Задача №1

Больная, 38 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровяные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые была диагностирована миома матки 5-6 нед. При влагалищном исследовании обнаружено: в канале шейки матки виден узел миомы 2,5 см, матка плотная, увеличена до 6 нед беременности. В области дна матки определяется субсерозный миомный узел 3,5 см. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, обильные. Диагноз? Тактика врача?

12	ЭНДОМЕТРИОЗ

Продолжительность занятия – 5 час.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, диагностику, клинику, лечение, профилактику эндометриоза.

Студент должен знать: определение, теории возникновения эндометриоза, классификацию, клиническое течение и симптоматологию, диагностику, современные принципы лечения и профилактику.

Студент должен уметь: на основании анамнеза, клинических проявлений заподозрить эндометриоз, назначить методы исследования для уточнения диагноза, распознать эндометриоз по данным гистеросальпингографии, оценить форму и тяжесть заболевания, назначить лечение, провести дифференциальную диагностику.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы – 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 мин. Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации – 90 мин.

Работа в гинекологическом отделении: демонстрация 2-3 больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции – 80 мин.

Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание – 15 мин.

Содержание занятия:

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть микроскопическими и до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган: в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки). Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. По данным В.П.Баскакова с соавт.(1998), он встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих альгодисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях.

Эндометриоз – заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию. Эндометриоз наблюдается у 7–10% всего женского населения, у 25– 40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 г. классификация Американского общества фертильности (R - AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах: наличие 1 – 5 очагов относят к легкой форме; 6 –15 – к умеренной; 16 – 30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза - распространенный эндометриоз. Данная классификация была фактически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Несмотря на то, что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие в себя параметры активности болезни, однако пересмотренная классификация Американского общества плодовитости является единственным международнопризнанным стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.

Классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом фертильности в 1985г.

(R-AFS classification)

1. стадия (минимальная) 1 - 5

2. стадия (легкая) 6 - 15

3. стадия (умеренная) 16 - 40

4. стадия (тяжелая) более 40

Брюшина	Эндометриоз поверхностный глубокий	<1см 1 2		1-3см 2 4		>3см 4 6
Яичники	Правый поверхностный глубокий Левый поверхностный глубокий
Облитерация Дугласова углубления			частичная 4			полная 40
Адгезии		захват яичников <1/3		захват яичников 1/3-2/3		захват яичников >2/3
Яичники	Правый пленка плотные Левый пленка плотные	1 4 1 4		2 8 2 8		4 16 4 16
Фаллопиевы трубы	Правый пленка плотные Левый пленка плотные	1 4* 1 4*		2 8* 2 8*		4 16 4 16

* - если фимбриальное отверстие трубы полностью закрыто, заменить оценку до 16 баллов.

Рис. 12.1. Локализация очагов эндометриоза

(Berek et al., 1996)

В 1984 г. К.Semm, используя результаты диагностической лапароскопии, предложил выделить так называемые малые формы эндометриоза. Преимущество последнего состоит в том, что данный вариант распространения эндометриоза легко идентифицировать «с первого взгляда» в момент проведения лапароскопии. Понятие «малые формы» наружного эндометриоза включает эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия.

По мнению Л.В.Адамян и В.И.Кулакова (1998), главным недостатком классификации Американского общества фертильности (R – AFS) остается ее ограниченность лишь визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, функциональных изменений, клинической картины и др.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз – может быть локализован в миометрии (аденомиоз) и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишка, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 12.1).

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) – это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

В повседневной работе широко применяются клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретровагинальной перегородки) и при этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

1-я – прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2–4 мм в толщу миометрия;

2-я – до середины толщи миометрия;

3-я - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозы; 4-я – прорастание серозы.

Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый.

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

• внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;

• экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

«Малые» формы это:

• единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

• единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Тяжелые формы это:

• эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см.;

• поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

• поражение маточных труб с деформацией рубцеванием, нарушением проходимости;

• поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

• поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

• вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров, или кистозных образований, наполненных гемор-рагической или густой коричневой жидкостью.

Для эндометриоза характерно следующее:

• отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

• способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

• способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

Очаги эндометриоза подвергаются следующим изменениям:

• нагноению;

• злокачественному превращению, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз;

• вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза:

1. Транслокациионная (имплантационная) теория – перенос эндомертрия из полости матки через Фаллопиевы трубы на брюшину.

