Глава 6 органы брюшной полости

Осмотр живота

Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном поло­жении больного, используя как прямое, так и боковое освещение Предварительно больной должен обнажить живот таким образом, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе надлобко­вая и подвздошные области. Обращают внимание на форму и размеры живота, симметричность обеих его половин, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширения подкожной венозной сети.

В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, реберные дуги нерезко очерчены. У гиперстеников он обычно объем­ный, выпячивание более выражено. У астеников живот небольших размеров, уплотнен или незначительно втянут.

Равномерное увеличение размеров живота наблюдается при ожи­рении, чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появ­лении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, или гидроперитонеум), атакже при поздней беременности. При ожирении живот увеличивается главным образом в средней своей части, втянутость пупка сохраняется, толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно увеличена, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У больных, страдающих выраженным метеориз­мом, живот приобретает форму полушария как при вертикальном положении, так и в положении лежа на спине, при этом пупок иногда может быть сглажен. Если увеличение размеров живота у женщин происходит в связи с беременностью, вдоль срединной линии появ­ляется коричневая полоса, идущая от лобка к пупку, происходит усиление пигментации и расширение околососковых кружков. В неясных случаях показан осмотр гинеколога.

У больных с умеренно выраженным асцитом, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа на спине распла­стан за счет уплощения в пупочной области и выпячивания в боковых отделах («лягушачий живот»). В положении стоя у таких больных отмечаются увеличение в объеме и отвисание нижней половины

живота вследствие перемещения жидкости в брюшной полости При выраженном асците живот, независимо от положения тела, имеет куполообразную форму, кожа его становится гладкой, блестящей, истонченной и сухой, пупок сглаживается или даже выпячивается. Основными причинами асцита являются массивные отеки почечного происхождения (нефротический синдром), застойная сердечная недо­статочность, портальная гипертензия, обсеменение брюшины мета­стазами рака (канцероматоз брюшины). Для оценки эффективности терапии у больных с асцитом следует регулярно измерять окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой.

Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какой-либо ее части свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости. Так, выбухание в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, и левом фланке — увеличением селезенки, в надлобковой области — чрезмерно переполненным мочевым пузырем либо увеличенной мат­кой. Большая опухоль почки также иногда приводит к появлению выбухания в соответствующем боковом отделе живота. Крупные кисты в брюшной полости исходят чаще всего из поджелудочной железы или яичников. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах, чаще всего образующихся вдоль белой линии живота, в области пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов Равномерно втянутый (ладьевидный) живот за счет спастического сокращение брюшной стенки является характер­ным признаком острого разлитого перитонита, хотя может наблю­даться также при столбняке, менингите, свинцовой колике. Кроме того западение живота бывает при резком истощении или обезвоживании организма. У астеников, страдающих гастроптозом поисходит западение живота в эпигастральной области с отвисанием и выпячиванием его нижнего отдела. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем метастаза раковой опухоли.

Использование бокового освещения позволяет в некоторых слу­чаях при осмотре живота в положении лежа выявить перистальтиче­ские волны в виде периодически приподнимающих переднюю брюш­ную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они свиде­тельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс

по пищеварительному тракту. Перистальтические волны в левом подреберье, перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стено­зе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу толстой кишки — при механической непрохо­димости кишечника (опухоль, заворот, спаечный процесс).

Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление просвечивающего через кожу расширенного, иногда от­четливо выступающего венозного рисунка чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной гипертензии могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда—Киари.). В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок вначале появляется в боковых отделах живота, в последующем — и на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на наличие анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже пупка — о развитии коллатералей с системой нижней полой вены. Выраженный венозный застой в воротной вене иногда приво­дит к появлению радиально расходящихся от пупка-расширенных и причудливо извитых подкожных вен, что вызвано восстановлением проходимости облитерированной в норме пупочной вены. Такой венозный рисунок получил название caput medusae ввиду образного сравнения его с головой Медузы Горгоны — персонажа древнегрече­ского мифа, у которой на голове вместо волос было множество змей.

