IV. Глазодвигательные нарушения

Поражение глазодвигательного аппарата в ряде наблюдений связано не с одним из нервов, участвующих в осуществлении движений глазами, а с несколькими.

4 Уровня поражения глазодвигательного аппарата:

• Субнуклеарный (поражение волокон нервов III, IV, VI пар в веществе мозга, их корешков, нервных стволов);

• Нуклеарный (поражение ядер нервов);

• Супрануклеарный (поражение центров горизонтального и вертикального взора, четверохолмия, корковых и подкорковых структур);

• Интернуклеарный (поражение связей между ядрами III, IV, VI нервов).

А. Отдельные виды субнуклеарных парезов. Ввиду близкого расположения часто встречаются одновременные поражения корешков III, IV, VI нервов, которые составляют определенные клинические синдромы:

1. Аневризма сосудов артериального круга большого мозга приводит к возникновению сочетания офтальмопареза с поражением 1 ветви тройничного нерва – болью в глазу и лобной области. При интракавернозных аневризмах внутренней сонной артерии офтальмопарез, обусловленный поражением корешков III, IV, VI нервов, сочетается с симптомами поражения 1, 1 и 2, или всех ветвей тройничного нерва. При каротидно-кавернозной аневризме к перечисленным симптомам добавляются симптомы нарушения венозного оттока из глазницы, наблюдаются пульсирующий экзофтальм, отек век, изменяется картина глазного дна, в ряде наблюдений отмечается пульсирующий шум в голове, проводящийся в глазницу, иногда уловимый фонендоскопом.

2. Тромбоз кавернозного синуса проявляется поражением корешков III, IV, VI и корешка V нерва, а также экзофтальмом, головной болью, отечностью периорбитальных тканей, конъюнктивы, падением зрения и развитием общеинфекционных синдромов.

3. Синдром наружной стенки кавернозного синуса (синдром Фуа) – включает симптомы поражения III, IV, VI нервов и симптомы поражения 1 или 1и2 ветви тройничного нерва (боли в глазу, лобной области, щеке и верхней челюсти). Этот симптомокомплекс часто связан с опухолью, связанной с турецким седлом.

4. Синдром Толосы-Ханта – заболевание, связанное с инфекционно-аллергическим неспецифическим артериофлебитом – поражением кавернозного сегмента, сифона внутренней сонной артерии и стенки кавернозного синуса. Клинически отмечается остро развивающаяся офтальмоплегия с резкой болью в области орбиты и лобной пазухи, общеинфекционными симптомами.

5. Синдром верхушки пирамиды (Гранедиго) – поражение отводящего нерва и тройничного узла (либо 1 ветви): паралич отводящего нерва и боль в одноименной половине лица, возможные причины синдрома – тромбофлебит нижнего каменистого синуса, средний отит, разрушающий верхнюю стенку внутреннего уха.

6. Синдром верхушки орбиты – включает симптомы поражения III, IV, VI нерва первой ветви тройничного нерва и поражения зрительного нерва (ограничение поля зрения) и наблюдается при опухолях орбиты.

7. Синдром верхней глазничной щели – поражение III, IV, VI нервов и 1 ветви V нерва: полная односторонняя офтальмоплегия, боль в глазу и лобной области (анестезия этой зны(. Синдром вызывается опухолью клиновидной кости, переломами основания черепа.

Б. Нуклеарные офтальмоплегии отличаются от субнуклеарных следующими особенностями.

1. При поражении ядра глазодвигательного нерва парезы отмечаются не только на пораженной стороне, но и на стороне здорового глазного яблока, так как часть волокон от одного ядра идет к противоположному глазному аппарату.

2. Последовательность развития птоза: птоз возникает в первую очередь, так как волокна, идущие к мышце, поднимающей веко, располагаются наиболее поверхностно в нервном стволе, они то и страдают в первую очередь при сдавлении; при нуклеарной офтальмоплегии птоз развивается после остальных глазодвигательных расстройств («занавес опускается»).

3. Возможной слабостью круговой мышцы глаза, так как часть волокон к ней идет от ядра III нерва, которые присоединяются к лицевому нерву (аналогично двойной иннервации круговой мышцы рта из ядер VII и XII нервов), чего не отмечается при поражении корешка или ствола III нерва.

В. Интернуклеарные офтальмопарезы возникают при нарушении связей заднего продольного пучка в пределах ядер III, IV и VI нервов. Наблюдаемое при этом нарушение сочетанного движения глаз сочетается с полным объемом движений каждого глазного яблока в отдельности. Данный синдром возникает при демиелинизации, черепно-мозговой травме, опухолях ствола, стволовых энцефалитах.

Г. Супрануклеарные офтальмоплегии, возникающие при нарушении связей ядер глазодвигательных нервов с корой, подкоркой и центрами вертикального и горизонтального движения глаз, называются парезами взора. При наличии поражения центров взора, как коркового, так и мостового, у больных в ясном сознании взор направлен прямо. У больных, находящихся в состоянии сопора или комы, взор направлен в какую-либо сторону.

При раздражении коркового центра горизонтального взора, находящегося в задней части второй извилины, отмечается непроизвольный поворот глазных яблок в сторону, противоположную раздражаемому полушарию. При разрушении указанного центра у больных наблюдается паралич взора в сторону, противоположную очагу, глаза больного направлены на пораженное полушарие, то есть «больной отворачивается от парализованных конечностей».

Поражение мостового центра горизонтального взора приводит к отклонению взора в здоровую сторону, наблюдается паралич взора в сторону очага, «больной смотрит на парализованные конечности». Дифференцировка уровня поражения центров горизонтального взора возможна при исследовании сопутствующих синдромом, а также исследовании окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов. Сохранение последних свидетельствует о сохранности стволовых центров и поражении корковых.