих таковые при половом сношении, иногда изгибание тела дугой («истерическая дуга»), криков, плача или смеха; 7) задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка; 8) сохранение реакции зрачков на свет; 9) нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы; 10) отсутствие симптома Бабинского; 11) отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула (если в отдельных случаях непроизвольное мочеиспускание случается, то происходит оно одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами); 12) отсутствие потери сознания, лишь сужение его; 13) явная изменчивость симптоматики в случаях, когда окружающие проявляют к припадку интерес; 14) возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем; 15) внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости; 16) отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка; 17) отсутствие на ЭЭГ во время припадка судорожной биоэлектрической активности. Исследование ЭЭГ в межприступный период не имеет никакой диагностической ценности, тем более что в большом проценте случаев у больных, страдающих истерическими припадками (33—56), обнаруживается патологическая конфигурация записи ЭЭГ. Это доказывает справедливость широко распространенного мнения о том, что органический фон является фактором, способствующим возникновению истерических припадков впрочем, как и других симптомов дизинтеграции. В последние годы распространилось убеждение, что большие истерические припадки уже принадлежат прошлому и ныне необычайно редки. Это представляется необоснованным, поскольку, несмотря на то что наблюдается, особенно в обществах с высоким уровнем цивилизации, отчетливое уменьшение числа случаев «большой истерии», они тем не менее не столь уж редки и даже способны появляться в эпидемической форме.

Истерическое сумеречное помрачение сознания по механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям близко к острым аффективно-шоковым реакциям. Реактивные психозы с сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В отличие от острых аффективно-шоковых психозов при истерических сумеречных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую-ситуаци ю, избирательная фрагментарность последующей амнезии. Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличает мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1—2 нед. Выход из психоза постепенный. Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие; термин впервые введен С. Wernicke в 1906 г. Псевдодеменция также возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т. д. .Содержание неправильных ответов (миморечь больных псевдодеменцией) в отличие от негативистической речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, он не в заключении, у пего блестящие перспективы). То же относится и к мимодействиям (например, в особенно выраженных случаях больные надевают туфли; на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.). Значительно» реже явления псевдодеменции выступают на фоне более глубокого» помрачения сознания—при истерических сумеречных расстройствах Такие состояния были описаны S. Ganser в 1897 г. и получили надевание Ганзеровского синдрома.

Лечение:

Купирование психомо-торного возбуждения, паники, тревоги и страха - внутривенным или внут-римышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективно-сти транквилизаторов назначают нейролептики (в/м аминазин до 150 мг, в/в тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специаль-ного лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предуп-реждения развития посттравматического стрессового расстрой-ства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, неулептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное растормаживание.