Хронічний рецидивний афтозний стоматит

Хронічний рецидивний афтозний стоматит (stomatitis aphtosa chronica recidiva) — це алергійне захворювання, що проявляється висипанням по­одиноких афт, які рецидивують здебільшого без певної закономірності, і від­значається тривалим, протягом років, перебігом.

Етіологія. До чинників, що викликають хронічний рецидивний афтоз- ний стоматит, належать аденовірус, стафілокок, алергія (харчова, мікроб­на, медикаментозна), імунні (у тому числі автоімунні) порушення, нерво­во-трофічні порушення, захворювання органів системи травлення, особливо печінки, генетична обумовленість та вплив різноманітних шкідливих чин­ників, зокрема й промислових (сполуки хрому, цемент, бензин, фенол), матеріали зубних протезів тощо. Останнім часом висловлена точка зору що­до гелікобактерної природи хронічного рецидивного афтозного стоматиту (О.В. Савйчук, 2004).

Прибічники нейротрофічної теорії (А.І. Рибаков, 1976) пов’язують ви­никнення характерного рецидивного афтозного стоматиту з рефлекторни­ми змінами внаслідок захворювань різних відділів травного тракту, насам­перед товстої кишки.

У патогенезі захворювання певне значення може мати так звана пере­хресна імунна реакція, оскільки на слизовій оболонці порожнини рота і в кишках є бактеріальна флора. Антитіла, які повинні уражати мікроорганіз­ми, можуть помилково атакувати клітини слизової оболонки порожнини рота внаслідок подібності їх антигенної структури. Цим пояснюють утво­рення афт, як прояв феномену Артюса.

Клінічна картина. Хворі звертаються за допомогою зазвичай у період загострення — при висипаннях афт. Вони часто вказують на наявність од­нієї, рідше — двох, різко болючих “виразкових утворень”, що ускладнюють споживання їжі, мовлення. Із анамнезу легко з’ясувати характер захворю­вання: пацієнти відзначають, що захворювання не минає протягом кількох років; спочатку воно рецидивувало періодично (навесні й восени), а в по­дальшому рецидивування стало безсистемним. Ремісії можуть тривати від кількох місяців, навіть років до кількох днів. У деяких випадках хронічний рецидивний афтозний стоматит не має циклічності, а виникає через травму слизової оболонки порожнини рота, контактом з побутовими чи промисло­вими хімічними речовинами (пральним порошком, фарбою для волосся, шерстю тварин тощо) або ж має чітку залежність від менструального циклу.

Послідовно оглядаючи усі відділи слизової оболонки порожнини рота, звертають увагу на деяку блідість, анемічність, набряк її. Частіше в перед­ніх відділах ротової порожнини, особливо в місцях, де слизова оболонка травмується зубами, грубою їжею (на губах, перехідній складці, під язиком, на вуздечці, язиці, рідше — на м’якому піднебінні та яснах) виявляють одну, рідше — дві чи більше афт округлої або овальної форми, розміром 5—10 мм. Вони оточені вузьким обідком запальної гіперемії яскраво-червоного ко­льору, що поступово до периферії стає менш інтенсивним (мал. 178).

Поверхня афти має сірувато-білий колір унаслідок некрозу епітелію, просякненого фібрином. Афти різко болючі при дотику, м’які при пальпа­ції. У разі вираженого некрозу в основі афт утворюється чітка інфільтрація, через що афта злегка виступає над прилеглими тканинами (мал. 179).

Окремі хворі ще за кілька годин або навіть діб у тих місцях слизової оболонки, де згодом утворяться афти, відчувають печіння, біль, парестезії. Рецидив захворювання зазвичай триває 7—10 діб. Через 3—6 діб від появиафта звільняється від нальоту і в наступні 2—3 доби епітелізується, залиша­ючи на своєму місці на деякий час гіперемію ураженої ділянки слизової оболонки.

Загальний стан хворого у переважній більшості випадків порушується мало. Однак у деяких хворих висипання афт супроводжується вираженою слабкістю, гіподинамією, пригніченням настрою, зниженням працездат­ності. Нерідко рецидиви афт супроводжуються регіонарним лімфаденітом, інколи — підвищенням температури тіла.

