2. Приймання до отримання ефекту, потім по 0,5—1 мг/кг на добу до оду­жання.

Місцеве лікування уражень слизової оболонки порожнини рота здійс­нюють за принципами лікування виразково-некротичних уражень слизової оболонки порожнини рота, як при хронічному рецидивному афтозному сто­матиті.

Багатоформна ексудативна еритема

Багатоформна ексудативна еритема (erythema exudativum multiforme) — захворювання алергійної природи, що має гострий циклічний перебіг, схильне до рецидивів, проявляється поліморфізмом висипань на шкірі та слизовій оболонці порожнини рота: еритема, плями, пухирці, пухирі та вто­ринні елементи.

Етіологія. Ряд авторів вважають, що багатоформна ексудативна ерите­ма є поліетіологічним захворюванням, інші — захворюванням вірусної при­роди, але більшість дотримуються точки зору про інфекційну чи неінфек- ційну алергійну природу.

За клінічними проявами виділяють 2 основні форми багатоформної ексудативної еритеми — інфекційно-алергійну та токсико-алергійну. При інфекційно-алергійній формі у більшості спостережень вдається визначити причинний алерген мікробного походження (вірус прос­того герпесу, стрептокока, мікоплазми). Джерелом сенсибілізації організму є вогнища хронічної інфекції, а провокаційним моментом зазвичай слу­гують гострі респіраторні захворювання, переохолодження, гіпертермія, за­гострення хронічного тонзиліту, синуситу та захворювань внутрішніх ор­ганів, травми.

Токсико-алергійна форма розвивається головним чи­ном після приймання лікарських препаратів (сульфаніламідні, протизапаль­ні засоби, антибіотики тощо) або під впливом побутових алергенів (деякі харчові продукти, шерсть, пилок рослин тощо).

Патогенез. У формуванні багатоформної ексудативної еритеми беруть участь імунологічні механізми: у судинах слизової оболонки та шкіри вияв­ляються депозити імуноглобулінів і компоненти системи комплементу, у крові — імунні комплекси. Можливий розвиток ураження за типом імуно- комплексних реакцій гіперчутливості (феномену Артюса).

Клінічна картина. Інфекційно-алергійна форма ба­гатоформної ексудативної еритеми починається як гостре інфекційне захворювання — з підвищення температури тіла до 39 °С, загальної слабкості, болю у голові, горлі, ломоти в м’язах, ревматоїдних явищ у суглобах. З’являються макуло-папульозні симетричні висипання на шкірі, губах та слизовій оболонці порожнини рота. Остання набрякла і гі- перемована. На перших етапах розвитку захворювання на тлі цих змін ви­никають пухирі й пухирці, які виповнені серозним чи серозно-геморагіч­ним ексудатом (мал. 184). Ці елементи можуть спостерігатися до 2—3 діб. Розриваючись, пухирі спорожнюються, на їх місці формуються численні ерозії, які подекуди зберігають сірувато-білі уривки решток покришки пухи­ря. Ерозії зливаються між собою в значні болючі дефекти слизової оболон­ки, вкриті жовтаво-сірим фібринозним нальотом, який дешо нагадує опік слизової оболонки. Зняття нальоту спричинює появу різкої болючості і су­проводжується кровотечею. Уривки пухиря при спробі визначити симптом Нікольського відриваються одразу по краю ерозій (негативний симптом) без відшарування здорового епітелію (мал. 185).

Зазвичай при багатоформній ексудативній еритемі уражуються передні відділи слизової оболонки (губи, щока, язик, м’яке піднебіння, носова час­тина глотки). Це ускладнює споживання їжі, погіршує загальне самопочуття. Неможливість через біль гігієнічного догляду за зубами і повна відсутність самоочищення призводять до накопичення на зубах, язиці великої кількості нальоту, решток їжі. При цьому на поверхні ерозій зберігається частина уривків пухирів, фібринозного нальоту. Все це зазнає розпаду і зумовлює появу значної інтоксикації й неприємного запаху. Уражуються губи, особли­во червона облямівка, на якій утворюються масивні геморагічні кірки. Час­тина фібринозного ексудату, особливо за ніч, висихає і губи склеюються. Під час спроби відкрити рот виникають нестерпний біль і кровотеча. Крім слизової облонки порожнини рота, очей, носа, статевих органів, досить часто при багатоформній еритемі спостерігають висипання на шкірі (обличчя та шия, шкіра тильних поверхонь кистей, долонь, ділянки колінних та ліктьових суглобів, гомілки, передпліччя) (мал. 186). Залежно від тяжкості загального самопочуття і поширеності ураження слизової оболонки виділяють легку, середньої тяжкості та тяжку форми багатоформної ексудативної еритеми.

Перебіг захворювання становить близько 2—3 тиж., завершується епі­телізацією ерозій без рубців. Рециди­ви при багатоформній ексудативній еритемі інфекційно-алергійної приро­ди виникають в основному сезонно (восени, навесні) протягом багатьох років поспіль і перебігають як гостра форма захворювання.

Т о к с и к о - а л е р г і й н а ф о р м а б а г а т о ф о р м н о ї е к с у д а т и в н о ї е р и т е м и розвивається як підвищена чутливість до лікарських засобів у разі їх вживання або контакту з ними. їй не властива сезонність. Виникнення рецидивів, їх частота пов’язані з контактом з алергеном. Тяжкість та тривалість перебігу рецидивів визначаються харак¬тером антигену та станом імунної системи.

