9.Терапевтичні заходи при лихоманці та судомах у дітей, хворих на грві.

Неотложная помощь при судорожном синдроме

1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую по­лость и глотку от слизи.

2. Проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию:

-ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;

-при отсутствии эффекта через 15—20 мин введение седуксена повторить;

-при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибути- рата натрия (ГОМК) в дозе 0,25—0,5 мл/кг (50—100 мг/кг) в/м или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;

-жаропонижающая терапия.

Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, в инфекционное от­деление. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1—2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1—3 месяца.

10.Гострий бронхіт у дітей.

Острый простой бронхит (ОПБ)

При ОПБ патологический процесс локализуется преимущественно в бронхах крупного и среднего калибра, который обусловливает отсутствие клинически выраженного обструктивного синдрома. Это заболевание обычно является одним из проявлений или осложнений ОРВИ.

Этиопатогенез. Этиологическими факторами острого бронхита бывают РС-вирус, вирус парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус, вирусы гриппа, риновирусы, аденовирусы, вирус кори, микоплазма, палочка Коха.

Клиника и диагностика. Клиника ОПБ зависит от этиологического фактора и часто начинается с симптомов ОРВИ. Признакам острого бронхита предшествует повышение температуры тела, головная боль, слабость, насморк, боль в горле, поверхностный кашель («лающий» – при ларингите, грубый – при трахеите), явления конъюнктивита.

Лечение. На период лихорадки назначается постельный режим. Пища легкоусвояемой, витаминизированной, гипоалергенной, без экстрактивных веществ; количество жидкости увеличивают в 1,5-2 раза. В первые дни, кроме симптоматических средств, назначают специфическую противовирусную терапію, назначение отхаркивающих и муколитических препаратов .Эффективным средством является вибрационный массаж с постуральным дренажом.

Назначение антибактериальных средств целесообразно при наличии одного или нескольких следующих признаков:

• длительная лихорадка (свыше 4-5 дней);

• температура тела выше 39^◦ С на протяжении 3 дней;

• выражены признаки интоксикации (вялость, беспокойство, отказ от еды и питья);

• признаки дыхательной недостаточности при отсутствии бронхиальной обструкции

(одышка – более 60/мин у детей первых месяцев жизни, больше 40/мин. у детей первых лет жизни; втягивание податливых мест грудной клетки; «кряхтящее дыхание»);

• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ;

• клинические признаки бактериальной природы воспалительного процесса (гнойный характер мокроты, повторный подъем температуры тела);

• локальные физикальные изменения в легких, когда невозможно исключить пневмонию;

• затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточный возбудитель.

При обоснованном клиническом подозрении на бактериальный процесс, вызванный чаще пневмококком, назначают амоксициллин, защищенные пенициллины, оральные цефалоспорины или макролиды; при атипичной флоре (хламидии, микоплазма) – макролиды, детям старшего возраста – тетрациклины или фторхинолоны.

11.Гострий обструктивний бронхіт у дітей- воспалительное заболевание бронхов (преимущественно среднего и мелкого калибра) вирусной этиологии с клинически выраженным обструктивным синдромом, свойственное детям первых лет жизни со склонностью к аллергии.

Этиопатогенез ООБ. Вирус парагриппа и цитомегаловирус вызывают дистрофию, а аденовирус – некроз эпителия дыхательных путей с последующим отторжением целых пластов реснитчатого эпителия и образованием «лысых» участков, в которых накапливается мокрота из ниже расположенных отделов, что закупоривает бронхи. При PS – вирусной инфекции (у 60% детей первый эпизод обструкции обусловлен действием этого вируса) происходит подушкообразное разрастание (гиперплазия) клеток эпителия, а при аденовирусной инфекции образуются сосочковые выросты, которые закрывают или уменьшают просвет бронхов, что также препятствует отхождению мокроты. В места, поврежденные вирусом, начинают активно мигрировать нейтрофилы, макрофаги, плазматические клетки, моноциты. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхиального дерева,сопровождающаяся отеком и набуханием, приводит не только к утолщению стенки бронхов и уменьшению их просвета, а и к угнетению пассивной перистальтики и мукоцилиарного клиренса, что уменьшает эвакуацию слизи. В то же время, бокаловидными клетками и бронхиальными железами в ответ на воспаление продуцируется большое количество густой и вязкой мокроты. . Спазм бронхиальных мышц имеет небольшое значение в патогенезе ООБ и характерен для аллергической обструкции.