Залежно від кількості рецидивів протягом року та рівня порушень за­гального стану виділяють легку (1—2 рецидиви за 2—3 роки без порушення загального стану), середньої тяжкос­ті і тяжку форми хронічного рецидив­ного афтозного стоматиту. Утворення афт при хронічному рецидивному аф­тозному стоматиті починається з ви­никнення на слизовій оболонці чітко обмеженої гіперемованої (або анеміч­ної) плями. Вона неболюча, круглої чи овальної форми, діаметром до 10 мм, злегка підіймається над прилеглою сли­зовою оболонкою. Згодом (через кіль­ка годин) унаслідок некрозу епітелію

перетворюється на афту, яка вкрита некротизованим епітелієм, просякну­тим фібринозно-білим нальотом, і оточена запальним обідком по перифе­рії.

Патологічна анатомія. При патогістологічному дослідженні визначають, що афта являє собою фібринозно-некротичне ураження слизової оболон­ки. Виникає розширення судин у сполучнотканинному шарі з невеликою периваскулярною інфільтрацією, слідом за якими спостерігаються набряк остеоподібного шару епітелію, спонгіоз і формування мікропорожнин. Альтеративні зміни зумовлюють некроз епітелію і виникнення ерозії слизової оболонки. Дефект епітелію виповнюється фібринозним нальотом, який міц­но прикріплений до підлеглих тканин.

Як особливу форму хронічного рецидивного афтозного стоматиту тре­ба виділити так звані рецидивні глибокі афти — стоматит Сеттона. При ньо­му на болісному ущільненні слизової оболонки спочатку утворюється афта, яка згодом трансформується в кратероподібну виразку з незначною гіпе­ремією тканин навколо неї. Виразка не схильна до загоєння і може збільшу­ватися в розмірах. Можливий і інший варіант: спочатку утворюється афта, а приблизно через 1 тиж. в основі афти з’являється інфільтрат і афта пе­ретворюється на виразку. Афтозні виразки гояться в термін від 1 тиж. до 1 міс. і більше, лишаючи гладенькі, схожі на лейкоплакію, рубці. Якщо такі виразки локалізувалися в кутах рота, то рубцювання веде до розвитку мік- ростоми, а поява рубців у ділянці м’якого піднебіння спричинює його де­формацію й порушення мовлення.

Патогістологічно афтозна виразка являє собою вогнище некрозу слизо­вої оболонки із запаленням у ділянці власної пластинки слизової та в під­слизовій основі. Часто у вогнищі некрозу спостерігаються слинні залози з вираженою перигляндулярною інфільтрацією.

Диференціальна діагностика. Хронічний рецидивний афтозний стома­тит диференціюють від хронічного рецидивного герпесу, проявів вторинно­го сифілісу, стоматиту Сеттона, синдрому Бехчета, афт Беднара. Для хроніч­ного рецидивного герпесу характерним є висипання згрупованих пухирців а межі слизової оболонки порожнини рота і шкіри. Утворені ерозії також можуть бути вкриті білуватим нальотом. Проте при цитологічному дослі­дженні у мазках-відбитках з поверхні ерозій виявляють гігантські багато­ядерні клітини герпесу (клітини балонуючої дистрофії). Ерозивні прояви вторинного сифілісу виникають на фоні сифілітичних папул, діагноз під­тверджують позитивна реакція Вассерманна та інші серологічні реакції. Для стоматиту Сеттона характерні великі афти, які у подальшому перетворюють­ся у виразки і загоюються з утворенням рубців. При синдромі Бехчета афти утворюються і на інших слизових оболонках (статевих органів, очей тощо), погіршується загальний стан хворого. Афти Беднара виникають у немовлят : мають вигляд виразок, зазвичай двох, які з’являються на межі твердого і '-' якого піднебіння в ділянці проекції крилоподібних гачків крилоподібних наростків клиноподібної кістки.