Расширение подкожных вен живота (обычно в боковых его отделах) может наблюдаться также при тромбозе нижней полой вены и развитии коллатералей с системой верхней полой вены. Чтобы отличить коллатеральный кровоток из воротной вены в нижнюю полую вену от анастомозов между системами нижней и верхней полых вен, необходимо поступить следующим образом. Выбрать на уровне пупочной линии участок вены, расположенный продольно и не имеющий боковых притоков. Положить поперек него два сложен­ных вместе пальца правой руки (ладонной поверхностью). Затем, раздвигая пальцы и одновременно надавливая на вену, вытеснить кровь из ее участка, расположенного под пальцами, после чего поднять вышележащий палец. Если спавшийся участок вены при этом наполняется кровью и набухает, значит, ток крови направлен

сверху вниз, т. е. из воротной вены в нижнюю полую вену. В том случае, если вена остается в спавшемся состоянии, это свидетельству­ет о коллатеральном кровотоке в направлении снизу вверх — из нижней полой вены в верхнюю полую вену. Следует, кроме того, учитывать, что, в отличие от портальной гипертензии, при тромбозе нижней полой вены не бывает асцита, но наблюдается венозный застой в нижних конечностях, проявляющийся их отечностью, циа­нозом и расширением подкожных вен.

У некоторых больных в верхней части живота можно выявить своеобразный поясок из множества расширенных мельчайших кож­ных вен длиной 2—3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса). Диагностическое значение данного феномена неизвестно. При наличии на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентиро­вочное представление о характере перенесенного оперативного вме­шательства и возможных его осложнениях, в частности спаечного процесса. Выявление в том или ином отделе живота участка гипер­пигментации, связанного с применением грелки, свидетельствует о наличии у больного длительно существующего болевого синдрома.

Поверхностная пальпация живота

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения по­верхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, выявляют болезненные участки, а так­же расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-«левша» садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на корот­кое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Проверяют также умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться. Одновременно следует обратить внимание на равномерность движений различных отделов живота при дыхании. В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновре­менно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и погла­живающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положе­нии на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, напри­мер, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания. Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эгшгастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротив­ления брюшной стенки ощупыванию.

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мьшщ брюшной стенки. С целью выявле­ния локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). Затем, попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль пере­дней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка (рис. 44). В норме напрягшиеся валики прямых мьшщ живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мьшщ живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупоч­ного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

Рис. 44. Пальпация передней брюшной стенки с целью выявления диастаза прямых мышц живота

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность ив ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответст­вующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентное/пи. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу. Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например желчного пузы­ря или кишечника, боль бывает острой (колика).

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюши­ны (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подо­бная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная зашита, как правило, бывает диффузной («доскообразный» живот), а при местном перитоните — локальной. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина—Блюм-берга). При остром аппендиците данный симптом оказывается поло­жительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наруж­ной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно ообнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу. При канцероматозе брюшина иногда настолько уплотняется и утол­щается, что может быть прощупана в виде своеобразного панциря под истонченными вялыми мышцами брюшной стенки.

', Глубокая пальпация и другие вспомогательные методы

исследования органов брюшной полости

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, опре­деляя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнару­жены также дополнительные патологические образования, в частно­сти, опухоли и кисты. Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напря­жения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болез­ненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпа­цию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

— левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

— эпигастралъная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;

— правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

— левая и правая боковые области (фланки живота): соответст­венно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;

— пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;

— левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый моче­точник;

— надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;

— правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый моче­точник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена бо­лезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диф­фузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцо­вым и получивший название метода глубокой, скользящей, методиче­ской, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства. При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палец в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе —. опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Получен­ный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живо­та, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осущест­вить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направ­лении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого

органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить, по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3—5 дыхательных циклов. При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки опреде­ляют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпи­рующую кисть располагают в левой подвздошной области перпенди­кулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были на­правлены в сторону пере-дневерхней ости левой подвздошной кости и на­ходились в проекции сиг­мовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу — кнутри и вверх (рис. 45).

Рис. 45. Пальпация сигмовидной кишки

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхнеи ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис. 46).

Рис. 46. Пальпация сигмовидной кишки (второй способ)

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхнеи ости правой подвздош­ной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис. 47).