Клиника и диагностика. Клиническая картина в начале болезни определяется симптомами ОРВИ (лихорадка, катаральные явления, нарушения общего состояния), в зависимости от возбудителя. Часто имеют признаки экссудативно-катарального или лимфатико-гипопластического диатеза и возраст от 6 месяцев до 3 лет. Признаки обструкции нижних дыхательных путей могут появляться в первые дни, чаще – на 3-5 день болезни:

- экспираторная одышка с участием вспомогательных мышц;

- навязчивый непродуктивный кашель;

- шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом, которое слышно на расстоянии;

- рассеянные непостоянные жужжащие и свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания с

удлиненным выдохом при аускультации легких;

- коробочный оттенок перкуторного тона над легкими (признак вентиляционной эмфиземы).

При ООБ отсутствуют выраженные симптомы интоксикации (состояние ребенка средней тяжести, сохраняется активность и аппетит). Как правило, дыхательная недостаточность не превышает 2-й степени тяжести. Для ООБ не характерно увеличение концентрации общих и специфических IgE в анализе крови. На рентгенограмме органов грудной полости, кроме двустороннего усиления легочного рисунка и расширения корней легких, отмечается увеличенная прозрачность легочных полей, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Отсутствие или незначительная эффективность препаратов, расширяющих бронхи, подтверждает диагноз ООБ. Характерна стойкость обструктивного синдрома на протяжении 5-7 дней (время, необходимое для регенерации поврежденного вирусом реснитчатого эпителия), несмотря на терапию.

Лечение. В помещении,следует создать повышенную влажность воздуха (используют бытовые увлажнители, ставят открытый сосуд с водой). Для увеличения продуктивности кашля проводят активную оральную регидратацию. При необходимости применяют кислородную терапию.Препараты для стимуляции отхаркивания секрета и муколитические средства, вибромассаж с дренажным положением, кашлевую гимнастику. При необходимости проводят бронхоскопическую санацию. К препаратам, улучшающим функцию реснитчатого эпителия, относят: амброксол, витамины А, С, РР; эуфиллин. Использование эуфиллина целесообразно для улучшения мукоцилиарного клиренса, уменьшения отека слизистой оболочки и разгрузки малого круга кровообращения при выраженной дыхательной недостаточности (начальная доза – 16 мг/кг в сутки за 4 приема, при положительном эффекте назначают поддерживающую дозу – 0,6-0,9 мг/кг в час). Показано применение М-холиноблокаторов (атровент) и комбинированных препаратов с бета-агонистами (беродуал, комбивент). Патогенетически обоснованным при вирусном воспалении и отеке слизистой оболочки бронхов является использование глюкокортикоидов в виде ингаляций (противоотечная смесь), через спенхалеры и бебихалеры, внутривенно – при тяжелом состоянии.Возможно использование физиотерапевтических методов лечения: щелочно-масляные ингаляции с 2% раствором соды, физраствором, минеральными водами;

12. Гострий бронхіоліт у дітей.– это более тяжелый вариант течения острого обструктивного бронхита у детей преимущественно первого полугодия жизни с более выраженными клиническими признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) обструктивного ґенеза на фоне вирусного поражения терминальных и респираторных бронхиол.

Этиопатогенез. В 60% случаев бронхиолит вызывает РС-вирус, реже – вирус парагриппа, цитомегаловирус, аденовирус, хламидии, микоплазма.. Склонность к аллергии у детей с бронхиолитом подтверждается выявлением у них высокого титра специфических РС-Ig E антител, повышенной концентрации лейкотриена С4 и резким увеличением содержания гистамина в секрете бронхов и бронхиол.

Клиника и діагностика Проявлениям бронхиолита у ребенка может предшествовать насморк, явления назофарингита. На 2-4-й день состояние ребенка ухудшается за счет усиления кашля, нарастания симптомов дыхательной недостаточности. Ребенок становится бледным, с цианозом носогубного треугольника или генерализованным цианозом. Нарастает экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (частота дыхания – 60-80/мин). Отмечается увеличение передне-задних размеров грудной клетки, перкуторный тон над ней коробочного характера. Наблюдается снижение звучности тонов сердца, тахикардия. В легких выслушивается много незвучных мелкопузырчатых влажных (преимущественно на вдохе) и небольшое количество сухих хрипов (на выдохе). Выраженная одышка приводит к эксикозу. Возможны эпизоды апноэ.

