Глава 4 сердечно-сосудистая система

Осмотр прекорднальной области и поверхностных сосудов

Осмотр прекордиальной области проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него крупных сосудов. Для этого осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины. Кроме того, осматривают и смежные области, в частности яремную ямку и эпигастральную область, где также могут выявляться призна­ки поражения сердечно-сосудистой системы.

Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой рит­мичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. Происхождение верхушечного толчка объясняется тем, что в период систолы мышца сердца уплот­няется, верхушка его приподнимается, продвигается вперед и ударя­ется о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1,5—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Примерно в половине случаев верху­шечный толчок не выявляется, так как прикрыт ребром. Для осмотра верхушечного толчка у женщины врач при необходимости просит ее поднять левую молочную железу. При правостороннем расположении сердца (декстрокардия) верхушечный толчок определяется кнутри от правой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в четвертом и пятом межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок, представляю­щий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше замет­ны при боковом осмотре.

Умеренно выраженное общее выбухание предсердной области со сглаживанием межреберных промежутков иногда наблюдается у больных с длительно существующим экссудативным перикардитом при значительном выпоте в полость сердечной сорочки. Асимметричное выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области может выявляться у больных с врожденными пороками сердца либо при развитии порока сердца в раннем детском возрасте. Такая деформа­ция передней грудной стенки (сердечный горб — gibbus cardiacus) вызвана давлением на нее значительно увеличенного сердца в период роста ребер и грудины.

В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синх­ронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты — загрудинная (ретростерналъная) пульсация. При аневризматическом рас­ширении восходящей части аорты пульсация может выявляться во втором межреберье у правого края грудины.

При некоторых патологических состояниях пульсаторные выпя­чивания наблюдаются и в эпигастральной области — эпигастралъная пульсация. Она может быть вызвана пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка либо увеличенной печени. Пульсация брюшного отдела аорты лока­лизуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка определяется в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, тогда как пульсация аор­ты — уменьшается либо становится невидимой. Одновременные сердечный толчок и эпигастральная пульсация свидетельствуют о дилатации правого желудочка. Пульсация печени выявляется глав­ным образом в правой половине эпигастралъной области. Более точно установить причину эпигастральной пульсации можно паль-паторным методом.

Осмотр поверхностных сосудов позволяет выявить расширение подкожных вен и патологическую пульсацию артерий. Последова­тельно осматривают поверхностные сосуды головы, шеи, туловища и конечностей. В норме пульсация поверхностных артерий визуально не определяется, а подкожные вены видны отчетливо главным образом на тыльной поверхности кистей и стоп, сгибательной повер­хности предплечий, иногда — в височных областях.

При описании осмотра шеи (с. 72) указывалось на возможное выявление набухания яремных вен в виде расширенных и перепол­ненных кровью подкожных венозных стволов, расположенных кнаружи от кивательных мышц. Набухание шейных вен, более выра­женное в период диастолы, происходит ввиду ослабления функции правого желудочка или снижения присасывающего действия грудной клетки вследствие повышения внутригрудного давления при эмфизе­ме легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральных полостях и др. Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, синхрон­ное с верхушечным толчком («положительный венный пульс»), характерно для недостаточности трехстворчатого клапана. Чтобы отличить «венный пульс» от передаточной пульсации с сонных артерий, необходимо передавить вену пальцем: если пульсация вены выше пальца исчезает, это истинный «венный пульс», а если сохра­няется, значит, она передаточная.

Синхронная с верхушечным толчком выраженная пульсация видимых глазом извитых сонных артерий («пляска каротид»), распо­ложенных медиальнее внутреннего края кивательных мышц, — почти постоянный симптом при недостаточности аортального клапана. В некоторых случаях при этом также наблюдается ритмичное покачи­вание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий (симптом Мюссе). Менее выраженная пульсация сонных артерий может быть у больных артериальной гипертензией, тиреотоксикозом, анемией, т. е. при усиленном сердечном выбросе.

