8.3.3. Афазия

Речь является специфической человеческой формой деятельности, возник­шей как средство общения.

Нарушения речи имеют разную природу. Может страдать исполнитель­ный моторный аппарат (поражение центрального или периферического двигательного нейрона и развитие паралича речевой мускулатуры) — возни­кает дизартрия (анартрия). Мозжечковым и экстрапирамидным нарушени­ям могут сопутствовать также нарушения речи — «речевая атаксия», сканди­рованная речь, смазанная и маломодулированная речь и т. д. Одним из про­явлений истерии может быть мутизм — отсутствие речи при сохранности всех обеспечивающих ее структур. Наконец, при поражении различных от­делов коры левого полушария развиваются речевые нарушения — афазия (греч. фата — речь). Признаки паралича и инкоординации мышц, обеспе­чивающих речь, симптомы истерии при афазии отсутствуют.

Предложены разные варианты классификации афазий. Выделение «чис­тых» вариантов афазии довольно условно, так как обычно удается обнару­живать признаки «смешанной» афазии. В клинической практике обычно ограничиваются выделением моторной, сенсорной, амнестической и семан­тической афазий.

Моторная афазия. На ранних этапах онтогенеза путем многократных проб и ошибок мы находим нужные иннервации для артикуляции отдель­ных звуков, нужную «кинетическую мелодию» для необходимого слова и произносим столь долгожданное от нас слово «мама». При последующих по­вторениях моторный образ слова (матрица) «мама» закрепляется в памяти и у большинства остается на всю жизнь.

На протяжении многих десятилетий мы постепенно накапливаем мотор­ный «словарный запас».

Следовательно, моторная афазия — это утрата моторных образов слов. Взрослый человек с моторной афазией уподобляется ребенку, который еще не научился говорить. Такой вариант афазии развивается обычно при пора­жении центра Брока.

В тяжелых случаях моторной афазии речь отсутствует или сохраняются лишь отдельные слова-эмболы («тетели-петели», «та-ти-ту-ти-та»), т. е. «не­нужные щепки, оставшиеся после кораблекрушения». Понимание речи мо­жет быть в значительной мере сохранным.

В более легких случаях обнаруживается большая сохранность номина­тивной функции речи, но выпадают союзы, предлоги, отсутствует склоне­ние, спряжение. Поэтому определяются многочисленные аграмматизмы (на вопрос: «Живы ли ваши родители?», отвечают: «Отец нет, мать удар»). Боль­ные путают близкие по произношению звуки, заменяют артикулемы (вместо «мама» — «бама», вместо «халат» — «хадат»). Характерен «телеграфный стиль». Обычно нарушается чтение и письмо. Больные замечают искажения слов в своей речи, пытаются исправить, помогают жестами, мимикой, инто­нациями, сердятся на себя.

Своеобразный вариант моторной афазии развивается при поражении кпереди от центра Брока — лобная «динамическая» афазия. Ее характеризу­ет утрата «речевой инициативы», нарушение схемы целого высказывания и «внутренней речи», патологическая инертность — персеверации (вместо «муха» — «му...му...му»).

Часто проводят параллели между моторной афазией и апраксией. По по­воду подобных сопоставлений один известный афазиолог высказался так: «...обе имеют так мало общего, как бросок хищной птицы со стратегическим планом генерального штаба».

Сенсорная афазия — это утрата сенсорных образов слов, сформировав­шихся и накопившихся в процессе онтогенеза. В основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. слуха на смыслоразличительные признаки языка, в русском языке — звонкость и глухость (б — п, д — т), ударность и безударность (замок — замок, мука —мука), твердость и мягкость (пыл — пыль, был — быль, мел — мель) и др. Поэтому у пациентов нарушен анализ звукового состава слова, появляются литеральные («голос» — холос, колос, горос) и вербальные («забор» — собор, запор; «коза» — коса; «бочка» — доч­ка, ночка, точка) парафазии. Речь говорящего воспринимается как неизве­стный иностранный язык.

При сенсорной афазии страдает не только звуковая сторона речи, но и смысловая: возникает отчуждение смысла слов, их предметная отнесен­ность.

Нарушается и речь пациента. Внешне он представляется многословным и говорливым, однако его вербальная продукция представляет собой набор бессмысленных, искаженных, нечленораздельных звуков и слов («салат из слов», «словесная окрошка»). Больной высказывает неудовольствие тем, что окружающие его не понимают. Утрачивается также способность чтения и письма.

Возникновение сенсорной афазии связано с поражением центра Вернике.

Амнестическая афазия — затруднение (нарушение) подбора нужного на­звания для конкретного предмета. Поэтому в такой речи мало существитель­ных и изобилие глаголов. Возможность описания предмета и понимание на­значения предмета сохранены. Поэтому при предъявлении предмета и про­сьбе назвать предмет ответы звучат так: «Это то, из чего пьют» (стакан), «чем закрывают» (ключ), «чем пишут» (авторучка). В части случаев подсказка (буквы, слова) помогает вспомнить нужное слово. Но это наблюдается не всегда. Возникновение этого варианта афазии связывают с поражением те­менно-височных отделов (поля 37, 40).

Семантическая афазия проявляется нарушением понимания сложных логико-грамматических конструкций, пространственных отношений, ино­сказаний. Для пациента невозможен (затруднен) анализ сравнительных, пространственных и временных отношений, конструкций родительного и творительного падежей, инвертированных конструкций. Нарушено понима­ние переносного смысла слов, пословиц и поговорок.

Аграфия. Изолированно нарушение письма возможно при поражении заднего отдела левой средней лобной извилины. Аграфия обычно сопутству­ет алексии, моторной и сенсорной афазии (страдает выделение информа­тивных фонем, «перешифровка» фонем в графемы, преобразование мотор­ного образа слова в соответствующие тонкие дифференцированные движе­ния).

В тяжелых случаях письмо невозможно (сохранность подписи, написа­ния своей фамилии или некоторых укоренившихся аббревиатур не является доказательством сохранности графических возможностей, так как их начер­тание становится чисто двигательным автоматизмом).

В более легких случаях выявляются пропуски или замена букв (литераль­ная параграфия), пропуски или замена слов (вербальная параграфия). Для бо­льного значительные трудности представляют письмо под диктовку, копи­рование заданного текста, написание сочинения на заданную тему.

Алексия. Развитие изолированной алексии связывают с поражением ле­вой угловой извилины. Нарушения чтения сопутствуют также сенсорной и моторной афазии.

Нейропсихолингвисты выделяют варианты алексии. Афазическая алек­сия характеризуется непониманием прочитанного, пропусками, перестанов­ками и заменами букв и слов — литеральными и вербальными паралексия­ми. Оптической алексии свойственно неузнавание букв и слов. При алексии страдает чтение как вслух, так и про себя.

Акалькулия — нарушение способности производить арифметические дей­ствия (нарушение счета). Акалькулия обусловлена также поражением левой угловой извилины. Может входить в синдром афазических или агностиче­ских расстройств. При акалькулии могут нарушаться понимание оптико­пространственных соотношений (17 и 71), оценка различных числовых зна­чений, выполнение счетных операций, возможно отчуждение смысла цифр.