59.Корсаковский психоз. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Принципы лечения.

Корсаковский психоз – хроническая энцефалопатия, часто развивается после завершения тя-желого алкогольного делирия, но иногда возникает испод-воль на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности.

Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фик-сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезориентировка парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно сни-жена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымыс-ла.

Неврологические расстройства проявляются полинейропатией, расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени-ем и болями. Прогноз:

При прекращении злоупотребления психоорга-нические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного вос-становления прежнего состояния здоровья обычно не наблю-дается.

Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — ал-когольный псевдопаралич, развивается преимущественно у мужчин в 3 стадии хронического алкоголизма.

Психические и неврологические расстройства аналогичны таковым при прогрессивном параличе. Обнаруживаются резкое снижение уровня суждений, отсутствие критики по отношению к себе и окружающему, эйфория, идеи повышенной самооценки или даже бред величия. Постоянны различной степени выраженности расстройства памяти.

Неврологические симптомы: тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, дизартрия, угнетение сухожильных рефлексов.

Зрачковые нарушения укладываются в симптом Гуддена: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на конвергенцию. Нередки судорожные припадки. Течение психоза – до нескольких месяцев. По выходе остается психоорганический синдром различной степени тяжести.

Лечение: большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В1). Следует учитывать, что активная терапия кор-саковского психоза эффективна только при небольшой длитель-ности заболевания (несколько недель). При стойких сохраня-ющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотропами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражитель-ности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин и небольшие дозы нейролептиков.

60.Лечение и профилактика алкогольных психозов, тактика в случае социально-опасного поведения, методы купирования возбуждения.

Лечение больных острым алкогольным галлюцинозом строится с учетом того, что при этом психозе не возникает существенных нарушений гомеостаза. Для устранения аффекта страха и нормализации поведения с успехом использовались хлорпромазин (по 50 мг 3 раза в день), левомепромазин. В дальнейшем оказалось, что безопаснее использовать такие препараты, как галоперидол, трифтазин, зуклопентиксол. Обычно внутримышечно вводится 10-15 мг галоперидола и 20-40 мг диазепама. Иногда сочетают галоперидол с хлорпротиксеном (по 15 мг 3 раза в сутки). Антипсихотики вводят до тех пор, пока не исчезнут вербальные галлюцинации. Добиваются, чтобы нормализовался ночной сон. Если после отмены антипсихотиков возобновляется вербальный галлюциноз, необходимо исключить наличие эндогенного психического заболевания. Всем больным проводится витаминотерапия. Поскольку в 30% случаев типичная белая горячка начинается с появления обильных слуховых обманов восприятия, при построении терапии всегда учитывают неврологические нарушения. При наличии генерализованного тремора, грубой атаксии, профузного потоотделения терапию проводят так же, как и при возникновении делирия.

Если алкогольный галлюциноз принимает затяжное течение, необходимо продолжать лечение антипсихотиками. В некоторых случаях целесообразно присоединить гипогликемическую инсулинотерапию. Тогда в первой половине дня вводится инсулин, во второй - антипсихотики. В части случаев затяжные галлюцинозы сопровождаются снижением настроения, появлением более или менее выраженных депрессивных проявлений. В этих случаях могут быть присоединены антидепрессанты.

Острый алкогольный параноид купируется так же, как и острый алкогольный галлюциноз. Для устранения страха и нормализации поведения возможно медленное внутривенное введение 50 мг хлорпромазина. Это приводит к наступлению сна. По пробуждении аффект страха выражен намного меньше. Возможно и внутримышечное введение 10-15 мг галоперидола одновременно с парентеральным введением 20-40 мг диазепама. Терапия нейролептиками должна продолжаться до тех пор, пока больные по-бредовому трактуют поведение окружающих. Если после отмены нейролептиков вновь возникает острый чувственный бред преследования, необходимо исключить наличие эндогенного заболевания.