Лікування. Важливим у лікуванні хронічного рецидивного афтозного стоматиту є запобігання рецидивам висипання афт і подовження тривалос­ті ремісій. Для цього проводять розгорнуте клініко-імунологічне досліджен­ню хворого з метою виявлення супутніх загальних захворювань внутрішніх : рганів і систем. Зважаючи на результати цих досліджень, до лікування за- тучають відповідних фахівців (терапевта, гастроентеролога, оториноларин- голога, ендокринолога тощо). Потрібно також виявляти захворювання ор­ганів порожнини рота та лікувати їх: санувати ротову порожнину.

На період висипання афт (загострення хронічного рецидивного афтоз- -:ого стоматиту) хворому рекомендують дотримуватися відповідної розван­тажувальної дієти з виключенням з раціону гострої, пряної, грубої їжі. У період ремісії захворювання асортимент уживаних продуктів харчування ожна розширити.

Одним із провідних напрямків у лікуванні хронічного рецидивного аф­тозного стоматиту є проведення гіпосенсибілізувальної терапії. Якщо під обстеження вдалось установити джерело сенсибілізації організму', пер­шочерговою умовою є усунення контакту хворого з алергеном. По можли­вості здійснювати специфічну імунотерапію (імунотерапію алергенами). За -ечожтивості цього проводять неспецифічну гіпосенсибілізувальну терапію за принципами лікування алергійних уражень сповільненого типу.

Для цього призначають антигістамінні препарати різних поколінь, гіс- -іглобулін, кортикостероїдні засоби, аскорбінову кислоту', спленін. У тяжких їіїладках застосовують внутрішньовенне введення препаратів, наприклад, -і~рію тіосульфату (за схемою), препарати кальцію (хлориду, гліцерофос­фату, глюконату). Водночас потрібно підвищити неспецифічну реактив- -:сть організму, чого досягають призначенням курсу автогемотерапії, а також

і юрських засобів — лізоциму, лісобакту, продигіозану, натрію нуклеїнату, тірогеналу. З цією метою призначають також біогенні стимулятори: ФіБС, _'^е. склисте тіло, плазмол, солкосерил. Обов’язковим є проведення імуно- модулювальної та імунокорегувальної терапії: імунал, лікопід, левамізол, ти- малін, Т-активін, вілозен, ербісол тощо.

Ураховуючи, що значна кількість хворих має різні ураження товстої киш­ки, невід’ємним компонентом лікування хронічного рецидивного афтоз- ного стоматиту має бути вітамінотерапія (вітаміни групи В, аскорбінова й нікотинова кислоти у терапевтичних дозах, а також офіцинальні поліві­тамінні комплекси), еубіотики. Рекомендують оздоровлення в санаторіях гастроентерологічного профілю.

Останніми роками значну увагу в лікуванні хронічного рецидивного афтозного стоматиту приділяють детоксикаційній та еферентній терапії, особливо в осіб з підвищеним рівнем імунних комплексів. Призначають ентеросорбенти, гемодез, альвезин, ізотонічний розчин натрію хлориду, спо­луки полівінілпіролідону тощо. У тяжких випадках проводять ентеросорб- цію, гемосорбцію, плазмаферез.

Обов’язково у терапії хронічного рецидивного стоматиту призначають малі транквілізатори, препарати валеріани, магнію сульфату, новокаїнову блокаду, а також електрофорез: назальний, на шийні симпатичні ганглії; голкорефлексотерапію тощо.

Місцеве лікування афт здійснюють за принципами лікування виразко­во-некротичних уражень слизової оболонки порожнини рота. Застосовують знеболювальні, некролітичні засоби, інгібітори протеолізу, антисептичні, протизапальні та кератопластичні засоби. При некректомії не потрібно ви­даляти з поверхні ділянки некротизованого епітелію, оскільки це призведе до утворення більш тяжкого ураження — виразки.

Етапи місцевого лікування афт:

1. Антисептичне оброблення порожнини рота.

2. Знеболювання.

3. Некректомія — видалення некротичних тканин з поверхні виразки.

4. Протизапальна терапія — застосування протизапальних та антибакте­ріальних препаратів.

5. Стимуляція процесів репаративної регенерації.

6. Стимуляція епітелізації.