Глава 5 система органов дыхания

Осмотр грудной клетки и оценка дыхания

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мьшщы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению ее передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или изме­ряют специальным циркулем), выраженности над- и подклю­чичных ямок, ширине межре­берных промежутков, направ­лению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального утла. В том случае, когда эпигастральный угол не очер­чен, для того чтобы определить его величину, необходимо при­жать к реберным дугам ладон­ные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончи­ками в мечевидный отросток (рис. 35). При измерении ок­ружности грудной клетки целе­сообразно сравнить с обеих сто-

Рис. 35. Определение эпигастрального угла

рон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.

Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблю­дения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подло­жечную область его и вести счет дыхательных движений по припод-

манию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в [ение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно г больного, поскольку дыхание является произвольным актом, эитмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, тубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий Зер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений 5ер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление эавномерности участия обеих половин грудной клетки в акте „„ссания. Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходи­мо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздуш­ным потоком в обе фазы дыхания. Далее отмечают, какие мышцы (диафрагма или межреберные) преимущественно участвуют в дыха­нии, принимает ли в нем участие вспомогательная мускулатура и в какую фазу дыхания.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы. У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3—3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключич­ные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к пря­мому. У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее разме­ров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый. У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляет­ся широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития. Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближе­ние ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц. При эмфиземе (взду­тии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых эмфизематозных подушек. При этом амплитуда дыха­тельных экскурсий значительно уменьшена, и грудная клетка посто­янно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или «грудь сапожника») либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спин­ного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температур­ной чувствительности (сиринтомиелия). У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная дефор­мация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, «куриная грудь»). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана. Изменения формы грудной клетки нередко бывают обусловлены описанными ранее деформациями позвоночника (с. 92): лордозом, кифозом, сколиозом и, особенно, горбом. Деформации грудной клетки могут приводить к изменению соотношений расположенных в ней органов и в результате оказывать неблагоприятное воздействие на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, они должны учитываться при проведении перкуссии и аускультации сердца и легких.

Нарушение симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо уменьшении объема одной ее половины, а также при наличии локальных выпячиваний грудной стенки. Так, скопление значительного количества жидкости или воздуха в одной из плевраль­ных полостей приводит к увеличению размеров соответствующей половины грудной клетки. При этом на пораженной стороне межре­берные промежутки расширяются и сглаживаются, над- и подключичные ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподняты, позвоночник искривлен выпуклостью в больную сторону. При рубцовом сморщивании легкого или плевры, ателектазе (спадении) легкого либо после его резекции пораженная половина грудной клетки, напротив, уменьшается в объеме. Она становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, ребра иногда находят друг на друга, над- и подключич­ные ямки западают, плечо, ключица и лопатка опущены, позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону. Локальные выбухания грудной клетки возникают у больных с врожденными пороками сердца (сердечный горб), аневризмой аорты, а кроме того, при воспалительном или опухолевом поражениях самой грудной стенки. При опухоли верхушки легкого или локальном увеличении лимфати­ческих узлов может наблюдаться сглаженность соответствующих над и подключичной ямок.

Частота дыхания у взрослых в норме составляет 12—18 в минуту. У новорожденных частота дыхания достигает 40—45 в минуту, к 5 годам она снижается до 25—30, а в период полового созревания — до 20 в минуту. У женщин дыхание несколько более частое, чем у мужчин. В положении лежа и, особенно, во сне дыхание урежается. Дыхательные движения в норме ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в обе фазы дыхания, едва слышен. У мужчин дыхание происходит главным образом за счет сокращения диафрагмы, в связи с чем во время вдоха брюшная стенка смещается вперед и объем живота увеличивается (диафрагмалъный, или брюшной, тип дыхания). Дыхательные дви­жения у женщин совершаются преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, поэтому во время вдоха у них грудная клетка приподнимается и расширяется (реберный, или грудной, тип дыха­ния). Однако иногда у здоровых мужчин и женщин в дыхании принимают участие как диафрагма, так и межреберные мышцы без заметного преобладания одного из указанных типов дыхания. В таких случаях говорят о смешанном типе дыхания.

