4. Принципы исследования и современные методы диагностики.

Клинический метод(расспрос больного, сбор анамнеза,исследование психического статуса)

• Значение общесоматического и лабораторного обследований

• Нейрофизиологические методы

• Исследование структуры мозга

• Психологические методы

Клинико-психологическая диагностика имеет следующие функции: описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и к межличностным системам (партнерам, семьям, группам, организациям) и имеют значение и для исследования, и для практики.

Традиционная личностная диагностика представляет собой диагностику свойств. Ее цель — предсказать поведение, основываясь на базовых свойствах личности, в значительной мере определяющих поведение конкретного человека. Основными задачами исследования в клинической психологии является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов. Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически взаимообусловленную и взаимосвязанную общность симптомов, признаков психических расстройств, к ним также относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженную в психологических понятиях. В патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. На основании патопсихологических синдромов оцениваются особенности структуры и протекания психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам.

Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментальных методик-тестов, с помощью которых выявляются особенности функционирования отдельных сфер психической деятельности и интегративных образований — темперамента, характера, свойств личности.

Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регистрацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единстве как простые и сложные комплексы поведения, так и все особенности речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и только глубокое всестороннее его изучение позволяет приблизиться к пониманию особенностей личности больного, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, верифицировать диагноз.

Психологическое тестирование — метод объективного измерения одного или нескольких аспектов целостной личности через вербальные ответы на определенным образом, сформулированные вопросы или через другие поведенческие проявления. Методический инструмент тестирования представляет собой систему специальных заданий — тест. Методы опроса и диалогические методы обеспечивают исследование личностных особенностей (психических свойств) на основе вербальной коммуникации между исследователем и испытуемым. Анкетирование — основной метод получения первичной социально-психологической информации на основе опроса испытуемого. Методическое средство — анкета, опросный лист или вопросник, организованный особым образом, для получения от респондента (опрашиваемого) каких-либо сведений. Включает в себя формулировки вопросов, логически связанных с общей задачей исследования, и возможные варианты ответов, из которых респондент должен выбрать наиболее подходящие или предложить собственные. Диалогические методы предполагают высокую зависимость получаемых диагностических результатов от особенностей контакта исследователя с испытуемым.

К числу основных диалогических методов традиционно относят беседу и ее разновидность — интервью. Интервью — вид беседы, при котором ставится задача получить ответы опрашиваемого на определенные (обычно подготовленные заранее) вопросы.

В сравнении с анкетированием интервью предполагает большую свободу опрашиваемого в формулировке ответов, их большую детализацию и развернутость. Часто вопросники для интервью строятся по типу социологических анкет, ставящих целью получение распределения типичных ответов по большому количеству вопросов. Такой подход нужен лишь на первой стадии исследования для первичной ориентировки в проблеме.

Интерактивные методы предполагают исследование личностных особенностей на основе взаимодействия исследователя и испытуемого. В данном случае контакт с испытуемым не исчерпывается вербальной коммуникацией и может включать также совместные действия. Примером служат диагностические игры, широко применяемые при диагностике уровня психического развития ребенка, а также в детском психоанализе, где игра выступает в качестве соответствующего возрасту эквивалента метода свободных ассоциаций .

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА. Электроэнцефалография.Регистрация электрической активности головного мозга через неповрежденные покровы черепа

Реоэнцефалография основана на том, что ткани мозга проводят электрический ток с определенным сопротивлением, которое зависит от состава ткани и ее кровенаполнения. В зависимости от кровенаполнения сопротивление меняется. (определяет тонус сосудов и кровообращение в них)

Эхоэнцефалография представляет собой метод ультразвукового исследования мозга и применяется для выявления внутричерепной структурно-дислокационной патологии. Этот метод позволяет определить и измерять латеральное смещение медиально расположенных структур мозга.).

Краниография - рентгеновское исследование черепа и его содержимого без применения контрастных веществ. Различают прямые и косвенные признаки. Прямые признаки связаны с процессом обызвествления и присутствием инородных тел. Косвенные признаки - вторичные изменения костей черепа в связи с развитием патологического процесса в мозге. Они бывают общие и местные. К общим относятся усиление пальцевых вдавлений, порозность деталей турецкого седла, усиление сосудистого рисунка. Местные изменения бывают вследствии непосредственного локального давления на кость объемных образований. Пневмоэнцефалография. При этом методы вводят воздух или кислород в ликворные пространства мозга и на краниограмме определяют состояние желудочковой системы и субарахноидального пространства головного мозга.

