66 Сұрақ:аналық без ісігінің хирургиялық емі.

Негізгі ем әдісі болып хирургиялық табылады. Аналық бездің қатерлі ісігі болған кезде жатырдың қынапүсті ампутациясы немесе жатыр экстирпациясы жатырды, қосалқыларымен, үлкен сальникті біруақытта алып тасталынады. Жатырды толығымен алып тастау жатыр мойнының қынапты бөлігіне қосымша процесстер енген кезде жасалынады.

Жатыр қосалқыларын екі жақты алып тастау ерте ме кеш пе процесс екі аналық безі зақымданғанда болады. Аналық безі обырының метастаз беруінің негізгі көзі болғандықтан шарбы резекциясы міндетті түрде жасалынады. Хирургиялық ота кезінде экспресс-биопсия міндетті және негізгі болып табылады, өйткені ісіктің құрылымы мен сипаты жайлы нақты ақпарат береді.

Аналық без обырын емдеуде химиотерапияда маңызды рөл атқарады және оперативті еммен бірге жүргізіледі. Аналық без обыры кезінде жиі платиналар, циклофосфан, таксол, метотрексат, лофенал, фторурацил және басқа да цитостатикалық препараттар қолданылады.

Химиотерапевттік препараттармен ем жүргізуге көрсеткіш болып табылады:

—1. радикалды операция жүргізілгеннен кейін  метастаздар мен қайталанулардың алдын алу;

2.қалған ісік ошақтарын ликвидациялау және радикалды емес операциялардан кейін ұсақ диссеминаттар;

—3.радикалды операция жүргізу мақсатында ісік өсуінің стабилизациясы үшін  паллиативті операциядан және диагностикалық лапаротомиядан кейін;

—4.уақытша стабилизация және аурудың асқынған сатыларында науқастын өмірін ұзарту үшін; —5.операцияалды дайындық сапасында операция жүргізуге қолайлы жағдай жасау мақсатында.

Препараттарды таңдай кезінде келесі факторларды ескеру қажет:

1. Науқастың жалпы жағдайы. 2. Қантүзу жүйесінің жағдайы. 3. Дене салмағы. 4. Асциттің болуы. 5. Ісіктің гистологиялық түрі және әртүрлі препараттарға оның сезімталдығы.

Гормоналды терапия қосымша мағыналы болады. Науқастар менопаузадан кейін тестостерон пропионат қабылдайды күніне 50 мг бұлшықет ішіне 2 ай бойы, содан кейін тілдің астына метилтестостерон күніне 30 мг, біртіндеп мөлшерін 10 мг дейін түсіреді.

Болжамы: Аурудың болжамын анықтайтын негізгі факторлар болып келесілер табылады: 1. FIGO бойынша процесстің сатысы. 2. Гистологиялық түрі 3. Қатерлігінің гистологиялық деңгейі. 4. Ісік диссеминациясын көрсететін факторлар. 5. Асциттік сұйықтықта немесе құрсақ қуысы қабырғасының жуындысында қатерлі жасушалардың болуы. 6. Аналық бездің беткейіне Ісіктің жайылуы. 7. Капсуланың енуі. 8. Көрші тіндермен тығыз өсуі.

67.Аналық бездер обырының химиотерапиясы. Емдеу аяқталғаннан кейінгі қадағалау мерзімдері. Науқастардың мониторингінің алгоритмі.