При атеросклеротическом поражении артерий иногда можно наблюдать извилистый ход и усиленную пульсацию резко выступаю­щих поверхностных артериальных стволов, в частности плечевых и височных артерий. У больных, страдающих врожденным сужением (коарктацией) аорты, в ряде случаев выявляются расширенные и пульсирующие межреберные артерии, которые обеспечивают колла­теральный кровоток.

Изменения подкожных вен голеней и бедер с образованием извитых, узловатых расширений по ходу венозных стволов наблюда­ются при варикозной болезни. Диффузное расширение поверхност­ных вен одной или обеих нижних конечностей в сочетании с отеком ног и местным цианозом кожи бывает при нарушении венозного оттока обычно вследствие тромбофлебита или флеботромбоза глубо­ких вен. Аналогичные изменения в области обеих верхних конечно­стей и шеи в сочетании с расширением вен на передней поверхности грудной клетки, особенно в области рукоятки грудины, как правило, вызваны сдавленней верхней полой вены, например, аневризмой аорты, опухолью средостения, значительным выпотом в полость

перикарда или при слипчивом (констриктивном) перикардите. Вены на передней и боковых поверхностях брюпшой стенки распшряются при нарушении оттока крови из нижней полой вены или воротной вены.

Пальпация пульса, прекордиалыюй области и периферических артерий

Методом пальпации вначале определяют свойства пульса, затем ощупывают прекордиальную и смежные с ней области, после чего исследуют периферические артерии.

Пульс представляет собой определяемое пальпаторно периодиче­ ское толчкообразное расширение артерии в систолу и спадение ее — в диастолу Вызывают пульс волны повышенного давления, возника­ ющие в результате выбрасывания крови из левого желудочка в аорту и затем распространяющиеся по артериям Пропальпировать пульс можно на любой поверхностно расположенной и лежащей на плотном основании артерии. Однако в клинической практике пульс пальпиру­ ют обычно на лучевых артериях в дистальной части предплечья. Врач встает перед больным и захватывает его правое запястье левой рукой, а левое запястье — правой. При этом ладони врача лежат на разги- бательной поверхности предплечий больного, большой палец охваты­ вает запястье с локтевой стороны, а сомкнутые кончики остальных пальцев врач располагает на сгибательной поверхности предплечья вдоль внутреннего края лучевой кости вблизи ее шиловидного от­ростка и плавно надавливает ими до появления ощущения отчетливой пульсации. В паль­пации пульса участвуют указа­тельный, средний и безымян­ный пальцы (рис. 22). При ати­пичном расположении лучевой артерии пульсация ее может определяться более медиально либо, напротив, вдоль наруж­ного края лучевой кости. Кисти больного при исследовании пульса должны быть расслаб­лены и находиться на уровне сердца. Нащупав пульс, прежде всего необходимо сравнить на обеих руках его наполнение и время появления пульсовых волн (соот­ветственно одинаковость и синхронность пульса). Для определения наполнения пульса плавно придавливают артерию к лучевой кости до исчезновения пульсации, а затем постепенно приподнимают кончики пальцев до того уровня, когда пульсаторные толчки расправившейся артерии станут едва ощутимы. Амплитуда движений, совершаемых при этом кончиками пальцев, и характеризует наполнение пульса. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса) и сравнивают следующие друг за другом пуль­совые волны между собой по наполнению (равномерность пульса).

Остальные свойства пульса обычно исследуют на одной из лучевых артерий, чаще всего на левой, а при неодинаковом пульсе — на лучевой артерии с большим наполнением его. По равномерности интервалов между пульсовыми волнами определяют ритмичность пульса. У больных, предъявляющих жалобы на периодически возни­кающие ощущения «перебоев» или «замирания» в области сердца, ритмичность пульса целесообразно определять в течение продолжи­тельного времени, а кроме того, использовать пробы с задержкой дыхания, переменой положения тела и дозированной физической нагрузкой (10—15 приседаний). Далее подсчитывают частоту пульса за одну минуту. При дефиците времени (массовые обследования при диспансеризации, некоторые неотложные состояния) у больных с ритмичным пульсом подсчет можно произвести за 15 с и результат умножить на 4.