Увеличение частоты дыхания более 18 в минуту (тахипноэ) в сочетании с уменьшением его глубины (поверхностное дыхание) наблюдается при дыхательной или сердечной недостаточности, а также при выраженной анемии. В норме соотношение частоты

дыхания и пульса составляет 1/4 Если при тахипноэ данное соотно­шение нарушается за счет увеличения числителя дроби, то это указывает на наличие патологии в системе органов дыхания. У больных отеком легких частое поверхностное дыхание сопровожда­ется выделением изо рта пенистой мокроты розового цвета и слыши­мым на расстоянии своеобразным шумом, напоминающим клокота­ние жидкости при пропускании через нее воздуха (стерторозное дыхание). При высокой лихорадке с ознобом или при выраженном психоэмоциональном возбуждении дыхание также учащается, стано­вится более глубоким, выдох удлиняется, а вдох иногда бывает прерывистым и осуществляется как бы в несколько приемов (саккадированное дыхание). Резкое учащение дькания (до 60 в минуту) может наблюдаться у больных истерией.

У больных, находящихся в коматозном состоянии, дыхание, напротив, становится редким, но шумным и очень глубоким, с максимальным объемом дыхательных экскурсий («большое дыха­ние» Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при заболеваниях головного мозга и его оболочек, тяжелых инфекциях, отравлениях, диабетической коме, выраженной печеночной и почечной недостаточ­ности.

Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной. Такое отставание может быть обусловлено наличием на соответствующей стороне распространенного поражения легочной ткани (пневмония, туберкулез, ателектаз, рак, инфаркт), плеврального выпота, пневмоторакса, обширных плевральных сраще­ний или паралича купола диафрагмы. Кроме того, при некоторых заболеваниях (сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мьшщ) больные произвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной клетки, чтобы избежать возникающих при этом резких болей.

Изменения нормального соотношения продолжительности фаз вдоха и выдоха обычно вызваны нарушениями проходимости дыха­тельных путей. Так, выраженное удлинение фазы вдоха возникает при наличии препятствия дыханию в верхних дыхательных путях. Чаще всего оно обусловлено поражением гортани, например, при дифтерии (истинный круп), аллергическом отеке, острых вирусных респираторных инфекциях у детей (ложный круп), опухолях, а также при сдавлении гортани извне раковой опухолью щитовидной железы.

Удлиненный вдох у этих больных сопровождается громким свистя­щим или шипящим звуком (стридулезное дыхание, или стридор). Удлинение вдоха, кроме того, могут вызывать опухоли и инородные тела трахеи и крупных бронхов. При нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол удлиняется, наоборот, фаза выдоха. При этом выдох становится шумным и нередко сопровождается слыши­мыми на расстоянии свистящими или гудящими звуками. Подобные изменения дыхания наблюдаются у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Причинами нарушения бронхиальной проходимости при этом являются спазм гладкой мус­кулатуры бронхов, отек их слизистой оболочки, скопление в просвете бронхов вязкого секрета, а также изменения эластических свойств бронхиальной стенки.

Появление у мужчины характерного для женщин реберного типа дыхания может быть вызвано острой патологией органов брюшной полости с раздражением брюшины, значительным повышением внутрибрюшного давления либо поражением диафрагмы. Диафрагмальный тип дыхания у женщин обычно наблюдается при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии или миозите межреберных мышц. При значительном учащении дыхания, а также при удлинении отдельных его фаз, как правило, можно обнаружить участие в акте дыхания вспомогательных мышц: кивательных, трапециевидных, грудных. По преимущественному участию вспомогательных мышц в фазу вдоха или выдоха, равно как и по удлинению соответствую­щей фазы дыхания, можно ориентировочно судить об уровне наруше­ния проходимости воздухоносных путей.

Поражения головного мозга могут сопровождаться нарушением ритма дыхания с появлением особых видов патологического аритмич­ного так называемого периодического дыхания: Чейна— Стокса, Грок-ко или Биота. При дыхании Чейна—Стокса в течение 10—12 дыха­тельных циклов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а затем, достигнув максимума, убывает, после чего наблюдается задер­жка дыхания (апноэ) продолжительностью до одной минуты, и вновь следует период из 10—12 вначале нарастающих, а потом убывающих по глубине дыхательных движений, вновь происходит задержка дыхания до одной минуты. Аналогичный тип дыхания, но без продолжительных пауз апноэ, называется дыханием Грокко. Этот тип дыхания называют еще диссоциированным, поскольку при нем нарушена координация участия в дыхании межреберных мышц

и диафрагмы Для агонирующих больньк характерно дыхание Биота, при котором периоды из нескольких следующих друг за другом равномерных, обычной глубины дыхательных движений прерывают­ся паузами апноэ продолжительностью от нескольких секунд до полминуты.