Химиотерапия қазіргі таңда аналық без рагында кең қолданыс табуына байланысты, ол стандарттық ем болып табылады. Тиімді дәрілер қатарына цисплатиндер жатады, ол айына бір реттен, 50мг/м² есеппен беріледі. Жалпы емдік курс 6 шамасында: егер ол басқа платиндермен (карбоплатин) қосарланса, онда курстың саны 3-4-ке шейін кемиді. Қарт адамдарға мелфалан-0,2мг/кг 15 күн, ол 28 күнде қайталанып, 6курс беріледі. Платин дәрілерін циклофосфанмен де қосып береді. Қазір платиннің оксалиплатин деген жаңа түрі қолданыста жүр, бұл алдыңғыларға қарағанда анағұрлым тиімді және ағзаны уыттындару қасиеті өте төмен. Тиімді дәрілердің саны жыл сайын көбеюде, оларға таксан тобына жататындар-доцетаксал, топотекан (гикамтин), этопозидғ гемцитабин жатады. Гормон рецепторы белгілі жағдайда, тамоксифен қолданылады. Жаңа дәрілерден герцептинді атауға болады. Бұрын химиотерапиямен емделінген ауруларда емнің нәтижесі 30,0% тең, ал енді оны алғаш рет қабылдап отырғандарда нәтиже 60-70,0% ауруларда тіркелген. Осылардың 15-20,0%-да толық нәтиже байқалып, 16,0%-ы бес жылға дейін өмір сүрген.

68.Аналық бездер обырындағы циторедуктивтікоперациялар. Циторедкутивтік операциялардың жіктемесі. Оларға көрсетімдер.

Операция жеке дара ретінде және кешенді әдіс түрінде қолданылады. Ісіктің барлық түрінде, іш қабатының терісін орталық лапаротомия жасау арқылы орындалады, оның себебі ол іш қуысындағы мүшелерді толық тексеруге және ісікті сылуға мүмкіншілік туғызады. Егер қатерлі ісік болып шықса, онда жатыр және оның қосалқыларымен (экстирпация), бұған қоса үлкен шарбы да сылынып алынады. Кейбір жағдайда, көк бауыр, соқыр ішек, тоқ ішектің басқа да бөліктері де, бұған көрсеткіштері дәл келсе алынады. Операция көлемін тек лапаротомия кезінде, ішкі мүшелерге тексеру жүргізіп барып, шешеді. Ол үшін міндетті түрде ісіктің өсу сатысын, патанатомиялық түрлерін, морфологиялық ерекшелігін ескерту қажет. Олар: науқас адамның жас ерекшеліктерін, ағзадағы қосарланған ауруларды, ішперденің және ондағы мүшелердің өзгерістерін, қандағы маркерлерін. Операциядан кейін міндетті түрде химиотерапия жүргізіледі. Ісіктің ең үлкен жерін алу немесе сылуды циторепродуктивті опреация дейді. Осындай қолданған операция ісіктің 3-өсу сатысында ғана пайдалы, ал енді 4-өсу сатысында, егер бауырда, өкпеде бөгелме ісік, не жалпы карциноматоз байқалса, онда операцияның пайдалылығынан зияндығы басым болады. Кейде циторепродуктивті операция l-3 курс химиотерапиядан кейінде және де ісік емнен кейін қайтадан жергілікті жерде қозса, оған операция жасауға мүмкіншілік туғанда да пайдаланылады.

69.Сарпай (вульва) обыры. Эпидемиологиясы. Этиологиясы және патогенезі. Қауіпті факторлары.

Рактың бұл түрі әйел ағзасында сирек кездеседі және өсіп өнуінде өзіндік ерекшеліктері бар қатерлі ісік. Көбінесе егде жастағы қарт адамдарда

байқалады. Рактың пайда болуы мен дамуына адам папилломасы мен тұмау вирустары негізгі рөл атқарады.

Эпидемиологиясы. Әйелдердің жыныс мүшелеріндегі барлық қатерлі ісіктердің ішінде вульваның рагы 3-5,0% құрайды. Қазақсатнда бұл ауру кейінгі 20 жыл ішінде орташа есеппен екі есе өсті. Ресейде және дамыған Еуропа, Солт.Америка жерлеріне бірқалыпты деңгейде. Қара нәсіл әйелдер мен ақ нәсілдерді әйелдердің арасында вульва рагының айтарлықтай айырмашылығы бар, ол біріншісінде жиі тіркеледі.

Аурудың ең жиі жарақаттанатын жасы 65-70жас. Жас қыздар мен келіншектерде ол мүлдем кездеспейді.