Затем, используя специальные приемы, определяют напряжение пульса и состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. О напряжении пульса судят по тому усилию, которое требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в ее дисталь-ном участке. С этой целью указательным пальцем пережимают лучевую артерию и удерживают в таком положении, чтобы пульсовые волны, передаваемые по ладонной артериальной дуге с локтевой артерии, не мешали исследованию. Безымянным пальцем той же руки плавно надавливают на лучевую артерию до прекращения кровотока. Одновременно средним пальцем ощупывают пульс, фиксируя мо­мент его исчезновения и определяя степень требуемого давления безымянным пальцем. Чтобы получить представление о состоянии сосудистой стенки вне пульсовой волны, указательным и безы­мянным пальцами пережимают лучевую артерию до прекращения в ней пульсации. Затем скользящими движениями среднего пальца,

не отрывая его от кожи, пальпируют в поперечном направлении место нахождения лучевой артерии, пытаясь нащупать стенку сосуда.

Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерий. В норме пульсовая волна средней амплитуды, что обозначается как пульс удовлетворительного наполнения. Пульс повышенного наполнения (полный пульс — pulsus plenus) бывает у больных артериальной гипертензией и тиреотоксикозом. Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой ее амплитудой характе­ризуют как скорый и высокий пульс (p. celer et altos). Такой пульс, иногда еще называемый «подскакивающим», наблюдается при недо­статочности аортального клапана. Пульс малого наполнения (пустой пульс — p. inanis seu vacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса, например, вследствие острой сердечной и сосудистой недо­статочности, митрального и аортального стеноза, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. У больных выраженным стено­зом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (p. tardus). При общем снижении тонуса периферических артерий у больных с тяже­лыми инфекционными заболеваниями может пальпироваться так называемый расщепленный пульс (p. dicroticus), который восприни­мается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсо­вого толчка в период снижения основной пульсовой волны.

Следующие друг за другом пульсовые волны в норме не отлича­ются по наполнению. В этом случае говорят о равномерном пульсе (eurhytnmia). Чередование пульсовых волн малой и нормальной амплитуды называется альтернирующим пульсом (p. alternans). Он наблюдается при тяжелых поражениях сердечной мышцы, обычно указывая на неблагоприятный исход заболевания. Резкое сниже­ние наполнения пульса во время глубокого вдоха (парадоксальный пульс — p. paradoxus) отмечается при таких патологических состояни­ях, как выпотной (экссудативный) и констриктивный перикардит, эмфизема легких, плевральный выпот, пневмоторакс, опухоль средо­стения.

В норме на обеих руках пульсовые волны одинаковы по наполне­нию (одинаковый пульс — p. aequalis) и появляются одновременно (синхронный пульс). Снижение наполнения пульса на одной из лучевых артерий (неодинаковый пульс — p. differens) может наблю­даться при аномалии развития или более глубоком расположении соответствующей лучевой артерии либо при нарушении проходимости проксимальных магистральных сосудов, например, вследствие неспецифического аортоартериита (болезнь Такаясу), облитерирую-щего эндартериита, тромбоэмболии или выраженного атеросклероза. Снижение наполнения пульса на левой лучевой артерии, иногда выявляемое у больных митральным стенозом, вызвано сдавлением левой подключичной артерии ушком расширенного левого предсер­дия (симптом Попова). Сдавление одной из подключичных артерий может быть вызвано также опухолью средостения, аневризмой аорты и др. При крупной аневризме по ходу магистральной артерии верхней конечности происходит запаздывание пульсовой волны на стороне поражения (асинхронный пульс). Неодинаковость и асинхронность пульса лучше выявляются при пальпации лучевых артерий на подня­тых кверху руках больного.

Пульсовые волны в норме следуют друг за другом через равные промежутки времени. В этом случае говорят о ритмичном пульсе (p. regularis). Аритмичный пульс (p. irregularis) определяется при наличии у больного экстрасистолии, мерцания или трепетания пред­сердий, а также при некоторых формах нарушений сердечной прово­димости. При желудочковой экстрасистолической аритмии на фоне регулярного пульса появляются отдельные преждевременные пульсо­вые волны малого наполнения с последующей более длинной паузой. При мерцательной аритмии отмечаются полная неправильность ин­тервалов между пульсовыми волнами и неодинаковая их амплитуда. В то же время альтернирующий пульс обычно ритмичен.