На рентгенограмме отмечают повышенную прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, часто – небольшие участки снижения прозрачности легочной ткани за счет субсегментарных ателектазов. Иногда дифференциальный диагноз с началом очаговой бронхопневмонии является невозможным.Ребенок может погибнуть от апноэ в первые дни заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят с пневмонией, для которой характерны более выраженные симптомы интоксикации, локальные стойкие изменения физикальных данных, наличие нейтрофилеза в крови и очаговых изменений на рентгенограмме.

Лечение. Ребенку необходим свежий прохладный воздух, кислород. Дыхательная недостаточность П-Ш степени является показанием к госпитализации; назначают увлажненный кислород, кислородную палатку, при необходимости - ИВЛ (при стойкой гиперкапнии – давление углекислого газа больше 8,0-8,9 кПа).

Используют аэрозоли 2% раствора соды, 5-10% ацетилцистеина, гидрокортизона.

Показана оральная или инфузионная регидратация с последующей дегидратацией, коррекцией электролитных расстройств и симптоматическими мероприятиями.

Тяжелое течение РС-вирусного бронхиолита является показанием к применению противовирусного препарата Рибавирина (20 мг/кг/сут в аэрозоле через небулайзер в течение 18-24 часов 3-5 дней).

Бета-агонисты можно назначать детям с атопическим диатезом.

Используют топические стероиды.. Парентеральное введение глюкокортикоидов целесообразно при дыхательной недостаточности Ш степени, симптомах недостаточности надпочечников и подозрении на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции).Для уменьшения явлений легочной гипертензии назначают эуфиллин (0,1-0,4 мл/кг 2,4% раствора каждые 4 часа).Применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал в дозе 500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки).

При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечной недостаточности, исчезновение лихорадки) назначают постуральный дренаж и вибрационный массаж.

13.Рецидивуючий бронхіт у дітей – это заболевание, протекающее с рецидивами острого простого бронхита, эпизоды которого повторяются 3 и более раз в год в течение последних 1-2 лет с длительностью каждого обострения до 3-х недель и более.

При РБ отсутствуют прогрессирующее течение заболевания, необратимые функциональные и морфологические изменения в бронхолегочной системе.

Этиопатогенез. Обострения РБ обусловлены вирусной, бактериальной и микоплазменной инфекциями; часто причиной обострения являются вирусно-вирусные, вирусно-микоплазменные или вирусно-бактериальные ассоциации возбудителей. Для РБ характерна сезонность обострений (осень, весна, зима).

Для развития и течения РБ решающее значение имеют следующие неблагоприятные эндо- и экзогенные факторы:

- возрастные анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы.

- системные наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния

- аномалии развития бронхолегочной и сосудистой систем;

- генетические факторы (группа крови А (П), особенности иммунологической реактивности бронхов, аномалии конституции и др.);

- неблагоприятные экзогенные влияния

- наследственные заболевания

- неблагоприятный преморбидный фон

В основе патогенеза РБ лежит низкая защитная способность слизистой оболочки бронхов, что может быть обусловлено:

- недостаточным мукоцилиарным клиренсом;

- низкой фагоцитарной активностью макрофагов и нейтрофилов бронхов;

- сниженной протеолитической системой трахеобронхиального секрета (протеазы и их ингибиторы);

- низкой неспецифической ферментативной защитой бронхов (лизоцим, лактоферрин, интерферон и др.).

Классификация. Выделяют периоды обострения и ремиссии заболевания. По характеру воспалительных изменений в бронхах различают катаральный и катарально-гнойный эндобронхит.

Клиника и диагностика. Критерии диагностики РБ состоят из симптомов острого простого бронхита, которые повторяются 3 и более раз в году. Для рецидива бронхита характерно:

- чем младше ребенок, тем чаще у него возникают рецидивы заболевания

- обострения РБ характеризуются острым началом, повышением температуры тела до субфебрильной, иногда – фебрильной, чаще – на протяжении 2-4 дней, но иногда с длительным субфебрилитетом;

- у детей школьного возраста обострения РБ могут протекать без повышения температуры тела;

- длительный (до 3-4 недель) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет разнообразный характер (сухой, чаще – влажный, грубый, со слизистой или слизисто- гнойной мокротой); кашель обычно равномерный на протяжении дня, или больше утром;

- общее состояние ребенка в период рецидива незначительно нарушено, признаки дыхательной недостаточности отсутствуют;

- перкуторные и аускультативные данные такие.