Пайда болу себептері осы күнге шейін нақты анықталмаған. Қазіргі кезде оның пайда болуы туралы екі патогенездік ұңым негізделген:

l- ішкі секретті бездер мен зат алмасу үрдісінің бұзылыстарынан пайда болуы мүмкін, себебі: вульвадағы рак, осы мүшедегі дистрофиялық өзгерістерден кейін жиі қалыптасады. Осы дистрофиялық өзгерістерге- краурозбен лейкоплакия жатады. Бұлардың әрқайсысында эндокринді мүшелермен зат алмасу үрдістерінің өзгерістері байқалады. Олар: жыныстық кеш жетілуі (кеш менарха), ерте түсетін менопауза, көміртегі су үрдісінің бұзылуы ( қант ауруы), семіздік, бүйрек үсті без қызметінің бұзылуы, қан қысымының көтерілуі.

Кеш жыныстық жетілу мен менопаузаның ерте тоқталуы репродуктивті жас мезгілін қысқартып, гипоэстрогенемия туындайды. Бұл кезде осы факторға жан күйзелісі байқалып, иммундық жүйе әлсірейді.

2- вирустық фактор (HPV), ісіктің патогенезінде шешуші рөл атқарады. Вульва рагы папиллома және тұмау вирустарының әсерінен пайда болады. Сыртқы жыныс мүшелеріндегі, тез араа пайда болатын, папилломалар жыныс қатынасынан кейін дамиды. Бұл папилломалар көтен мен жыныс мүшелер арасында орналасып, өніп өседі және олар вульва мен қынап рагына әкеледі.

70.Сарпай обырының TNM жүйесі бойынша Халықаралық жіктемесі:T-біріншілікті ісік.T0-біріншілікті ісік анықталмайды.Tis-инвазивті емес рак.T1-ісік вульвамен шектелген,көлемі 2см аспаған.T2-ісік вульвамен шектелген, көлемі 2см асқан.T3-ісік несепағарға,қынапқа,аралыққа,аналь тесігіне таралған.T4-ісік қуыққа,несепағардың жоғарғы бөлігіне,тік ішекке және жамбас сүйектеріне дейін таралған. N-регионарлы лимфа түйіндер.Nx- регионарлы лимфа түйіндерін бағалауға жеткіліксіз мәліметтер.N0- регионарлы лимфа түйіндерін зақымдау белгілері жоқ.N1-шап лимфа түйіндері ұлғаймаған,қозғалмалы,пальпацияланады.N2-шап лимфа түйіндері ұлғайған,қатты,қозғалмалы,пальпацияланады.N3-жараланған қозғалмайтын лимфа түйіндері.M-алыстағы метастаздар.Mx- алыстағы метастаздарды анықтауға мәліметтердің жеткіліксіздігі.M0-алыстағы метастаз жоқ.M1a-тереңдегі жамбас лимфа түйіндерінің пальпациялануы.M1б-басқада алыстағы метастаздардың болуы. 71.Сарпай обырыныңморфологиялық классификациясы:I.Ісік алды аурулар және эпителиальды көріністегі қатерлі ісіктер:A. Жалпақ эпителидің өзгерісі:1.