Частота пульса у здорового взрослого колеблется от 60 до 80 в минуту. У новорожденных частота пульса составляет 130—140 в минуту, в течение первого года жизни она снижается до 115, к 5 годам — до 100, а к 10 годам — до 80—85. При глубоком вдохе пульс незначительно учащается, а при выдохе становится более редким. При горизонтальном положении тела частота пульса на 10—20 в минуту реже, чем в вертикальном. Учащение пульса называется тахикардией (p. frequens), а урежение — брадикардией (p. rams).

Тахикардия может быть обусловлена сердечной и сосудистой недостаточностью, гипертиреозом, анемией, лихорадкой, повышени­ем активности симпатической нервной системы, физическим и эмо­циональным напряжением, употреблением крепкого чая или кофе. При лихорадке повышение температуры тела на 1 °С обычно вызы­вает учащение пульса на 8—10 в минуту. Более выраженное учащение пульса у лихорадящих больных указывает на вовлечение в пато­логический процесс сердечно-сосудистой системы. Частота пульса более 140 в минуту наблюдается при пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий. У больных с частым и аритмич­ным пульсом необходимо с помощью ассистента одновременно аус-культативно определить также число сердечных сокращений. Более частые по сравнению с пульсом сердечные сокращения свидетельст­вуют о наличии дефицита пульса (p. deficiens), который является характерным признаком мерцательной аритмии, но может встречаться иногда и при частой экстрасистолии.

Брадикардия наблюдается при гипотиреозе, увеличении внутри­черепного давления, повышении тонуса блуждающего нерва, однако нередко бывает и у здоровых, особенно у спортсменов. Частота пульса менее 40 в минуту чаще всего встречается при слабости синусового узла, полной атриовентрикулярной блокаде или идиовентрикулярном ритме.

Напряжение пульса зависит от сосудистого тонуса и уровня артериального давления. При нормальном напряжении пульса для прекращения кровотока в лучевой артерии требуется давление уме­ренной силы. Однако ощущение нормы при исследовании напряже­ния пульса, так же как и при определении его наполнения, является сугубо субъективным и зависит от опыта врача. При повышенном напряжении пульса его называют твердым, пульсом (p. durus), при пониженном — мягким (p. mollis). Обычно твердый пульс сочетается с повышенным его наполнением — большой пульс (p. magnus), а мягкий — с пониженным наполнением — малый пульс (p. parvus). У больных с острой сосудистой недостаточностью (коллапс, шок) и при пароксизмальной тахикардии пульс очень частый, чрезвычайно малого наполнения и напряжения. Такой пульс едва прощупывается и называется нитевидным (p. ffliformis), поскольку во время пальпа­ции артерии возникает ощущение как бы протягивания нити между пальцами.

Сосудистая стенка вне пульсовой волны в норме, как правило, не пальпируется. Иногда ее удается прощупать в виде твердого извили­стого неравномерно утолщенного тяжа, что свидетельствует о кальцинозе артерии и наблюдается при распространенном атеросклерозе. В случае выраженного кальциноза артерию полностью пережать до исчезновения пульса не удается («проволочный пульс»).

Пальпация прекордиальной области позволяет определить свойст­ва верхушечного толчка, а также обнаружить невидимые при осмот­ре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации. Кроме того, можно выявить феномен так называемого кошачьего мурлыканья в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки Этот феномен характерен для некоторых пороков сердца и может опреде­ляться как в систолу, так и в диастолу Он представляет собой пальпаторныи эквивалент низкочастотной составляющей сердечного шума, возникающего при прохождении крови через суженное отвер­стие В ряде случаев в прекордиальной- области удается выявить и пальпаторньш эквивалент шума трения перикарда Последовательно ощупывают область верхушечного толчка, поверхность грудной клет­ки, расположенную у левого края тела грудины, и рукоятку грудины с прилегающими к ней с обеих сторон участками грудной стенки. После этого пальпируют яремную ямку и эпигастральную область. При пальпации верхушечного (левожелудочкового) толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекор-диальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположи­лись соответственно в четвертом, пятом и шестом межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться на левой срединно-ключичной линии. Ощупывают межреберья слегка надав­ливая на них пальцами (рис. 23, а). Если верхушечный толчок не