Рис. 47. Пальпация слепой кишки

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расши­рена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки, который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненно­го тяжа длиной 10—15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основа­нии, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предвари­тельно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация). С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкну­тых и вьшрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом

фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мьшщы живота. Кожную склад ку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на пож-ничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке (рис. 48, а). При ощупывании нисходя щей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше ш позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от дли! i

Рис. 48. Бимануальная пальпация восходящего (а) и нисходящего (б) отделов ободочной кишки

ных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края 11 рямой мьшщы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и 11альпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавли­вая левой рукой на поясничную область (рис. 48, б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плот­ные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредст­венно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от средин­ной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз (рис. 49). Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив ис­ходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного ци­линдра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку

Рис. 49. Билатеральная пальпация поперечной ободочной кишки

не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2—3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцеро-птозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня тазп.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ог­раниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствуют об ее опухолевом поражении, хотя иногда могут быть вызваны значи­тельным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при грану -лематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального про­исхождения (синдром раздраженной толстой кишки). При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышеле­жащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно пери-стальтирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена. Если в животе имеется локальная болезнен­ность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвьшайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспа­лительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается про­щупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупоч­ной области дает возможность обнаружить увеличенные мезенте-риалъные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (меза-денит) или поражении метастазами рака.

Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последова­тельно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпуклостью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике. Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2—4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз (рис. 50). Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дугошкатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.

Рис. 50. Пальпация большой кривизны желудка

• Значительно реже удается пропалыгировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу — направо и вверх. Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3—4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят

/

ощупывание в направлении слева и сверху — направо и вниз (рис. 5]) В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умерен! но плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим рас­слаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мы­шиный писк.

i-££S"i.

Рис. 51. Пальпация пилорического отдела желудка

Аналогичным образом пальпируют болыиую.кривизну и пилори­ческий отдел желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной линии и несколько влево от нее.

Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при прорастании опухоли в соседние органы. Наличие стойкого уплотнения пилориче­ского отдела желудка может быть также признаком одной из разно­видностей рака выходного отдела желудка (скирр), однако нередки и другие причины, в частности рубцовый стеноз привратника или пилороспазм. Опухоли кардиального отдела желудка, как правило, недоступны для ощупывания.

Нижняя граница желудка соответствует пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем можно использовать и аус-кулътативный метод определения нижней границы желудка. Исследо­вание проводят в положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота

непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направле­нии по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 52). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин — на 3—4 см, а у женщин — на 1—2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его глад­кой мускулатуры или стеноза привратника.

, Рис. 52. Определение нижней границы желудка аускультативным методом

При исследовании желудка применяют также метод суккуссии (сотрясения). Он позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Ды­шать больной должен ровно и глубоко с участием живота. Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредствен­но ниже мечевидного отростка. Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончи­ки сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые

толчкообразные удары средней силы (рис. 53). При наличии в ж г лудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска. Если больной ни принимал пищу и воду в течение предшествующих 7—8 ч, но сук куссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетел i. ствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желсч,

Рис. 53. Выявление шума плеска в желудке методо"м суккуссии

Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева — ее хвост. Диаметр железы не превышает 2 см. Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудоч­ной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол в 45° (рис. 54). Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2—3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы)

желудка. Далее, сдвигая кож­ную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении г верху вниз по методу Образцо-ип. Если удается нащупать нор­мальную поджелудочную желе-ty, то возникает ощущение пе­рекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мяг­кий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5—2 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и попереч­ной ободочной кишки. Если головка железы не прощупыва­ется, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика пальпации такая же, как при исследо­вании головки железы. Однако для удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в поперечном направ­лении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер. Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.

В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией. Прощупать поджелудочную железу можно главным образом при значительном ее увеличении и уплотнении, в частности при опухолевом поражении. Однако при резком исху­дании больных, выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается прощупать и неизмененную поджелудочную

Рис. 54. Зона Шоффара (заштрихована)

железу. При выявлении опухолевидного образования или болезнен­ности в зоне Шоффара необходимо учитьшать их возможную связь' с другими анатомическими образованиями, например, с двенадцати- | перстной кишкой, ее дуоденальным (фатеровым) сосочком или холе-дохом. Болезненность, связанная с поджелудочной железой, резко усиливается при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.

