V. Синдромы нарушения взора.

Окулоцефалический рефлекс вызывается быстрыми поворотами или сгибанием и разгибанием головы больного. При этом глаза отклоняются в сторону, противоположную повороту головы, например, при повороте головы вправо, глаза поворачиваются влево. При нарушении этого рефлекса глаза не отклоняются от средней линии.

Окуловестибулярный рефлекс возникает при раздражении вестибулярного аппарата холодной водой, 10 мо прохладной воды (1 мл ледяной) при введении в наружный слуховой проход приводят у больного в сознании к возникновению нистагма, быстрый компонент которого направлен в сторону, противоположную раздражаемому лабиринту, а медленный – в сторону раздражения. У больного в коматозном состоянии при супратенториальном поражении или метаболической коме быстрый компонент отсутствует, а медленный приводит к тоническому повороту глаз в сторону раздражения. При оглушении и поверхностной коме медленное отклонение в сторону раздражения быстро проходит. Ненормальные движения глазных яблок (вниз, ротация) или отсутствие отклонений свидетельствует о поражении ствола мозга.

Парез или паралич взора вверх свидетельствует о поражении центров вертикального взора, расположенного в претектальной зоне и области задней комиссуры на мезенцефалодиэнцефальном уровне, часто одновременно отмечается вертикальный нистагм, нарушение зрачковых реакций. Совокупность этих симптомов составляет синдром Парино. Нарушения вертикального взора возникают и при двустороннем повреждении медиальных продольных пучков, особенно если оно распространяется на соседние отделы ретикулярной формации мозгового ствола. Корковые центры вертикального взора расположены в поле 8, рядом с горизонтальными центрами, но имеют двойное корковое представительство в обоих полушариях, поэтому двустороннее поражение крайне редко встречается.

У больного в состоянии сопора – поверхностной комы исследовать взор вверх можно, раздражая роговицу и удерживая глаза открытыми, при этом отмечается отклонение глаз вверх. При глубокой коме необходимо использовать исследование окулоцефалического рефлекса (сгибание-разгибание головы) и окуловестибулярного (введением холодной воды в оба слуховых прохода добиваются содружественного движения глаз вниз, а при введении горячей воды – вверх).

Содружественное отклонение глаз вниз может свидетельствовать о сдавлении тектальной области среднего мозга, распространенной деструкции ствола, печеночной коме, чрезмерных дозах снотворных.

Парез взора в обе стороны (синдром Бильшовского) при сохранности окуловестибулярных рефлексов и непроизвольных движений глаз свидетельствует о двустороннем поражении корково-ядерных связей коркового центра горизонтального взора и мостового центра при двусторонних очагах в латеральных отделах моста. Вертикальный взор при этом сохранен.

Отсутствие произвольных движений глаз на фоне сохранения окулоцефалического рефлекса и непроизвольного движения глаз – феномен глаз куклы (феномен головы куклы – поднимание век при сгибании головы) – наблюдается при поражении путей от обоих полушарных центров вертикального и горизонтального взора при сохранении путей от коркового фиксационного центра в затылочных долях.

Синдром плавающих глазных яблок встречается у больных в коматозном состоянии. Движения яблок могут быть содружественными, несодружественными, чаще горизонтальными, реже вертикальными. Движения медленны и хаотичны, они не могут быть произведены произвольно. Часто хорошо выражен окулоцефалический рефлекс. При нарушении структур ствола плавающие движения исчезают. Иногда они носят характер «пинг-понг». Синдром встречается при кровоизлияниях в червь мозжечка, двустороннем инфаркте полушарий.

Синдром поплавкового движения глазных яблок – периодические, содружественными, быстрые движения вниз и назад до средней линии. Наблюдается при грубых повреждениях каудального отдела моста, не изменяется при калорических пробах, при сдавлении ствола гематомой мозжечка, закрытой гидроцефалии, метаболической коме, тенториальном вклинении, обусловленном гематомой лобной области.