не обнаружен, постепенно смещают пальцы по межреберьям в лате­ральном направлении При исследовании верхушечного толчка у женщины врач, если в этом есть необходимость, предварительно просит ее поднять левую молочную железу В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья (рис. 23, б) и определяют свой­ства верхушечного толчка высоту, силу, ширину, локализацию и синхронность с пульсом на лучевой артерии. Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межре­берья, силу (резистентность) —подавлению, оказываемому верхуш­кой сердца на пальпирующие пальцы, а ширину — по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации. Путем подсчета ребер определяют межреберье, в котором пальпируется верхушечный толчок, и измеряют расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой срединно-ключичной линии. Кроме того, необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.

В норме, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в пятом меж­реберье на 1,5—2 см кнутри (медиалънее) от левой срединно-ключич­ной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца. В положении больного лежа на левом боку верхушеч­ный толчок смещается в латеральном направлении (кнаружи) на 3—4 см, а в положении лежа на правом боку — в медиальном (кнутри) на 1,5—2 см.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи (влево, латерально), становится более широким, разлитым. При выраженной гипертрофии левого желудочка, например при аортальном стенозе, верхушечный толчок высокий («куполообраз­ный»), резистентный, нередко смещен не только кнаружи, но и вниз в шестое или даже седьмое межреберье и иногда определяется более чем в одном межреберном промежутке. Верхушечный толчок может быть смещен кнаружи также при выраженной гипертрофии правого желудочка и при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (скопление большого количества жидкости или воздуха в правой плевральной полости, ателектаз или рубцовое сморщивание левого легкого). При значительном повышении внутрибрюшного давления (асцит, ожирение, метеоризм) верхушечный толчок смещается на одно межреберье вверх и несколько кнаружи, а при эмфиземе легких и висцероптозе — вниз и кнутри. У больных, страдающих слипчивым медиастиноперикардитом, отмечается так называемый парадоксальный, или «отрицательный», верхушечный толчок, который не совпадает с пульсом: выпячивание межреберного промежутка происходит в диастолу, а втяжение — в систолу.

У больных стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при ощупывании области верхушечного толчка иногда удается определить совпадающий с диастолой феномен «кошачьего мурлыканья» (диа-столическое дрожание) — пальпаторный эквивалент характерного для данного порока диастолического шума.

Рис. 24. Выявление сердечного толчка (а) и cистолического дрожания над аортой и легочной артерией (б)

Для выявления сердечного (правожелудочкового) толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев должны на­ходиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка при­жимают к грудной стенке (рис. 24, а). При наличии сердечного толч­ка в области четвертого—пятого межреберных промежутков будут определяться ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется. Наличие его .свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, что чаще всего наблю­дается при митральных пороках и так называемом легочном сердце.

При пальпации в третьем—четвертом межреберьях у левого края грудины возможны и другие пальпаторные феномены, например, систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелу­дочковой перегородки. Кроме того, в этой же области при сухом (фибринозном) перикардите иногда обнаруживается пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде своеобразного царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя.

С целью выявления систолического дрожания на крупных сосудах ладонь кладут в поперечном направлении на верхнюю часть грудины непосредственно ниже яремной вырезки. Ощупывают рукоятку гру­дины и прилегающие к ней с обеих сторон участки грудной клетки (рис. 24, б). При стенозе устья аорты систолическое дрожание оп­ределяется на рукоятке грудины или справа от нее, а при стенозе ле­гочной артерии и незаращении артериального (боталлова) протока — слева от грудины. Наряду с этими феноменами во втором межреберье справа от грудины можно обнаружить пульсацию аневризмы восхо­дящей части аорты, а на рукоятке грудины — пальпаторный эквива­лент шума трения перикарда.