Лечение больных алкогольным бредом ревности осуществляется с помощью препаратов с антипсихотическим действием. Могут назначаться хлорпромазин до 150 мг в сутки, галоперидол 15 мг в сутки и др. Лечение нейролептиками продолжается до тех пор, пока сохраняются напряженность, аффект злобы, готовность к агрессивным действиям. В тех случаях, когда бред ревности сочетается с пониженным настроением, одновременно с нейролептиками назначаются антидепрессанты (амитриптилин). Успехом терапии считается дезактуализация бреда, исчезновение агрессивных тенденций. Только при достижении такого результата больной может быть выписан из стационара. Крайне желательно проведение длительной противоалкогольной терапии, так как возобновление злоупотребления алкоголем довольно быстро приводит к актуализации идей ревности.

Лечение больных корсаковским психозом и алкогольным слабоумием осуществляется с учетом этапа заболевания. Во всех случаях речь идет об алкогольной энцелофалопатии, начальный этап которой протекает в виде делириозного помрачения сознания. На этом этапе лечение проводится так же, как и при купировании алкогольного делирия. На втором этапе, когда обнаруживаются грубые нарушения памяти и многообразные когнитивные расстройства, проводится интенсивная витаминотерапия. Дозы витамина В1 могут быть достигать 300-400 мг в сутки. Одновременно вводятся витамины В6, С, никотиновая кислота. Обязательно назначаются ноотропы. Первостепенное значение имеет введение достаточно больших доз пирацетама (8-12 г в сутки). Интенсивное лечение витаминами и ноотропами должно осуществляться по крайней мере в течение 2-3 месяцев. Только в этом случае удается наблюдать редукцию нарушений памяти и других проявлений психоорганического синдрома. В некоторых случаях расстройства памяти полностью исчезают, равно как и другие проявления этого синдрома. Больные становятся достаточно активными, появляется критика. Однако такого результата удается достигнуть нечасто. Быстрее всего исчезают проявления алкогольной полиневропатии. В связи с грубыми нарушениями памяти и явлениями слабоумия в большинстве случаев больных признают нетрудоспособными (инвалидость второй группы).

Профилактика

После окончания острых алкогольных психозов, а также при затяжных и хронических формах, необходимо проводить противоалкогольную терапию. Так, через месяц после окончания делирия, галлюцинозов и острых параноидов возможно, как правило, проведение противоалкогольной терапии в полном объеме. Ее цель - предотвращать возникновение повторных алкогольных психозов.

Тактика в случае социально-опасного поведения

Двигательное возбуждение является од-ним из частых проявлений острейших психозов, сопровожда-ющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачи-вающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред). Боль-ные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследо-вателей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больно-го. Органам внутренних дел вменено в обязанность оказывать помощь врачам в подобных случаях, однако из-за выраженной дезорганизации психики такие больные иногда и не оказыва-ют существенного сопротивления. Спокойная беседа, в кото-рой врач действует настойчиво, однако не противоречит боль-ному и выполняет все его допустимые требования, позволяет нередко получить согласие на лечение и стационирование. Для купирования возбуждения наиболее часто используются внут-римышечное или внутривенное введение нейролептиков. Пред-почтение отдается средствам с выраженным седативным эф-фектом (аминазин, тизерцин, дроперидол). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, по- скольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При введении нейролептика больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, дозы могут быть небольшими (50—75 мг аминазина или тизерцина, 5 мг дропе-ридола). При купировании возбуждения у больного, в про-шлом длительно принимавшего нейролептики, потребуются значительно большие дозы (100—200 мг аминазина, 75—100 мг тизерцина, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения кол-лапсов одновременно вводится подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1—2 мл димедрола усиливает седа-тивное действие нейролептика и уменьшает вероятность побоч-ных неврологических расстройств. При наличии противопока-заний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердеч-ная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматичес-кие заболевания) применяются транквилизаторы (седуксен или реланиум 20—40 мг). Можно использовать барбитураты, но следует опасаться передозировок.

Обострения некоторых хронических психозов являются при-чиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голо-са» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессив-ность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследова-тель»). Умело построив беседу с таким больным, нередко уда-ется получить согласие на госпитализацию, не прибегая к на-силию. Не следует стремиться к переубеждению больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является его союзником, помощником в решении его проблем.