Пальпация грудной клетки и определение голосового дрожания

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мыш­цы. После этого исследуют феномен голосового дрожания.

Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространст­во, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис.36, а). Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на

Рис 36 Определение резистентности грудной клетки путем сдавления ее в переднезаднем (а) и поперечном (б) направлениях

симметричных участках После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в попереч­ном направлении (рис.36, б)

Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и меж­реберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целост­ность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, опреде­ляя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мьшщы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки без­болезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (пери­остит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болез­ненности при дыхании появляется характерный хруст вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхно­сти. Периостит III—V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения — «рахитические четки». Диффузная болез­ненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивают по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко вы­является более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем

сдавления ее с обеих сторон ладонями. У некоторых больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры. В случае поражения межреберных мышц болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точ­ки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины. Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, причем она усиливается при наклоне в больную сто­рону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разго­воре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержа­щие звук «р», например: «тридцать три», «сорок три», «трактор» или «Арарат». Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую — на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены

кнаружи (рис.37, а). Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис.37, б). Далее врач истает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики паль­цев находились в надключичных ямках (рис.37, в). После этого пред-

Рис. 37. Определение голосового дрожания на передней (а) и боковых(б) поверхностях грудной клетки и над верхушками легких (в)

лагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скре­стить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует положив ладони продольно с обеих сторон от позвоноч­ника (рис.38, а). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопа­ток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межре-берий (рис.38, б).

Рис. 38. Определение голосового дрожания в межлопаточном пространстве (а) и подлопаточных областях (б)

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одина­ковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении про­ведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового

дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздуш­ности легочной ткани, например, при крупозной пневмонии, инфар­кте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голо­совое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой. Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности скоплением воздуха либо жид­кости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета бронха, например вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (пол­ный ателектаз) отсутствует.

Сравнительная и топографическая перкуссия легких

При исследовании системы органов дыхания перкуссию приме­няют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной клетки — поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки — слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время

исследования должно быть ровным и неглубоким Врач проводит перкуссию стоя или сидя, в зависимости от положения и роста больного. При перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхно­сти грудной клетки — позади него.

Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной сторо­не, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зави­сит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр распола­гает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перку­тирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в первом и втором межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39, а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, так как слева ниже второго межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был опреде­лен перед исследованием правой границы сердца (стр. 111).

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкус­сию последовательно проводят по передним, средним и задним под-

мышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обе­их сторон вначале в подмышеч­ных ямках, а после этого в чет­вертом и пятом межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис 39, б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкус­сию обычно не проводят ввиду гого, что слева близко располо­жена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа — область печеночной ту­пости.

Для проведения сравнитель­ной перкуссии на задней поверх­ности грудной клетки (рис. 39, в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и парал­лельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных

Рис 39 Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и заднеп (в) поверх­ностях грудной клетки

участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева{ от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не! проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном одинако­вый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более «ясным», чем над правой, что обусловлено главным образом большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больно­го «левши» более ясный перкуторный звук может выявляться над правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентиро­вочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, ин­фаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV—VI грудных позвонков может быть

вызвано расширением средостения, например вследствие увеличения и нем лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притуплённый звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидрото­ракс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра («бедренная тупость»). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапли­вается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого шума может располагаться атипично.

У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резек­ции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместитель­ная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно располо­женной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например абсцесса или туберкулезной каверны. В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой («шум треснувшего горшка»). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в «замок», но не прижимая ладони плотно друг к другу.

Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно

определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия в перпендикулярном ей направлении. Используя тихие перкуторных удары, перкутируют от области ясного легочного звука до мест! перехода его в тупой (или притуплённый), что соответствует границ легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу i определяют ее координаты. При этом за границу органа принимаю' край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фалам своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно -ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца (с. 111), а слева к передней грудной стенке прилежит сердце. Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмы­шечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в на­правлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис.40, а). После этого врач встает позади

Рис. 40. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении нижней границы правого легкого по передней подмышечной (а) и лопаточной (б) линиям

fin и иного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки

I рис.40, б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии оттого *с уровня. Следует иметь в виду, что определение нижней границы итого легкого по передней подмышечной линии может быть затруд­нено вследствие близкого расположения области тимпанического тука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ лег-ш\ используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы iiL-гкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

I1 окализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, 11 оскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пере­секает VII грудной позвонок (таблица).

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Вертикальные	Нижняя граница		Нижняя граница
опознавательные линии	правого легкого		левого легкого
Срединно -ключичная	VI ребро		Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро		VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро		IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро		IX ребро
Лопаточная	X ребро		X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI		грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников — на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже — при выраженном

опущении органов брюшной полости (висцероптоз). Опущение ни них границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового смор^Ч щивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележа­щей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообраз­ной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди — у грудины и сзади — у позвоночника (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова). Кон­фигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется. Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти гори­зонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплош­ная тупость. Выраженный плевральный вьшот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой — продолжение линии Эллиса—Дамуазо—Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса—Грокко). Следует учиты­вать, что односторонний плевральный вьшот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то вре­мя как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновре­менным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне пора-i ( пня граница между областью коробочного звука над воздухом и "И распределяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же и меняется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы никого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в (состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же верти­кальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра. Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опу­скается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направ­лении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 4 Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края В норме она составляет 6—8 см.

Рис. 41. Схема перкуторного определения подвижности нижнего легочного края по правой задней подмышечной линии: стрелками показан» направление перемещения пальца-плессиметра от исходного положения.

1 — нижняя граница* легкого при полном выдохе;

2 — нижняя граница легкого при глубоком вдохе

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сто­рон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспали­тельного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафраг­мы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем — сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутиру­ет от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевид­ного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перку­торных ударов палец-плессиметр на 0,5—1 см и сохраняя при этом его

Рис. 42. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его

перемещения при перкуторном определении высоты стояния верхушки

правого легкого спереди (а) и сзади (б)

горизонтальное положение (рис.42, а). Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3—4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5—1 см и сохраняя его горизонтальное поло­жение (рис.42, б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечья так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикуляр-

Рис. 43. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкутор­ном определении ширины полей Кренига

ном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессимет­ра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5—1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра. Затем аналогичным образом перку­тирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 43). Измерив расстояние между опреде­ленными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме состав­ляет 5—8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с рас­ширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствую­щего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выяв­ляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Аускультация легких и определение бронхофонии

Аускультацию легких применяют для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Иссле­дование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслу­шивание проводят на симметричных участках грудной клетки. После­довательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед проведением аускульта-1 щи смачивают или смазывают жиром.

Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в 11ижележащих отделах слева — до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа — до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу). После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ негких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются, и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве. Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем — в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточ­ного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее — и подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.

Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2—3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемо­го основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжитель­ность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого. В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных

феноменов (побочных дыхательных шумов) повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышат1. более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема «мнимого дыхания». При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку в противном случае возможен гипервентиляцион­ный обморок. При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.

При отсутствии патологических изменений в системе органов дыхания над легкими выслушиваются так называемые нормальные основные дыхательные шумы. В частности, над большей частью легочной поверхности определяется везикулярное дыхание. Восприни­мается оно как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук «ф». Выслушивается везику­лярное дыхание в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха, причем максимум звучания шума приходится на конец фазы вдоха. Шум везикулярного дыхания, выслушиваемый в фазе вдоха, образу­ется в периферических отделах легких. Он представляет собой звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок множе­ства альвеол вследствие перехода их из спавшегося состояния в напряженное при заполнении воздухом. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возника­ют при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах развет­влений (дихотомии) мельчайших бронхов. Считается, что короткий и негромкий шум, выслушиваемый при везикулярном дыхании в начале фазы выдоха, является звуком перехода альвеол в расслаблен­ное состояние и отчасти — проводным звуком с гортани и трахеи. У детей и подростков, вследствие возрастных анатомических особен­ностей строения легочной ткани и тонкой грудной стенки, везикуляр­ное дыхание более резкое и громкое, нежели у взрослых, слегка резонирующее, с ясно слышимым выдохом — пуэрильное дыхание i и г лат. puer — ребенок, дитя). Аналогичного характера везикулярное дыхание бывает у лихорадящих больных.

Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального основного дыхательного шума — ларинготрахеальное дыхание. Этот дыхательный шум возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель, кроме того, в образовании ларинготрахеального дыхания имеют и течение трение воздушной струи о стенки трахеи и крупных бронхов it се завихрение в местах их бифуркаций. Ларинготрахеальное дыха­ние по своему звучанию напоминает звук «х» и выслушивается как во время вдоха, так и в течение всего выдоха, причем шум, выслушива­емый на выдохе, более грубый, громкий и продолжительный, по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе. Это связано главным образом с тем, что голосовая щель при выдохе более узкая, чем при выдохе. В норме при аускультации надгрудной клеткой ларинготрахиальное дыхание определяется только на рукоятке грудины и иногда 1акже в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка, т. е. в проекции бифуркации трахеи. Над осталь­ными отделами легких ларинготрахеальное дыхание в норме не выслушивается, поскольку вызвавшие его колебания затухают на уровне мелких бронхов (диаметром менее 4 мм) и, кроме того, заглушаются шумом везикулярного дыхания.

При заболеваниях системы органов дыхания над всей поверхно­стью легких либо над отдельными участками легочной ткани вместо везикулярного дыхания определяются патологические основные дыха­тельные шумы, в частности ослабленное везикулярное, жесткое или бронхиальное дыхание.

Ослабленное везикулярное дыхание отличается от нормального укороченным и менее ясно выслушиваемым вдохом и почти не слышимым выдохом. Появление его над всей поверхностью грудной клетки характерно для больных эмфиземой легких и вызвано сниже­нием эластичности легочной ткани и незначительным расширением легких при вдохе. Кроме того, ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при нарушении проходимости верхних дыхатель­ных путей, а также при уменьшении глубины дыхательных экскурсий легких, например, вследствие резкого ослабления больных, пораже­ния участвующих в дыхании мышц или нервов, окостенения ребер­ных хрящей, повышения внутрибрюшного давления либо болей в грудной клетке, вызванных сухим плевритом, переломами ребер и др.

Резкое ослабление везикулярного дыхания или даже полное исчезновение дыхательных шумов отмечается при оттеснении легкого от грудной стенки скоплением в плевральной полости воздуха или жидкости. При пневмотораксе везикулярное дыхание ослабевает рав­номерно над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки, а при наличии плеврального выпота — только над нижними ее отделами в местах скопления жидкости. Локальное исчезновение везикулярного дыхания над каким-либо отделом легкого может быть вызвано полным закрытием просвета соответствующего бронха в результате обтурации его опухолью или сдавления извне увеличен­ными лимфатическими узлами. К локальному ослаблению везику­лярного дыхания может также приводить утолщение плевры или наличие плевральных спаек, ограничивающих дыхательные экскур­сии легких.

Иногда над ограниченным участком легкого выслушивается свое­образное прерывистое везикулярное дыхание, отличающееся тем, что фаза вдоха состоит из 2—3 отдельных коротких прерывистых вдохов, быстро следующих один за другим. Выдох при этом не изменен. Возникновение такого прерывистого дыхания объясняется наличием в соответствующем участке легкого препятствия прохождению возду­ха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неодно­временному их расправлению. Причиной локального прерывистого дыхания чаще всего является туберкулезный инфильтрат.

Жесткое дыхание возникает при воспалительном поражении бронхов (бронхит) и очаговой пневмонии. У больных бронхитом происходит уплотнение бронхиальной стенки, что создает условия для проведения на поверхность грудной клетки ослабленного шума ларинготрахеального дыхания, который наслаивается на сохраненный шум везикулярного дыхания. Кроме того, в образовании жесткого дыхания у больных бронхитом имеют значение неравномерное суже­ние просвета бронхов и неровность их поверхности вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки и отложений на ней вязкого секрета, что вызывает увеличение скорости воздушного потока и усиление трения воздуха о стенки бронхов. У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани. При этом в очаге поражения чередуются участки воспалительного уплотнения и участки неизмененной легочной тка­ни, т. е. имеются условия как для образования везикулярного ды­хания, так и проведения компонентов ларинготрахеального дыхания.