Сарпай дисплазиясы және in situ рагі (VIN, вульварная интраэпителиальная неоплазия):a) жеңіл дисплазия (VIN));b) орташа дисплазия (VIN2);c) ауыр дисплазия (VIN3);d) in situ рагі. 2. Жалпақ клеткалы рак:a) түлейтін;b) түлемейтін;c) базалиоидты;d) веррукозды; e)кондиломатозды;f) басқа түрлері.3. Базальды-клеткалы рак. B. Безді эпителидің өзгерісі:1. Педжеттің экстрамамиллярлы рагі.2. Бартолин бездерінің рагі:a) аденокарцинома;b) жалпақклеткалы рак;c) аденокистозды рак;d) безді-жалпақклеткалы рак;e) өткізгіш-клеткалы рак.3. Сүт безінің эктопиялық тініндегі рак. 4. Тер бездерінің рагі.5. Басқа аденокарциномалар. II. Жұмсақ тіндердің қатерлі ісіктері:A. Рабдомиосаркомалар.B. Агрессивті ангиомиксома. C. Лейомиосаркома.D. Ісінген дерматофибросаркома.E. Қатерлі фиброзды гистиоцитома. F. Эпителиоидты саркома.G. Қатерлі шваннома.Н. Қатерлі гемангиоэндотелиома. I. Капоши саркомасы.J. Гемангиоперицитома.К. Липосаркома.L. Жұмсақ тіндердің альвеолярлы саркомасы. III. Басқа қатерлі іісіктер:A. Меланома.B. Гемобластозалар.C. Сары қапшықтың ісіктері. D. Меркеля жасушасының ісігі.E. Метастазданатын ісіктер. 72.Сарпай обырының клиникасы және диагностикасы: Клиникасы:1.Жараланған ісік түйіні,одан қанды ірің көрінеді.2.Қатты мазалайтын тері қышымасы дамиды.3.Ісіктің клитор аймағында орналасуы ауыру сезімнің ұлғайғанын білдіреді.Ісік түйіні қолға қатты тығыздықпен сезіледі.Егер жара болса,онда оның жиектері тегіс емес,бет пішіні экзофитті, не эндофитті және аралас түрлі болады.1-2 өсу дәрежесінде дерттің бірінші жарақаттанған жерін дәл табуға болады, ал кейіннен ісік өсе келе бүкіл мүшені қамтуына байланысты қай жерінде екенін табу қиынға түседі.Бұлардың ең қатерлісі клитор рагі,бұл кезде қатты ауру сезімі және тез арада шап,сан лимфа түйіндері ұлғаяды.Вульва рагінің тағы ерекшелігі оның бірден бірнеше жерден түйін тастауы,бұл түйіндер бір мезгілде немесе әртүрлі жиілікпен көрінуі.Клиникалық ағым деңгей деңгеймен жүріп отырады:1.Алғашқы дистрофиялық өзгерістер.2.Дисплазия,ол инвазивті емес рагқа әкеледі.3.Инвазивті кіші раг.4.Метастаздың дамуы, көрші мүшелерге ауысуы.5.Лимфа- қан тамырлар арқылы метастаздануы.Диагностикасы:1.Цитологиялықзерттеу,күдікті жерден пункция жасап,сығынды алу,егер жара болса,онда оның бетінен жұғынды алып,шыны ыдысқа жағып,цитологқа жіберу.2.Радиоизотопты тексеріс.3.Лимфография,күдікті лимфа безге пункция жасау.4.Көрші сау мүшелердің жағдайын анықтау үшін цистоскопия,экскреторлы урография,ректоскопия,кеуде қуысына рентген жасау.

