71.Характеристика методов пренатальной диагностики. Критерии определения типа наследования генеалогическим методом. Биохимические методы. Понятие о скрининг - программах.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Название метода

Сроки беременности

Показания к проведению

Объект исследования

Методика проведения

Возможности метода

Достоинства метода

Недостатки метода, риск при проведении процедуры

Биопсия хориона

10-11 недель.

Высокая вероятность наследственных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии). 

Клетки хориона (наружной зароды- шевой оболочки). 

1 способ. Небольшое количество хориональной ткани отсасывается шприцем через катетер, введенный в канал шейки матки.  2 способ. Образец ткани засасывают в шприц с помощью длинной иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Оба варианта биопсии хориона проводятся амбулаторно или с кратковременной госпитализацией беременной женщины. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. В зависимости от практики, принятой в конкретном медучреждении, биопсию выполняют либо под местным, либо под общим обезболиванием (наркозом). Перед процедурой женщине необходимо пройти лабораторное обследование (анализы крови, мазки и проч.).

• Определение у плода синдрома Дауна, синдромов Эдвардса, Патау и других хромосомных болезней, сопровождающихся грубыми уродствами или умственной отсталостью.  • Диагностика генных заболеваний (спектр диагностируемых наследственных болезней зависит от возможностей конкретной лаборатории и может варьировать от единичных генетических синдромов до десятков разных инвалидизирующих болезней).  • Определение пола плода.  • Установление биологического родства (отцовства).

• Быстрое получение результатов (в течение 3-4 дней после взятия материала).  • Диагностировать тяжелую инвалидизирующую болезнь у плода можно в период до 12-й недели, когда прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.

• По ряду технических причин не всегда удается провести качественный анализ образцов ткани.  • Существует незначительный риск получения ложноположитель- ных и ложноотрицательных результатов из-за феномена т. н. «плацентарного мозаицизма» (неидентичности генома клеток хориона и эмбриона).  •  Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана.  •  Риск случайного повреждения плодного пузыря.  •  Риск неблагоприятного влияния на течение беременности при резус-конфликте.  •  Риск выкидыша (от 2 до 6% в зависимости от состояния женщины).  • Риск инфицирования плода (1-2%).  • Риск кровотечения у женщины (1-2%).  •  Риск (менее 1%) некоторых отклонений в развитии плода: описаны случаи грубых уродств конечностей у новорожденных, подвергавшихся биопсии хориона. В целом риск осложнений при биопсии хориона низок (не выше 2%).

Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона) 

II триместр беременности.

Аналогичны показаниям к проведению биопсии хориона.

Клетки плаценты.

Аналогична методике описанного выше 2-го способа биопсии хориона. Проводится под местным или общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию беременной перед плацентоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.

Аналогичны возможностям биопсии хориона.

Минимальная вероятность осложнений.

• Культивирование полученных при плацентоцентезе клеток может оказаться менее результативным, чем культивирование клеток хориона, поэтому иногда (очень редко) возникает потребность в повторении процедуры. Этот риск отсутствует в лабораториях, практикующих современные методы цитогенетической диагностики.  • Проведение обследования на достаточно большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

Амниоцентез

15-16 недель.

• Те же, что при биопсии хориона и плацентоцентезе.  •  Подозрение на наличие у плода некоторых врожденных заболеваний и патологических состояний.

Околоплодная жидкость и находящиеся в ней клетки плода (слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д.). 

Околоплодная жидкость набирается в шприц с помощью иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Манипуляция производится под контролем УЗ-аппарата, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Чаще применяют местную анестезию, но вполне возможно и проведение процедуры под общим наркозом. Перед процедурой беременная женщина проходит лабораторное обследование, аналогичное таковому при биопсии хориона и плацентоцентезе.

• Диагностика различных хромосомных и генных болезней.  • Определение степени зрелости легких плода.  • Определение степени кислородного голодания плода.  • Определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом.  • Диагностика некоторых пороков развития плода (например, грубых уродств головного и спинного мозга анэнцефалии, экзэнцефалии, спинномозговой грыжи и т.д. ).

• Более широкий (в сравнении с биопсией хориона и другими инвазивными методами пренатальной диагностики) спектр выявляемых патологий.  • Риск выкидыша несколько меньше, чем при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5-1% выше, чем у беременных, которым вообще непроводилисьинвазивные обследования.

• Технологические проблемы. Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, определенная температура, реактивы, сложное оборудование.  • Достаточно долгое время (от 2 до 6 недель) проведения анализа хромосом. Результаты получают в среднем к 20-22 неделе. При подтверждении диагноза прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральная травма членов семьи¹.  • Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана.  • Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка.  • Есть слабый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного.

Кордоцентез

После 18-й недели беременности.

Аналогичны таковым при биопсии хориона и плацентоцентезе.

Пуповинная кровь плода.