Ангиография - краниография в сочетании с введением контрастных или радиоактивных веществ имеет большое значение для оценки состояния сосудистой системы. Компьютерная томография - рентгендиагностика, в которой используется послойная регистрация плотности мозговой ткани. С успехом применяется при диагностике опухолей, черепно-мозговых травм, дегенеративных изменениях мозговой ткани и разнообразных внутричерепных нарушениях.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль на этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматичских заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы. Объекты исследования (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.) и большинство методов аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характеры для психиатрической клиники (определение психот- ропных препаратов в крови, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, коллоидные реакции для диагностики нейросифилиса и др.). Морфологические исследования крови. У больных регулярно определяют обычные гематологические показатели - число эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель и формулу крови. Это особенно важно для выявления инфекционных процессов, состояний интоксикации и своевременного обнаружения сдвигов, вызываемых лечебными средствами. Следует учитывать, что острые психозы вообще могут сопровожадться лимофитозом, моноцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом; при хронических болезненных состояниях возможен лимфоцитоз. Биохимические исследования крови и мочи используют для изучения различных видов обмена и функционального состояния отдельных органов и систем организма. К психозам с выраженными изменениями биохимизма крови и мочи относится фебрильная шизофрения. Для нее характерны изменения по типу стрессовых сдвигов: повышение белка и остаточного азота в крови, колебания от гипо- до гипергликемии, гипохлоремия, повышение содержания кортикостероидов; в моче обнаруживают белок, гиалиновые и зернистыецилиндры, повышенное содержание 17-кетостероидов и кортикостероидов, измененное содержание хлоридов.

Серологические реакции крови. Наиболее известная серологическая реакция - реакция Вассермана для выявления нейросифилиса. Часто применяют реакцию Вассермана с неспецифическими антигенами (кардиолипиновый антиген), а также с антигепами из трепонем. Поскольку реакция Вассермана в крови может быть положительной и при заболеваниях несифилитической природы, ее часто проводят в комплекте с осадочными реакциями. Они основаны на образовании преципитатов (флоккулятов) при взаимодействии сыворотки больных сифилисом с липидными антигепами. Наиболее употремы реакции Кана и Закса-Витебско- го, в которых используются очищенные антигены из бычьего сердца с добавлением холестерина. В результате реакции образуются хлопья, интенсивность их выпадения оценивается от - до + + + +. Считается специфичной и микрореакция на предметном стекле с кардиолипиновым антигеном

Исследования спинномозговой жидкости. Объем спинномозговой жидкости у взрослого человека колеблется от 120 до 150 мл. Нормальное давление жидкости в положении сидя до 300 мм вод.ст., лежа - 100-200 мм вод.ст. Объем и давление спинномозговой жидкости увеличиваются при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, при нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе,венозном застое. При гидроцефалии объем спинномозговой жидкости может достигать 500 мл. При нарушениях проходимости субарахноидального пространства (например, опухоли спинного мозга) возможны частичные изменения давления жидкости; их существование и локализация выявляются пробами Квеккенштедта и Стукея. Ц и т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е спинномозговой жидкости. В 1 мкл жидкости,полученной при спинномозговой пункции, содержится не более 3-5 клеток (главным образом лимфоциты); в желудочковой и цистернальной жидкости клеток еще меньше, а иногда они не обнаруживаются совсем. Резко повышенный цитоз (плеоцитоз) характерен для острых менингитов (от 150 до нескольких тысяч клеток в 1 мкл).

5. Организация психиатрической службы. Задачи психиатрического диспансера.В основе организации психиатрической помощи лежат три основных принципа: 1. дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных 2. ступенчатость 

3.  преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений.

• Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

• Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах.

• Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое. Должен быть установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний. Принудительная госпитализация осуществляется только если: 1.    Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих. 2.      Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности. 3. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния. Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10-дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного. Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница, как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают психиатрической помощи населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают психиатрическую помощь жителям определенной территории - участка). Структура психоневрологического диспансера: а)       лечебно-профилактическое отделение; б)       экспертное отделение; в)       отделение социально-трудовой помощи; г)       лечебно-трудовые мастерские; д)       дневной стационар; е)       учетно-статистический кабинет; ж)      детское и подростковое отделения; з)       логопедический кабинет. Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и подростками от 5 до 15 лет. Лечебно-трудовые мастерские - это одно из важных звеньев в структуре психиатрических учреждений. Они имеют не только непосредственно лечебное значение (трудотерапия), но и являются этапом широкой реабилитационных мероприятий, которым в последние годы уделяется все большее внимание. Дневной. Скорая психиатрическая помощь.  лаборатории - психологическая, клиническая, биохимическая, генетическая, электроэнцефалографический кабинет, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, постоянная высококвалифицированная консультативная помощь специалистов в области соматической медицины.