Печень расположена в брюшной полости под куполом диафраг­мы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подре­берье, подложечную область и отчасти — левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.

Перед пальпацией необходимо предварительно определить лока­лизацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При ис­пользовании перкуторного ме­тода палец-плессиметр уста­навливают .в правой половине живота на уровне гребня под­вздошной кости таким обра­зом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой сре-динно-ключичной линии в по­перечном ей направлении. Со­храняя такое положение паль­ца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной ли­нии снизу вверх в направле­нии правой реберной дуги до обнаружения границы перехо­да тимпанического звука в характерный для печени тупой звук. Рис 55

Рис. 55. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его

перемещения при перкуторном опре

делении нижней границы печени по

правой срединно-ключичной линии

Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразныс движения по правой половине живота на уровне гребня подвздошноП кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с кожей резко усиливается (рис. 56). На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной дуги.

Рис. 56. Определение нижней границы печени аускультативным методом

Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирую­щей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участия в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные — располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскур­сии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличе­ния амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени. При проведении пальпации врач регули­рует дыхание больного.

Рис. 57. Бимануальная пальпация печени

Вначале, попросив больного вдохнуть «животом», врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3—4 см в направлении ладони, т. е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться простран­ство, достаточное, чтобы пропустить край печени. Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть «животом». В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятст­вуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стен­ке (рис. 57). Диафрагма во время вдоха опускается, и правый купол ее смещает печень вниз. Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпиру­ющих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать «ныряющих» и резких движений пальпирующей руки.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).

В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощу­пать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1—1,5 см. Наряду с висцероптозом, нередко наблюдае­мым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреж­дением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т. п.

В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняю­щие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверх­ность бугристой, консистенция твердой («каменистой плотности»), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе. Умеренно утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезнен­ный край выявляется при увеличении печени вследствие воспали­тельного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность). На­личие болезненности при пальпации печени зависит от темпа разви­тия в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы, либо от присоединения перигепатита. Неров­ная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).

Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) на­блюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также застойной сердеч­ной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличе­ние ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкооб­разное надавливание на область правого подреберья ведет к набуха­нию шейных вен — гепатоюгулярныи рефлюкс (симптом Плеша).

После пальпаторного исследования печени определяют ее перку­торные размеры по Курлоеу: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные уда­ры. После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр сме­щают на 0,5—1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при опрс хелении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности перед перкуссией правой границы сердца (с. 111) и перед пальпацией печени (с. 194). В норме это расстояние составляет 8—10 см. Напом­ним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю — перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Для определения второго размера печени палец-плессиметр ста­вят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 58, а). Затем изме­ряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7—9 см.

При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикуляр­ном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 58, б).

Рис 58 Исходное положение пальца-плессиметра и направление его

перемещения при перкуторном определении второго (а) п третьего (б)

размеров печени по Курлову, пунктирной линией показано, как находят

устовную верхнюю точку при определении этих размеров

После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6—8 см. Запись размеров печени по Курлову произво­дят в истории болезни следующим образом: 10—9—8 см.

Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельст­вует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменя­ется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли,

эхинококкоза, абсцесса и др. Расширение верхней границы печеноч­ной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаще всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, вы­пот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смеще­ние вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе. Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожире­ние, беременность), реже рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой пря­мой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желч­ный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, перепол­нения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении. Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологи­ческого процесса. Например, увеличение желчного пузыря при ато­нии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна. Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или дуоденального (фатерова) сосочка. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он груше­видной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезнен­ный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье—Терье).

Рис. 59. Проникающая пальпация в точке желчного пузыря при определении симптомов Кера и Образцова—Мерфи

В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентностъ передней брюшной стен­ки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис. 59). О патологии желчного пузыря свидетель­ствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха «животом» (симптом Кера) либо, если больной делает вдох «животом», после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симп­том Образцова—Мерфи). Кроме того, у больных с патологией желч­ного пузыря выявляются некоторые другие симптомы: симптом Василенко — болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе; симптом Грекова—Ортне-ра — боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис. 60); симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезнен-

Рис. 60. Определение симптома Грекова—Ортнера

ность в точке поверхностного расположения правого диафрагмально-го нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончика­ми пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис 61). Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствую­щей стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.