При токсико-алергійній формі багатоформної ексудативної еритеми (на відміну від інфекційно-алергійної форми, при якій слизова оболонка ура­жається приблизно у ЗО % хворих) на слизовій оболонці порожнини рота майже завжди висипають елементи ураження. Висип цілком ідентичний та­кому при інфекційно-алергійній формі, але більш поширений. При реци­дивах процес носить фіксований характер: висипання з’являються в тих місцях, де вони були в період попереднього загострення. Пухирі при реци­дивах виникають на зовні незміненій слизовій оболонці порожнини рота. Одночасно можуть з’являтися висипання на шкірі біля відхідника, на зов­нішніх статевих органах, і ерозії на їх місці гояться дуже повільно. Особ­ливо тяжка форма багатоформної ексудативної еритеми — синдром Стівенса—Джонсона, для якого крім ураження слизової оболонки порожнини рота характерні порушення слизової оболонки очей (кон’юнктивіт, кера­тит) та сечових і статевих органів (уретрит, вагініт).

Діагностика. При діагностиці багатоформної ексудативної еритеми крім анамнезу і клінічних методів дослідження виконують аналіз крові, ци­тологічне дослідження матеріалу з уражених ділянок слизової оболонки по­рожнини рота. Для встановлення факту мікробної (чи медикаментозної) алергізації проводять шкірно-алергійні проби, реакцію лейкоцитолізу з різ­ними алергенами (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей то­що), лабораторні методи діагностики. Детальніше див. “Алергологічні ме­тоди обстеження”.

Зміни в аналізі крові хворих з багатоформною ексудативною еритемою зазвичай відповідають гострому запальному процесу — лейкоцитоз, зрушен­ня формули вліво, збільшена ШОЕ. Часто відзначають еозинофітію (еози­нофільний лейкоцитоз), моноцитопенію і лімфоцитопенію, хоч останні мо­жуть бути і в межах норми.

Цитологічні зміни відповідають гострому неспецифічному запаленню слизової оболонки з наявністю вільних макрофагів; при токсико-аіергійній формі переважають еозинофіли (ацидофільні гранулоцити) та лімфоцити.

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни при багатоформній ексу­дативній еритемі: в епітелії — міжклітинний набряк, спостерігають також набряк і запальну інфільтрацію сосочкового шару власної пластинки при­леглої сполучної тканини. Судини, особливо лімфатичні, оточені щільним інфільтратом переважно з лімфоцитів, частково з нейтрофиіьних та ацидо­фільних гранулоцитів. Циркуляторні порушення призводять до утворення підепітеліальних порожнин (пухирів) із серозним вмістом, в якому містить­ся незначна кількість нейтрофільних гранулоцитів та еритроцитів. Епітелій, їло утворює покришку пухиря, перебуває у стані некрозу.

Диференціальна діагностика. При встановленні остаточного діагнозу ба- гатоформну ексудативну еритему слід диференціювати від герпетичного сто­матиту, пухирчатки, хвороби Дюрінга, вторинного сифілісу.

Головною відмінністю гострого герпетичного стоматиту від багато­формної ексудативної еритеми є еле­мент ураження — пухирець, що швидко лопається, при цьому на його місці утворюється ерозія з обідком запалення по периферії. Елементів ураження може бути багато: поодинокі й злиті в більш поширену ерозію з поліцик- лічними обрисами. При цитологічному дослідженні виявляють гігантські клітини герпесу — клітини балонуючої дистрофії. Для багатоформної ексу­дативної еритеми характерний поліморфізм висипу (еритема, папула, еро­зія, пухирець, пухир, кокарда).

Від пухирчатки багатоформну ексудативну еритему відрізняє: молодий вік хворих, гострий початок, сезонний характер захворювання, перебіг 2— 4 тиж., різка болючість ерозій, наявність геморагічних кірочок на губах, не­гативний симптом Нікольського, відсутність акантолітичних клітин (клітин Тцанка) в цитологічних препаратах. Гістологічна відмінність — субепітелі- альне утворення пухирів.

За наявності ураження слизової оболонки порожнини рота і шкіри ви­никають труднощі в диференціації багатоформної ексудативної еритеми від герпетиформного дерматиту Дюрінга. Для багатоформної ексудативної ерите­ми ураження шкіри не є обов’язковим, ураження слизової оболонки порож­нини рота при хворобі Дюрінга відбувається рідко. Якщо це трапляється, то елементи ураження мономорфні (пухирі, пухирці), найчастіше локалізуються на незміненій або злегка гіперемованій слизовій оболонці піднебіння, щік, язика, рідше — на губах. При багатоформній ексудативній еритемі полі­морфні елементи висипають на набряклій і гіперемованій слизовій оболонці.

Лікування насамперед передбачає з’ясування і усунення причини захво­рювання — чинника сенсибілізації. Для цього під час лікування проводять комплекс заходів, що виключають можливість контакту з алергеном або значно послаблюють його вплив. Обов’язкова санація вогнищ хронічної інфекції в травному каналі, носовій частині глотки, пародонті, періодонті тощо. Безпосередньо вплинути на стан сенсибілізованого організму та сли­зової оболонки порожнини рота можливо проведенням специфічної (іму­нотерапії алергенами) або неспецифічної десенсибілізації. Для лікування інфекційно-алергійної форми багатоформної ексуда­тивної еритеми специфічну імунотерапію проводять тими мікробними алер­генами, до яких виявлена гіперчутливість. Починають з підпорогових доз (1:64000 — 1:32000), поступово збільшуючи їх до нормальних титрів. Уве­дення здійснюють при нормальній переносимості через 3 доби. Завдяки ви­користанню такого методу лікування в організмі виробляються блокуючі антитіла до алергену, утворюється антиалергійний імунітет. Для цього про­водять специфічну терапію стафілококовим анатоксином за схемою: 0,1;