Для пальпаторного определения загрудинной (ретростерналъной) пульсации ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводят концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и ощупывают ее (рис. 25). Больной при этом должен слегка опустить голову и приподнять плечи. При наличии загрудинной пульсации аорты в яремной ямке пальпируются синхронные с пульсом ритмич­ные толчки в направлении снизу вверх. Загрудинная пульсация наиболее выражена при аневриз­ме дуги аорты

или ее атеросклеротическом поражении, а также при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудин­ная пульсация, вызванная уси­ленным сердечным выбросом, нередка при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии.

Рис 26 Выявление эпигастральной пульсации

При исследовании эпигастралъной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким обра­зом, чтобы концы пальцев лежа­ли в подложечной области непос­редственно под мечевидным от­ростком грудины. Левой рукой врач придерживает спину боль­ного. Слегка надавливая на пере­днюю брюшную стенку правой рукой и смещая ее кверху, заво­дит кончики пальцев под мечеви­дный отросток и пытается нащу­пать пульсацию (рис. 26). В слу­чае, если эпигастральная пульса­ция пальпируется, врач отмечает ее преимущественную локализа­цию, направление пульсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе.

В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной ее появления бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности при ее аневризме или атеросклерозе, недостаточности аортального клапана, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом. Пульсация аорты определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно и ощущается в виде мощных пульсаторных подъемов в направлении сзади наперед, которые при глубоком вдохе ослабевают. Эпигастральную пульсацию могут вызывать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Пульсация при этом иного характера: определяется на более ограни­ченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе. Еще одна разновидность эпигастральной пульсации наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. У них пульсирует зна­чительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направ­лениях синхронно с сердечными сокращениями. Такая экспансивная пульсация печени хорошо уловима, если поставить на эпигастраль­ную область перпендикулярно брюшной стенке кончики двух вы-

прямленных и сомкнутых пальцев Независимо от того, в каком направлении поставлены пальцы (в продольном или поперечном), расстояние между ними в период систолы будет увеличиваться, а во время диастолы — уменьшаться Этот феномен наиболее демонстра­тивен справа от срединной линии. Он объясняется обратным током крови в период систолы из правого желудочка в нижнюю полую вену, не имеющую клапанов. Если увеличенная печень пульсирует только в одном направлении, значит, это передаточные колебания, обуслов­ленные сокращениями сердца или пульсацией аорты.

Пальпация периферических артерий позволяет выявить наруше­ния их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указа­тельного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего срав­нивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состоя­ние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Вначале ощупывают височные ар­терии и периферические артерии дистальных отделов конечностей. В случае снижения наполнения или отсутствия пульса на какой-либо из артерий последовательно пальпируют на протяжении соот­ветствующие артерии более круп­ного калибра с целью обнаруже­ния уровня нарушения артериаль­ной проходимости: а) височную артерию (a. temporalis) пальпиру­ют в височной области (рис. 27, а), общую сонную артерию (a. carotis communis) — у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 27, б) либо возле угла ниж­ней челюсти; б) лучевую артерию

Рис 27 Пальпация височных (а) и сонной (б) артерий

(a radiahs) пальпируют в месте пальпации пульса, плечевую артерию (a brachiahs) — в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непо­средственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис 28, а), подмышечную артерию (a axillans) — в подмышечной ямке на го­ловке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис 28, б), подключичную артерию (a subclavia) — непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы (рис 28, в) либо в латеральном отделе подключичной ямки, в) заднюю большеберцовую артерию (a tibialas posterior) пальпируют вдоль заднего края медиальной лодыжки (рис 29, а), артерию тыла стопы (а dorsahs pedis) — на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I меж­плюсневого промежутка (рис 29, б), подколенную артерию (а рорЬ-tea) — в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах

ногами (рис 29, в), бедрен­ную артерию (a femorahs) — непосредственно ниже сере­дины паховой складки при выпрямленном и слегка ро­тированном кнаружи бедре (рис 29, г)

Рис 28 Пальпация плечевой (а), подмышечной (б) и подключичной (в)

артерии