В результате над пораженным участком легкого возникает жесткое дыхание Шум жесткого дыхания по своим акустическим свойствам как бы переходный между везикулярным и ларинготрахеальным' он более громкий и грубый, как бы шероховатый, причем выслушивается не только на вдохе, но и в течение всей фазы выдоха При выражен­ном нарушении проходимости мельчайших бронхов (бронхиальная астма, острый астматический бронхит, хронический обструктивный бронхит) шум жесткого дыхания, выслушиваемый на выдохе, стано­вится более громким и продолжительным по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе.

При некоторых патологических процессах в пораженных участках легочной ткани везикулярное дыхание не образуется либо резко осла­бевает, и в то же время возникают условия, способствующие проведе­нию ларинготрахеального дыхания в периферические отделы легких. Такое патологическое ларинготрахеальное дыхание, определяемое в несвойственных ему местах, называется бронхиальным дыханием. По своему звучанию бронхиальное дыхание, как и ларинготрахеальное, напоминает звук «х» и выслушивается как на вдохе, так и в течение всего выдоха, причем шум, выслушиваемый на выдохе, более гром­кий, грубый и продолжительный, чем шум, выслушиваемый на вдохе. Чтобы убедиться, что выслушиваемый над участком легкого дыха­тельный шум действительно представляет собой бронхиальное дыха­ние, следует для сравнения провести аускультацию над гортанью и трахеей. Бронхиальное дыхание характерно для больных крупозной пневмонией в стадии опеченения, так как при этом в легочной ткани возникает крупный очаг однородного уплотнения, расположенный непрерывно от долевого или сегментарного бронха до поверхности соответствующей доли или сегмента, альвеолы которых заполнены фибринозным экссудатом. Менее громкое (ослабленное) бронхиаль­ное дыхание может выявляться, кроме того, при инфаркте легкого и неполном компрессионном ателектазе, поскольку происходит уплот­нение значительных участков легочной ткани при полном или частич­ном сохранении просвета соответствующих крупных бронхов.

Особой разновидностью бронхиального дыхания является амфо­рическое дыхание, которое при определенных условиях выслушивает­ся над полостными образованиями в легких и представляет собой усиленное и видоизмененное ларинготрахеальное дыхание. Оно вы­слушивается как на вдохе, так и в течение всего выдоха, напоминает гулкий звук, возникающий, если дуть, косо направляя струю воздуха,

над горлышком пустого сосуда, например, бутылки или графина (amphora — греческий тонкостенный глиняный сосуд с удлиненным узким горлом) Образование амфорического дыхания объясняю! присоединением к ларинготрахеальному дыханию дополнительных высоких обертонов вследствие многократного отражения звуковых колебаний от стенок полости. Для появления его необходимо, чтобы полостное образование располагалось близко к поверхности легкого, | имело большие размеры (не менее 5 см в диаметре) и упругие гладкие \ стенки, окруженные уплотненной легочной тканью. Кроме того, полость должна быть заполнена воздухом и сообщаться с достаточно крупным бронхом. Подобными полостными образованиями в легких чаще всего являются туберкулезная каверна или опорожнившийся абсцесс.

При патологических процессах в системе органов дыхания над легкими могут выслушиваться так называемые побочные дыхатель­ные шумы, наслаивающиеся на тот или иной, обычно патологический, основной дыхательный шум. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы представляют собой наиболее часто встречающиеся по­бочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах или патологиче­ских полостях вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета: слизи, экссудата, гноя, транссудата или крови. Характер хрипов зависит от целого ряда факторов, в частности от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном дереве, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств легочной ткани и др. Хрипы подразделяют на сухие и влажные.