Образец крови плода получают из вены пуповины, которую под контролем УЗИ пунктируют иглой, введенной в полость матки через прокол передней брюшной стенки женщины. Процедура выполняется под местным либо общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию женщины перед кордоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.

• Аналогичны возможностям биопсии хориона и плацентоцентеза, частично амниоцентеза.  • Возможность лечебных манипуляций (введение лекарственных средств и т.п.).

Минимальная вероятность осложнений.

Проведение обследования на большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Название метода

Сроки беременности

Показания к проведению

Объект исследования

Методика проведения

Возможности метода

Достоинства метода

Недостатки метода, риск при проведении процедуры

Скрининг материнских сывороточных факторов

Промежуток между 15 и 20 неделями беременности. В ряде случаев возможно более ранее проведение анализа, но после 20 недели диагностическая ценность метода невысока.

Показан всем беременным женщинам.

Венозная кровь беременной.

Сыворотка крови исследуется на содержание трех веществ:  • альфа-фетопротеина(АФП);  • хорионического гонадотропина (ХГ);  • неконъюгированного эстриола (НЭ). Иногда «тройной тест» дополняют исследованием уровня нейтрофильной щелочной фосфатазы(НЩФ). 

Диагностика²:  • синдрома Дауна;  • некоторых уродств головного или спинного мозга (анэнцефалия, черепно-мозговые или спинномозговые грыжи) и ряда других тяжелых пороков развития у плода.

Достаточно большая эффективность: 70% всех случаев синдрома Дауна и дефектов закрытия нервной трубки можно выявить на сроках 15-22 недели беременности. При дополнительном исследовании НЩФвыявление плодов с синдромом Дауна достигает 80%. Это дает возможность при принятии семьей соответствующего решения прервать беременность без особых осложнений для организма женщины.  Риск осложнений для плода пренебрежимо мал.

На результаты анализов оказывают влияние различные факторы — многоплодная беременность, особенности женского организма, акушерские проблемы и пр. Следствием этого нередко могут быть ложноотрицательные либо ложноположительные результаты исследования. Во всех подозрительных случаях назначается уточняющее обследование УЗ-сканирование, амниоцентез, плацентоцентез или кордоцентез.

Ультразвуковой (УЗ) скрининг плода, оболочек и плаценты

Стандартный акушерский УЗ-скрининг пороков развития у плодапроводят в два этапа: на сроках 11-13 недель беременности и 22-25 недель беременности.

Показан всем беременным женщинам.

Плод и плацента

1 способ. На поверхность живота женщины устанавливается датчик (трансдюсер), испускающий звуковые волны высокой частоты. Отражаясь от тканей плода, эти волны снова улавливаются датчиком. Компьютерная обработка волн формирует сонограмму — изображение на экране монитора, которое и оценивается специалистом.  2 способ (чаще используется на ранних сроках). Трансдюсер особой конструкции, защищенный латексным презервативом, вводится во влагалище женщины.

• Диагностика десятков разновидностей врожденных пороков развития у плода (пороки головного и спинного мозга, сердца, почек, печени, кишечника, конечностей, лицевых структур и др.).  • Раннее (до 12 недели беременности) выявление специфических признаков синдрома Дауна у плода. Кроме того — уточнение:  • характера беременности (маточная/ внематочная);  • количества плодов в матке;  • возраста плода (срока беременности);  • наличия отставания в развитии плода;  • положения плода в матке (головное или тазовое предлежание);  • характера сердцебиения плода;  • пола плода;  • расположения и состояния плаценты;  • состояния околоплодных вод;  • нарушений кровотока в сосудах плаценты;  • тонуса маточной мускулатуры (диагностика угрозы прерывания беременности). 

Потенциальное вредное воздействие УЗ-сканирования на организм плода гораздо меньше вредного воздействия рентгеновского излучения (группа экспертов ВОЗ официально признала безопасным четырехкратное УЗИ плода во время беременности).

Технические ограничения и относительная субъективность интерпретации результатов сканирования. Диагностическая ценность УЗ-скрининга может существенно снижаться при слабых технических возможностях аппарата и низкой квалификации специалиста.

Сортинг фетальных клеток

Между 8-й и 20-й неделями беременности.

Аналогичны таковым для биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза.

Эритробласты или лимфоциты плода, содержащиеся в венозной крови беременной женщины.

Для сортинга (отделения плодных клеток, содержащихся в крови женщины, от ее собственных клеток) используют высокоспецифичные моноклональные антитела и проточный лазерный сортинг. Полученные клетки плода подвергают молекулярногенетическим исследованиям.

Практически аналогичны возможностям биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза

Перенебрежимо низкий риск осложнений для плода, обусловленный малой инвазивностью процедуры в сочетании с диагностическими возможностями, идентичными таковым при высоко инвазивных манипуляциях (биопсия хориона и др.)

Большая трудои техноемкость метода, приводящая к высокой себестоимости исследования. Недостаточная проверенность в плане надежности — данная методика в настоящее время преимущественно носит статус экспериментальной и в рутинной практике используется крайне редко.