Рис 61 Определение симптома Мюсси (френикус симптома)

Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыха­тельной подвижностью. Селезенка имеет овоидную форму и проеци­руется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, причем длинник органа примерно соответствует ходу X ребра.

Метод пальпации селезенки в основном аналогичен методу иссле­дования печени. Пальпацию проводят вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра. Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел

левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и созда­вать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, а соответственно и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.

Вначале врач предлагает больному вдохнуть «животом», а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3—4 см в направлении ладони, т. е в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха. Между реберной дугой и тыльной поверхно­стью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предла­гают глубоко вдохнуть «животом». В это время врач левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы ограничить ее подвиж­ность, а пальцы правой руки удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюш­ной стенки (рис. 62). Диафрагма на вдохе опускается, и левый купол ее смещает селезенку вниз Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом, опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая из него, обходит кончики

Рис 62 Бимануальная пальпация селезенки в положении больного лежа на спине

пальцев и таким образом ощупывается. Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы ощупать ее, необходимо ни вдохе несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу (как при пальпации печени) движения. Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не повре­дить ее.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали). При этом правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая -согнута в колене и слегка приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, больной кладет под правую щеку. Врач опускается у постели на правое колено и проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при пальпации в положении больного лежа на спине (рис. 63). При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

Рис 63. Пальпация селезенки в положении больного лежа на правом боку (по Сали)

204

В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощу­пать, значит, она увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть исследована поверхностным ощупыва­нием без применения описанного метода глубокой пальпации. Для того чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной левой почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация ее затруднена, а почка опускается вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при ощупывании имеет свои специфические особенности (с. 219).

После пальпации селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого вначале находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой гра­нице органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5—1 см. Най­денную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенно­му в сторону ясного (тимпанического) звука. Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определя­ется не тупой, а умеренно притуплённый перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воз­душного «пузыря» желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.

Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направле­нии на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в притуплён­ный. Эта граница соответствует верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер ведут от свободного конца XII ребра). Отметив найденную границу дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палец-плессиметр непосредст­венно выше (проксимальнее) крыла левой подвздошной кости

и перкутируют по средней подмышечной линии в противоположном направлении (рис. 64, а). Граница перехода тимпанита в притуплён­ный звук соответствует нижней границе селезенки и в норме лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки. В норме оно составляет 4—7 см и называется шириной притупления.

При определении переднего края (передненижнего полюса) селе­зенки палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была перпендикулярна ей. Перкутируют в направ­лении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией (рис. 64, а). Граница перехода тимпанического звука в притуплённый соответствует перед­нему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.

Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой

Рис. 64. Схема перкуторного определения размеров селезенки по Курлову.

а — направления перкуссии при определении ширины притупления и переднего края (передненижнего полюса); б — направление перкуссии при определении заднего края

(задневерхнего полюса)

околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессимет­ра (рис. 64, б). Переход тимпанического звука в притуплённый соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермогра-фом. В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме рав­няется 6—8 см. При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.

Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: 612- см, где целое число соответствует раз­меру выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числи­тель — длине притупления, а знаменатель — ширине притупления.

Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).

Увеличение размеров селезенки является важным диагностиче­ским признаком целого ряда патологических процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокар­дите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболевани­ях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени наблю­дается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом пече­ни, гемолитической анемией, а также при болезнях накопления (Гоше, Нимана— Пика). Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом селезеночной или воротной вены, развитием в селезенке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных заболеваниях и септических процессах консистенция селезенки мягкая, тогда как при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах и, особенно, при амилоидозе она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза — остео-миелофиброзе. При этом заболевании селезенка иногда занимает

большую часть брюшной полости. Болезненность селезенки может быть связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к рас­тяжению капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего указывает на перенесенный инфаркт селезенки, однако иногда является следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или опухолевого поражения.

Пальпация печени и селезенки при асците нередко бывает затруд­нена. В этом случае ощупывание печени описанным методом глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении больного лежа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед, а селезенку лучше пальпировать в положении лежа на правом боку (по Сали). При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют метод баллотирующей пальпации. Иссле­дование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемо­му нижнему краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно переме­щает пальцы в направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). В этот момент поверхность органп может быть ощупана.