Сухие хрипы (ronchi sicci) возникают при патологии бронхов и представляют собой протяжные звуковые явления, нередко имеющие музыкальный характер. По тембру и высоте звучания выделяют два вида сухих хрипов: свистящие и жужжащие. Свистящие, или дискан­товые, хрипы (ronchi sibilantes) представляют собой высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк, а жужжащие, или басовые, хрипы (ronchi sonori) — более низкие, как бы гудящие или завывающие звуки. Возникновение сухих хрипов обусловлено нерав­номерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной, вязкой слизи. Считается, что свистящие хрипы образуются главным образом в мелких бронхах и бронхиолах, а жужжащие — преимущественно в средних и крупных бронхах. Полагают также, что

168

определенное значение в возникновении жужжащих хрипов имеют колебания, которые создают нити и перемычки, образующиеся из ни 1кого, тягучего секрета в просвете бронхов и вибрирующие при прохождении воздуха. Вместе с тем в настоящее время имеются основания полагать, что высота звучания сухих хрипов зависит не только от калибра бронхов, сколько от скорости воздушной струи, проходящей через неравномерно суженный просвет бронха.

Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, и обычно сочетаются с жестким дыханием. Они могут быть единичными или множественными, выслушиваться над всей поверхностью обоих легких или локально, иногда настолько громкие, что заглушают основной дыхательный шум и слышны даже на расстоянии. Распро­страненность и громкость сухих хрипов зависят от глубины и обширности поражения бронхов. Обычно сухие хрипы нестабильны: после повторных глубоких вдохов или откашливания они могут на время исчезать или, наоборот, усиливаться и изменять свой тембр. Однако, если имеется спазм гладкой мускулатуры мелких и мельчай­ших бронхов либо нарушение эластических свойств бронхиальной стенки, то сухие главным образом свистящие хрипы становятся более стабильными, не изменяются после откашливания и выслушиваются преимущественно на выдохе. Такие хрипы характерны для больных бронхиальной астмой, острым астматическим бронхитом и хрони­ческим обструктивным бронхитом.

Влажные хрипы (ronchi humidi) представляют собой прерывистые туковые явления, состоящие как бы из отдельных коротких звуков, напоминающих звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха. Образование влажных хрипов связано со скопле­нием жидкого секрета в просвете бронхов или полостных образова­ний. Считается, что при дыхании воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает маловязкую жидкость и образует на ее поверхности мгновенно лопающиеся воздушные пузырьки, поэтому влажные хрипы иногда называют пузырчатыми.

Влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслу­шиваются в обе дыхательные фазы, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникли влажные хрипы, их подразделяют на мелко-, средне- и крупнопузыр­чатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах, они обычно множественные и воспринимаются как звуки лопающихся мелких и мельчайших пузырьков. Средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы возникают соответственно в бронхах среднего и крупного калибра, а также в полостных образова­ниях, сообщающихся с бронхом и частично заполненных жидкостью (туберкулезная каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Эти хрипы менее обильны и воспринимаются как звуки лопающихся пузырей более крупных размеров.

По громкости звучания различают звучные и незвучные влажные хрипы. Звучные (консонирующие) влажные хрипы характеризуются ясностью, резкостью звучания и воспринимаются как звонко лопаю­щиеся пузырьки. Они возникают в бронхах, окруженных уплотнен­ной легочной тканью, либо в полостях, имеющих плотные стенки. Поэтому звучные влажные хрипы обычно выявляются на фоне жест­кого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально: мелко- и среднепузырчатые — над участком пневмониче­ской инфильтрации, а крупнопузырчатые — над полостными образо­ваниями. Незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы восприни­маются как приглушенные звуки, как бы исходящие из глубины легких. Они возникают в бронхах, окруженных неизмененной легоч­ной тканью, и могут выслушиваться над значительной поверхностью легких. Рассеянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы иногда выявляются у больных бронхитом, как правило, в сочетании с сухими хрипами и жестким дыханием. При венозном застое в малом круге кровообращения непостоянные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы выслушиваются над нижними отделами легких. У больных с нарастающим отеком легочной ткани незвучные влажные хрипы последовательно появляются над нижними, средними и верх­ними отделами обоих легких, при этом калибр хрипов постепенно нарастает от мелкопузырчатых до средне- и крупнопузырчатых, а в терминальной стадии отека появляются так называемые клокочущие хрипы, образующиеся в трахее.