2. Дизонтогенетическая теория-нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана еще в конце XIXв., однако продолжает признаваться современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности, Мюллерова канала.

3. Метапластическая теория – под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань.

Рис. 12.2. Схема патогенеза эндометриоза

(Shaw R.W., 1993)

В развитии эндометриоза имеют значение конституциональнонаследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизирующие излучения (рис. 12.2).

Эндометриоз матки (аденомиоз – внутренний эндометриоз) – одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боли

выражены сильнее при узловой форме. Если говорить о глубине врастания в миометрий, то боли наиболее выражены, если поражение поверхностное или весьма глубокое, т.е. свойственное внутреннему эндометриозу I и IV ст.

Стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой тела матки

Стадия 2 – патологический процесс переходит на мышечный слои

Стадия 3 – патологический процесс распространяется на всю толщу мышечной стенка матки до ее серозного покрова.

Стадия 4 - вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Особенно сильными они бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки – в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза – обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. Особенно важно отметить частое сочетание аденомиоза с миомой матки. По данным многих авторов процент сочетания колеблется от 60 до 80 %, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Следует отметить, что важна не только частота данного заболевания, но и роль эндометриоза яичников в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинается с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнется микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60-70 % больных наблюдается альгодисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота. Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника:

Стадия 1 – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-мышечного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия 2-эндометриоидная киста одного яичника, размером не более 5-6см, с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза.Незначительный спаячный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника

Стадия 3-эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Стадия 4-двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров, с переходом патологического процесса на соседние органы-мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Эндометриоидная киста яичника – может быть односторонней или двухсторонней, различной величины (от 0,5 до 10 см в диаметре). Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений о окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцовоматочные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе:

Стадия 1-эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки

Стадия 2-прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист

Стадия 3 – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия 4-вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяется прорастание стенки влагалища болезненной опухолью, с нечеткими контурами и характерными синюшными участками «глазками».

Основной жалобой при эндометриозе влагалища является боли во влагалище и глубине таза, от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки – диагноз устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до - и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Лучше оправдывает себя механическое удаление его очагов с последующим наложением тонких кетгутовых швов на более крупные раневые поверхности.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяются диатермо- и криокоагуляция, обработка лазером псевдоэрозий при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2–5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают синебагровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Эндометриоз промежности и влагалища – эндометриоидные гетеротопии имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь.

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги – «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом – бесплодие, резкий болевой синдром, нарушения менструальной функции нет, а также не отмечается нарушения содержания гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Экстрагенитальный эндометриоз – наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии у больной циклического характера болей или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений (табл. 12.1). Наиболее распространенной локализацией является толстая и прямая кишка. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Таблица 12.1 Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантатов (MacLaverty C.M., Shaw R.W., 1995)

Локализация	Симптомы
Половые органы	Дисменорея; боль в нижней части живота и в области таза; бесплодие; нерегулярность менструаций; разрыв/перекрут эндометриомы; боль в пояснично-крестцовой области
Желудочнокишечный тракт	Тенезмы и ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом; диарея; обструкция толстой кишки
Мочевыделительная система	Гематурия, боль, связанная с менструальным циклом;

Локализация Симптомы

обструкция мочеточника

Хирургические Боль и кровоточивость, связанные с рубцы, пупок менструальным циклом

Легкие Кровохарканье, связанное с менструальным циклом

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

В молодом и пожилом возрасте с диагностикой эндометриоза дело обстоит особенно неблагополучно. Важность диагностики заболевания в этих возрастных группах состоит в том, что она позволяет уменьшить частоту запущенных форм заболевания, улучшить результаты лечения, что благоприятно отразится на реабилитации трудоспособности и специфических функций организма женщины, а у пожилых женщин поможет дифференцировать с онкологическими заболеваниями и избежать излишне радикальных хирургических вмешательств.

В диагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеет цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производилось вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т.д.

В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, ядерного магнитного резонанса).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого, прежде всего необходимо помнить о существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, порой ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее важный клинический признак эндометриоза-болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Ультразвуковое исследование – один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, под влиянием терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные импланты. Необходимо отметить, что данный метод не выявляет поверхностные имплантанты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процесса в ректовагинальной перегородке.

Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла - за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза являются:

• появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности;

• зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

• преимущественное увеличение передне-заднего размера матки и асимметрическое утолщение одной из ее стенок;

• наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь;

• повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение в области дальнего фронта;

• выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к полости сканирования.

При внутреннем эндометриозе метод гистеросальпингографии позволяет обеспечить точность до 83%. Гистеросальпинография проводится водными растворами контрастных веществ на 7-8-й день менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С целью улучшения информативности метода гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза на кафедре акушерства и гинекологии РУДН был предложен метод, когда за сутки до исследования производилось выскабливание слизистой полости матки. Эта мера облегчала проникновение водного контраста во все ходы эндометриоидных гетеротопий. В результате информативность метода повысилась в 3 раза.

Основные гистероскопические признаки аденомиоза: гистероскопия проводится на 810-й день менструального цикла, при наличии внутреннего эндометриоза в области дна или боковых стенок матки видны эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь. При гистероскопии необходимо дифференцировать узловатую форму эндометриоза с сумбукозной миомой матки.

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

В настоящее время одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги.

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью оптической системы - проводится во II фазу менструального цикла, но не позднее, чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечноматочного углубления и широкой связки. При диагностике эндометриоза крайне важна гистологическая верификация результатов лапароскопии не только для едва заметных участков, но даже и для типичных очагов, поскольку, по имеющимся данным, при морфогистологическом исследовании таких очагов у 24% больных признаки эндометриоза отсутствуют.

Компьютерная томография позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности, при эндометриоиных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев.

Ядерно-магнитный резонанс обеспечивает отличную визуализацию органов малаго таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Оно включает:

• консервативные методы лечения: гормональная, противовоспалительная, десенсибилизирующая и симптоматическуая терапия;

• хирургические методы лечения, проводимые лапаротомным и лапароскопическим путями.

Следует учитывать:

• возраст больной и отношение ее к репродуктивной функции;

• локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

• сочетание с воспалительными процессами, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластическими процессами эндометрия и деструктивными изменениями в яичниках и матке;

• сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют, в конечном итоге, одну и ту же цель – угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Эстроген-гестагенные препараты подавляют выделение гонадотропных выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов.

К таковым относятся: комбинированные оральные контрацептивы (ОК), двух и трехфазные – тризистон, триквилар, триновум, синфазе – назначают внутрь по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день менструального цикла; монофазные – силест, марвелон, мерсилон, фемоден, минизистон, Диане-35 – с 1-го по 21-й день.

Лечение проводится в течение 6–12 месяцев. Длительность приема гормональных препаратов определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии.

Для лечения также применяют «чистые» прогестины – норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон, дюфастон. Последний применяется по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день с 11-го дня в течение 14 дней или с 16-го по 25-й день в течение 10 дней менструального цикла, или по 1 таблетке 2 раза в день с 5-го по 25 день цикла.

В настоящее время широко используется синтетическое производное 17 альфа этинилтестостерона – даназол, обладающий антигонадотропным действием, блокируя овуляторный выброс гонадотропов, блокирует рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Даназол принимают по 400–800 мг в день (2800 мг в неделю) в течение 6–8 месяцев. С 80-х годов применяется гестринон-производное 19 норостироидов, обладающий высокой антигонадотропной активностью, что позволяет применять его в малых дозах – по 2,5 мг 2 раза в неделю (5 мг). Этот препарат вызывает более интенсивные инволютивные изменения в ткани эндометриоидных гетеротопий. Прием препарата вызывает симптоматику, сходную с климактерическим синдромом: приливы жара, потливость, нарушение сна – проходят по окончании лечения.

Агонисты гонадотропного релизинг-гормона блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов. В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального. Из препаратов пролонгированного действия (депонированная форма) применяются:

• золадекс (гозерелин) – 3,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

• декапептил-депо – 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

• люкреин-депо – 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

• бесерелин – эндоназальный спрей, суточная доза 900 мкг для орошения слизистой носа (по 2 нажатия 3 раза в день).

Длительность лечения агонистами гонадотропного РГ 3–6 месяцев.

Хирургическое лечение эндометриоза применяют при:

• узловатых формах аденомиоза;

• сочетании диффузной формы с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия;

• аденомиозе Ш степени;

• эндометриоидных кистах яичниках;

• ретроцервикальном эндометриозе;

• эндометриозе промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

• при «малых» формах эндометриоза.