- при рентгенологическом исследовании - усиление легочного рисунка и

расширение корней легких, которое может выявляться даже в период ремиссии;

- ремиссия заболевания наступает медленно. Длительное время (не меньше 3-4 недель) сохраняется умеренный кашель, преимущественно утром, с выделением небольшого количества слизистой или слизисто- гнойной мокроты.

Лечение обострения РБ проводится по схеме лечения вирусно-бактериального острого простого бронхита. В периоде ремиссии РБ больные дети должны получать противорецидивное лечение в условиях реабилитационных центров и пульмонологических санаториев. Обязательно диспансерное наблюдение пульмонолога и соблюдение этапности лечения с проведением санаторно-курортного лечения.

14.Пневмонії у дітей. – острый инфекционный процесс, который развивается в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, которая проявляется интоксикационным, респираторным синдромами, дыхательной недостаточностью, а также локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме.

Наличие очагов инфильтрации на рентгенограмме свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении.

классификация 1.Морфологическая форма: Очаговая, Сегментарная, Очагово-сливная, Крупозная (долевая), Интерстициальная. 2. Условия инфицирования: Внебольничная, Внутрибольничная (нозокомиальная, внутригоспитальная), При перинатальном инфицировании, У больных с иммунодефицитом. 3. Течение:Острая, Затяжная. 4. Осложнения: А)Легочные:Плеврит, Абсцесс легкого, Пневмоторакс, пиопневмоторакс, Легочная деструкция Б)Внелегочные: Инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром,Респираторный дистресс-синдром взрослого типа, Сердечно-сосудистая недостаточность

Этиология 1 – Пневмококк (Str.pneumoniae), гемофильная палочка (H.influenzae), Chlamydia pneumoniae, стафилококки, стрептококки, легионелла, вирусы. 2 – грамотрицательные микроорганизмы (E.coli, клебсиелла, протей, псевдомонада), H.influenzae, 3 – грамотрицательные микроорганизмы, Chlamydia trachomatis, цитометаловирус, уреаплазма, стрептококк В, вирусы.4 – грамотрицательные микроорганизмы, пневомциста, грибы, цитометаловирус.5 - затяжное течение пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 недель до 8 месяцев. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки, если ребенок поступал в стационар или пребывал в нем без признаков поражения респираторной системы.

Патогенез.

путь проникновения инфекции – бронхогенный с нахождением микроорганизма в слое слизи, которая предохраняет его от воздействия местных защитных микроорганизмов. ОРВИ, способствуя усиленному образованию слизи, облегчает проникновение патогенных агентов в нижние дыхательные пути. Микробы прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в их цитоплазму, развивается колонизация эпителия. Начальные воспалительные изменения в легких при пневмонии обнаруживаются в респираторных бронхиолах. Затем инфекционный агент распространяется на легочную паренхиму и возникает собственно пневмония. При кашле, чихании инфицированный выпот распространяется в другие респираторные бронхиолы, возникают новые очаги воспаления.

Таким образом, вышеуказанные анатомо-физиологические особенности приводят к:

1) более быстрому возникновению пневмонии;

2) бронхообструктивный синдром значительно чаще сопровождает любую респираторную патологию у детей, в т.ч., пневмонию;

3) более быстрому возникновению дыхательной недостаточности.

Степень распространения воспалительного процесса (т.е. форма пневмонии) зависит от особенностей возбудителя и реактивности макроорганизма.

Клиника.Основные синдромы:

Интоксикационный. изменением поведения – отказ от еды, ухудшение настроения, капризность, нарушения сна. Чем младше ребенок, тем более выражены общие синдромы.

Гипертермический. Выраженность гипертермического синдрома может быть различной: от вечерних подъемов температуры до субфебрильных цифр до высокой лихорадки (39-40⁰С). Чаще всего пневмонию следует подозревать при сохранении температуры на протяжении 3-х и более суток при наличии катарального и респираторного синдромов.

Респираторный. Кашель может быть сухим, влажным, приступообразным, болезненным.

Лечение.