22.Анатомия, функции, методы исследования, симптомы поражения зрительного анализатора.

II пара. Зрительный нерв — n. opticus. Формирование зрительных ощущений и зрачковых реакций начинается с момента воздействия света на сетчатую оболочку глаза.

Сетчатая оболочка — сетчатка (retina) представляет собой производное эмбриональной закладки переднего мозга. В сетчатке заложена цепочка из трех периферических нейронов зрительного пути. Первый из них — зрительные клетки со своеобразными дендритами в виде палочек, которые являются рецепторами черно-белого зрения, и колбочек, которые являются рецепторами цветового зрения, второй — биполярные клетки, третий — ганглиозные клетки. Ганглиозные клетки по морфологическому строению сходны с нейронами коры большого мозга, так как их аксоны не имеют слоя шванновской оболочки и по строению близки к нервным волокнам белого вещества мозга. Совокупность аксонов ганглиозных клеток образует зрительный нерв. Видимую при офтальмоскопии начальную часть зрительного нерва называют его диском, или соском. Из глазницы в полость черепа зрительный нерв проходит через canalis opticus. Впереди и сверху от турецкого седла волокна нерва делают частичный перекрест (chiasma opticum). Перекрещиваются волокна, идущие от медиальных (носовых) половин сетчатки, волокна от латеральных (височных) половин идут по своей стороне.

Схема строения зрительного анализатора:

1 - нейроны сетчатки; 2 - зрительный нерв; 3 - зрительный перекрест 4 - зрительный тракт; 5 - клетки наружного коленчатого тела; 6 — зрительная лучистость; 7 — медиальная поверхность затылочной доли (шпорная борозда); 8 - ядро переднего двухолмия; 9 - клетки ядра III пары черепных нервов; 10 - глазодвигательный нерв; 11 - ресничный узел.

Поле зрения проверяется с помощью периметра. Он представляет собой черную металлическую полосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой, градуированной от 0 до 180°, укрепленную шарниром на вертикальной стойке. В середине этого полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращение дуги вокруг оси позволяет произвести исследование поля зрения в различных меридианах. Голова обследуемого фиксируется на специальной подставке в таком положении, чтобы глаз находился в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Другой глаз закрывается повязкой. В качестве подвижных объектов применяют белые и цветные кружки (диаметр 5 мм). Обследующий медленно передвигает подвижную метку по шкале периметра от периферии к центру, отмечая на шкале угол, при котором появляется метка. Затем объект передвигают от центра к периферии и отмечают при этом момент его исчезновения. Углы появления и исчезновения метки при хорошем внимании испытуемого почти совпадают и являются границей поля зрения для данного меридиана. Такое исследование производят, изменяя положение дуги каждый раз на 15° от горизонтального к вертикальному уровню. Результаты проводимых измерений заносят на специальные бланки. Отмеченные точки соединяют линиями, и эти величины сопоставляют с нормальными показателями. На белый цвет в норме границы полей зрения следующие: наружная — 90%, внутренняя — 60 %, нижняя — 70°, верхняя — 60°. Для красного цвета эти границы на 20— 25° меньше.

Невидимая часть поля зрения на бланках заштриховывается. Для ориентировочной оценки поля зрения можно исследовать и более простым способом. Один глаз больной закрывает ладонью, другим смотрит на переносицу сидящего напротив обследующего (фиксируя взгляд в одну точку). Обследующий передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы по периметру из-за головы обследуемого — к центру его поля зрения. Это движение выполняют отдельно с правой и с левой стороны, сверху и снизу, т. е. во всех квадрантах поля зрения (рис. 55, а). Обследуемый должен отметить момент, когда он заметит молоточек.

Выпадание одной половины поля зрения называется гемианопсией. Ее можно подтвердить и пробой с делением полотенца (рис. 55, б): обследующий располагается напротив больного и натягивает полотенце (или другой узкий предмет длиной около 70—80 см) двумя руками; больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит половину видимой части полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Поражение сетчатки или одного зрительного нерва приводит к снижению остроты зрения или полной слепоте (амавроз). При слепоте исчезает прямая реакция зрачка на свет, так как выключается афферентная часть дуги зрачкового рефлекса; содружественная реакция зрачка при освещении здорового глаза остается из-за сохранности эфферентной части дуги этого рефлекса (в составе III пары черепных нервов). Иногда может возникать выпадение в центре поля зрения, что больной ощущает как «пятно затемнения» (положительная скотома). При страдании коры затылочной доли (поле 17) также может появляться в поле зрения «зона невидения», но больные этого дефекта не замечают, поэтому такое расстройство называют отрицательной скотомой.

• При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз. Если поражается центральная часть хиазмы, т.е. та часть, в которой происходит перекрест зрительных волокон, выпадут волокна, которые берут начало от внутренних половин сетчатки обоих глаз, соответственно этому выпадут наружные поля зрения, т.е. для правого глаза выпадет правая половина, для левого глаза – левая половина поля зрения, и клинически будет разноименная гемианопсия.

• При поражении зрительного тракта, клинически развивается одноименная гемианопсия, выпадают только половины полей зрения, противоположные пораженному зрительному тракту. Поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза, что приведет к выпадению правых половин полей зрения. Такое расстройство носит название одноименной правосторонней гемианопсии. При поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины полей зрения – одноименная левосторонняя гемианопсия.

• Поражение наружного коленчатого тела характеризуется гомонимной гемианопсией противоположных полей зрения.

• Повреждение зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианопсию, противоположную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но чаще всего она неполная из-за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом веществе височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрантное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.

• При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды, возникают симптомы как выпадения (гемианопсия или квадрантные выпадения полей зрения), так и раздражения (фотопсии – ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец и т.п.) в противоположных полях зрения. Поражение области шпорной борозды вызывает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения. Поражение отдельных частей затылочной доли (клин или язычная извилина) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней – при поражении клина и верхней – при поражении язычной извилины.