В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иног­да удается выявить дополнительные патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной поло­сти, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, харак­тер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях живота переме­щается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой. Внутрибрюшное образование визуально определяется только в слу­чае, если оно достаточно больших размеров. При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного

образования затруднена, а при расслаблении мышц живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естествен­ной подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образо­вание является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюпгинное образование отличается глубоким расположе­нием в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как правило, прикрыто органами брюшной полости, например кишкой или желудком.

Исследование живота методами перкуссии и аускультации

Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопле­ния свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем при перемене положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемо­му уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.

При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боко­вых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 65, а). В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скопле­нии свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, таки левом боку (рис. 65, б) граница притуплён­ного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем

Рис 65 Выявление асцита перкуторным методом в положении больного лежа на спине (а) и на боку (б)

фланке будет соответствовать ее нормальному положению При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис 66, а) При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться

тимпанит Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис 66, б) Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают данные осмотра; размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (с. 174). При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонич) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость и брюшной полости перемещается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитони­том, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет. При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живого, где и определяется участок притупления независимо от положении тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаще всего исходят из поджелудочной железы или яичников.

Рис 66 Выявление асцита перкуторным методом при вертикальном (а) и коленно-локтевом (б) положениях больного

Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук. У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, но зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с анало-* гичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячиваний пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общий признаки ожирения.

В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявлении асцита необходимо дополнительно использовать метод зыблен ml (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа i in спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, и сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкооб» разные движения по симметричному участку левого фланка живота» При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая руки

ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую. Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует по­просить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 67). Если зыбление сохранилось, значит, в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, то они были передаточного характера.

Рис. 67. Выявление асцита методом зыбления (флюктуации) с помощью ассистента

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникаю­щие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. В случае развития механической непроходимости кишеч­ника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника, например у больных с разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, полностью исчезают. У больных перигепатитом, перихолециститом или периспленитом над соответствующими отде­лами живота может выслушиваться шум трения брюшины. При атеросклеротическом поражении аорты и стенозировании отходящих от нее мезентериальных артерий аускультация живота иногда позво­ляет выявить систолический шум в эпигастральной и пупочной областях.

Исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки обычно проводят при коленно-локтевом положении больного (рис. 68). При тяжелом состоянии больного прямую кишку исследуют в положении лежа на боку с приведенными к животу ногами либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами, Желательно проводить исследование после дефекации. Врач перед] исследованием надевает резиновые перчатки.

Вначале, разведя ягодицы, осматривают задний проход и приле­гающую к нему кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчиковоЙ области. Это позволяет выявить трещины заднего прохода, наружные, геморроидальные узлы, свищевые ходы, поверхностно расположен! ные опухоли, бородавчатые разрастания (кондилломы) и др. Далее

Рис 68 Пальцевое исследование прямой кишки при коленно-локтевом положении больного

необходимо попросить больного натужиться. При этом можно обна­ружить выпадение слизистой оболочки прямой кишки, а также выявить невидимые при обычном осмотре геморроидальные узлы и низкорасположенную опухоль прямой кишки.

Затем приступают к пальцевому исследованию прямой кишки. При наличии выраженной болезненности в области заднего прохода и прямой кишке необходимо перед проведением пальцевого исследо­вания смазать анальное отверстие раствором местного анестетика, а также ввести смоченную им турунду в просвет кишки на 10—15 мин. Предварительно смазав вазелином указательный палец правой руки, вращательным движением постепенно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Одновременно определяют тонус сфин­ктера прямой кишки. В норме он должен плотно охватывать вводи­мый палец. После того как палец на всю длину введен в прямую кишку, отмечают наличие в ее просвете каловых масс и определяют гладкость поверхности слизистой оболочки. Кроме того, через боко­вые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предста­тельную железу, а у женщин — дугласово пространство и матку. При наличии в просвете кишки опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации, болезненность. Это позволяет отличить опухо­левое образование от внутреннего геморроидального узла. Для выяв­ления более высокорасположенной опухоли целесообразно провести пальцевое исследование прямой кишки в положении больного на корточках, попросив его при этом натужиться. Закончив пальпацию, выводят палец из кишки и осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).