73. Хирургиялық, сәуле, қабаттасқан немесе кешенді емдер. Бұлардың әрқайсысы дерттің өсу дәрежесі, клиникалық, анатомиялық, морфологиялық түрлерін білуді қажет етеді. Сонымен қатар аурудың жасы, ағзаның хал ахуалы, қандай күйде тұрғандығы анықталуы керек. Дерттің нөлдік өсу дәрежесінде, яғни in situ кезінде операция вульвоэктомия керек. Клитор жарақаттанса онда бұған қосымша, шап – сан лимфа бездері сылынуы қажет. 1-өсу дәрежесінде – вульвоэктомия +шап сан лимфаденоэктомия. Егер операцияға қарсы көрсеткіш болса, сәуле әдісі қолданады. 2- өсу дәрежесінде вульвоэктомия + шап – сан лимфаденоэктомия+ сәуле. Егер осы қабаттасқан емге қарсы көрсеткіш болса, онда радикалды сәуле әдісі. 3-өсу кезінде, егер дерт асқынбаса, онда вульвоэктомия+ шап – сан лимфаденоэктомия + сіуле әдісі қолданады. Дерттің 4- өсу сатысында: сәуле + химиотерапия блеомицинмен, оливомицинмен, циклофасфонмен.

74. Сарпай обырында хирургиялық емнің екі түрі болады – жай вульвоэктомия, радикальды вульвоэктомия. Бұлардың бір – бірінен айырмашылығы, біріншіден көлемінде – жай вульвоэктомияда сылынатын мүше аз көлемде – жалғыз терімен кілегей қабыршақта ғана, ал радикалды операцияда – алынатын мүшелер көлемі – жоғарыдан тері кесіндісі іштің қисық бұлшық еттер тұсында: төменгіде – сан фасциялары, бұларға қоса үлкен сан венасымен шап – сан лимфа бездері сылынады және сан үшбұрышында орналасқан артерия + вена тамырлары май қабатынан және лимфа бездерінен тазаланады. Кейде бұған қосымша жамбас лимфа бездері де алынады.

75. Сәуле шоктары операция алдында немесе соңында берілуі ықтимал. Сәуленің рентген түрі қолданады, егер ісік алғашқы өсу сатысында болса, немесе гамма аспаптары, егер ісік қабында орналасса пайдаланады. Жергілікті жерге радий инесін енгізуге болады. Егер ісік жайылмалы түрде дистрофиялық өзгерген ұлпалар үстінде кездессе, онда мұны жаңа аурудың бір түрі деп есептелінуі қажет. Химиялық дәрілердің рөлі үлкен, әсіресе блеомицин препараты. Ескерте кететін жайт блеомициннің метастаздарға деген шипалық әсеріХимиялық дәрілердің рөлі үлкен, әсіресе блеомицин препараты. Ескерте кететін жайт блеомициннің метастаздарға деген шипалық әсері едәуір төменделеді. Жалпы аурулардың емнен кейін өмір сүру мерзімі көп нәрсеге байланысты болып келеді, соның ішінде өсу дәрежесіне. Қабаттасқан емде нәтиже едәуір жоғарырақ болады. Жергілікті жердегі рецидивті және аймақтық метастаздарды емдеу өте қиын проблема. Егер дерт үлкен еріндерде орналасса рецидивтер – 13% жағдайда, ал клиторда 48% пайызда кездеседі. Дерттің қайтадан қозуы мына кездерде байқалады:ем дұрыс жүргізілмесе. радикалды операция сәулелік еммен алмасса.операцияның көлемі кішірейіп, ол дұрыс жүргізілмесе. Рецидивтерді емдеу принциптері: Егер алғашқы операция радикальды болмаса, екіншісінде ол міндетті түрде радикалды болуы қажет. Клитор аймағындағы рецидивтерде клитордың аяқтарын және зәр жүргіштің 1-1,5 см көлемі қосымша алынуы керек. Егер хирургиялық ем толық қолдануға жағдай болмаса, онда криодеструкциялық + ісік ұлпасына тікелей химиялық дәрілерді кіргізу әдісі пайдалануы қажет. Артериялық арқылы аймақтық химиотерапия қолданғаны жөн; осылардың нәтижесінде бесжылдық өмір сүру мерзімін 48,3 пайызға көтеруге болады. Бірінші сақтандыру шараларынга жататындар: папиломаны, кандиломаны туғызатын вирустарды құрту керек және гиперэстрогенмиямен, алмасу үрдістерінің бұзылыстарымен күресу қажет. Ішкі секретті бездердің және репродуктивті функцияның өзгерістерімен күрескен жөн. Екінші сақтандыру іс әрекеттеріне дер кезінде ісік алды ауруларды, және инвазивті емес рак ауруларын толық емдеу жатады. Жалпы сақтандыру шараларының бағыты: гистологиялық зерттеусіз лейкоплакия мен краурозды емдеуге болмайды. Лейкоплакияда тек операция мқажет, ол лазерлі, электротокты немесе криодеструкция ретінде болады. Дәрі дәрмек әдісі алты айдан артық созуға болмайды, бұл мезгіл ішініде егер шипа болмаса, онда хирургиялық әдісті қолдану керек. Егер гистологиялық тексеріс инвазивті емес рак табылса, онда ол міндетті түрдеоперация жолымен толық емделгені жөн, себебі бұл шара инвазивті рактан сақтандырады. Жас әйелдерде пайдаланған мүше сақтайтын операциялар дисплазияда және инвазивті емес рактарда аурулардың жыныстық қатынасқа деген мүмкіншіліктерін еш өзгертпейді.