При аденомиозе – надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуется крио- и лазеротерапия, радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляются лапаротомным или лапароскопическим путем. При малых формах эндометриоза производят электрокоагуляцию или каутеризацию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. При ретроцервикальном эндометриозе иссекают пораженные ткани и воздействуют на ложе или производят криодеструкцию, при сочетании аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражении шейки матки производится экстирпация матки.

Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 3–6 месяцев во избежание рецидивов. Кроме того, рекомендуется физиотерапия/электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным током, анальгезирующие средства и препараты тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напросин), транквилизаторы, витамины, иглорефлексотерапия, УЗ-лечебный, гипосенсибилизирующие средства.

Эндометриоз матки (аденомиоз) чаще всего приходится дифференцировать с миомой матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т.е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. В плане диагностики применяются такие методы, как гистеросальпинография и гистероскопия.

Чтобы отдифференцировать это заболевание от рака эндометрия, применяют раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием.

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями, туберкулезом придатков матки.

Эндометриоз шейки матки дифференцируют с такими заболеваниями, как эрозия шейки матки, эндоцервицит, эритроплакия, рак шейки матки.

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется медленным ростом эндометриоидного образования, отсутствием склонности к распаду, изъязвлений и кровоточивости ткани, а также наличием «синюшных глазков». Проводя дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза с раком прямой кишки, влагалища, раком яичника III – IV ст. необходимо помнить, что у таких больных происходят значительные изменения в формуле крови, часто возникает асцит, обращает на себя внимание общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.

Значительная распространенность эндометриоза и тенденция к увеличению частоты его диктуют необходимость разработки мер профилактики заболевания и предупреждения его рецидивов.

Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при соответствующем гормональном фоне и нарушение иммунного гомеостаза, то меры профилактики должны предусматривать эти обстоятельства:

• своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов;

• внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности;

• строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпинография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);

• целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой полости матки;

• профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности);

• профилактика заболевания после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии шейки матки;

• своевременное выявление и коррекция метаболизма половых гормонов.

Контрольные вопросы:

1. Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

2. Что такое эндометриоз?

3. У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

4. Какие существуют в настоящее время классификации эндометриоза? Наиболее применяемая в мировой практике классификация?

5. Какая классификация эндометриоза в зависимости от локализации используется в клинической практике?

6. Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

7. Что относится к наружному генитальному эндометриозу?

8. Что такое «малые» формы?

9. Что такое тяжелые формы?

10. Какова макроскопическая характеристика эндометриоза?

11. Какие особенности характерны для эндометриоза?

12. В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

13. Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

14. Что известно об этиологии эндометриоза?

15. Каков патогенез эндометриоза?

16. Какова клиника аденомиоза?

17. Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

18. Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

19. Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

20. Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

21. Стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе?

22. Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза маточных труб и влагалища?

23. Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

24. Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

25. Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

26. Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

27. В чем важность диагностики эндометриоза в молодом и пожилом возрасте?

28. Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

29. Какова роль кинической картины в диагностике эндометриоза?

30. Какова роль ультразвукового исследования в диагностике эндометриоза?

31. В какую фазу менструального цикла проводится ультразвуковое исследование при подозрении на аденомиоз?

32. Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

33. Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

34. Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

35. Какова цель кольпоскопии?

36. Каковы показания для лапароскопии?

37. Каковы показания для компьютерной томографии?

38. Каковы показания для ядерно-магнитного резонанса?

39. Какие существуют методы лечения эндометриоза?

40. Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

41. Какие цели преследует лечение эндометриоза?

42. Каков механизм действия зстроген-гестагенных препаратов?

43. Какие эстроген-гестагенные препараты применяются для лечения эндометриоза?

44. Какие «чистые» прогестины применяют для лечения эндометриоза?

45. Какие препараты антигонадотропного действия применяются для лечения эндометриоза?

46. Какие агонисты РГ ЛГ применяются для лечения эндометриоза и каков механизм их действия?

47. Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

48. Какие операции применяются при эндометриозе?

49. С какими заболеваниями следует дифференцировать аденомиоз?

50. С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз яичников?

51. С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

52. С какими заболеваниями следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

53. В чем заключается профилактика эндометриоза?