Крепитация (crepitatio — треск) представляет собой побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разли-пания большого числа альвеол. Воспринимается крепитация в виде кратковременного залпа из множества коротких однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха. По своему звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха. Крепитация лучше

выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, так как не изменя­ется после откашливания. В образовании крепитации основное значе­ние имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормаль­ной легочной ткани это поверхностно активное вещество покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются.

Чаще всего крепитация выслушивается у больных крупозной пневмонией. В частности, в ранней стадии заболевания при появле­нии в альвеолах фибринозного экссудата нарушается сурфактантный слой, в результате чего над очагом поражения возникает крепитация (crepitatio indux). Однако по мере заполнения альвеол экссудатом и уплотнения легочной ткани крепитация вскоре сменяется звучными мелкопузырчатыми влажными хрипами. В стадии разрешения пнев­монической инфильтрации при частичном рассасывании экссудата из альвеол, но недостаточной еще продукции сурфактанта крепитация появляется вновь (crepitatio redux). При нижнедолевой крупозной пневмонии в стадии разрешения подвижность нижнего легочного края постепенно восстанавливается, поэтому область выслушивания крепитации, которая возникает на высоте вдоха, смещается вниз. Этот факт необходимо учитывать при проведении аускультации. Распрост­раненная и стойкая крепитация нередко выявляется у больных с диффузными воспалительными и фиброзирующими процессами в соединительной ткани легких, в частности при аллергическом альвеолите, болезни Хаммена—Рича, системной склеродермии и др. Преходящую крепитацию иногда удается выслушать также в ранних стадиях развития отека, ателектаза и инфаркта легких.

Шум трения плевры является характерным и единственным объективным симптомом сухого (фибринозного) плеврита. Кроме того, он может возникать при обсеменении ее метастазами рака, почечной недостаточности (уремии) и резком обезвоживании орга­низма. В норме скольжение гладких и увлажненных листков плевры при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры появляется при отложении пленок фибрина на поверхности плевральных лист­ков, их неравномерном утолщении, шероховатости или выраженной сухости. Он представляет собой прерывистый, развивающийся как бы в несколько приемов звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания. Этот шум может быть тихим, нежным, похожим на шелест шелковой

ткани, в других случаях, наоборот, бывает громким, грубым, как бы царапающим или скребущим, напоминающим скрип новой кожи, шорох двух сложенных вместе листков бумаги или хруст снежного наста под ногами. Иногда он настолько интенсивный, что ощущается даже пальпаторно. Его можно воспроизвести, если плотно прижать к уху ладонь и по тыльной ее поверхности проводить пальцем дру­гой руки.

Шум трения плевры, как правило, выслушивается на ограничен­ном участке. Чаще всего его удается выявить в нижнебоковых отделах грудной клетки, т. е в местах максимальных дыхательных экскурсий легких, и реже всего — в области верхушек ввиду их незначительной дыхательной подвижности. Шум трения плевры воспринимается при аускультации как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, усиливается при надавливании на нее стетоскопом, не изме­няется после кашля, однако может спонтанно исчезать и затем вновь появляться. При накоплении в плевральной полости значительного количества экссудата он, как правило, исчезает, но после рассасыва­ния выпота или удаления его путем плевральной пункции шум вновь появляется, а иногда стойко сохраняется в течение многих лет после выздоровления вследствие необратимых рубцовых изменений плев­ральных листков.

В отличие от других побочных дыхательных шумов, шум трения плевры выслушивается и при «мнимом дыхании». Этот прием состоит в том, что больной, сделав полный выдох, а затем закрыв рот и зажав пальцами нос, совершает движения диафрагмой (животом) или реб­рами как при вдыхании воздуха. При этом висцеральные листки плевры скользят по париетальным, но движения воздуха по бронхам практически не происходит Поэтому хрипы и крепитация при таком «мнимом дыхании» исчезают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться. Следует, однако, учитывать, что при некоторых патологических состояниях он может сочетаться с другими побочны­ми дыхательными шумами, например с влажными хрипами.

Если у больного при исследовании системы органов дыхания обнаружены локальные изменения голосового дрожания, патологиче­ские перкуторные или аускультативные симптомы, необходимо над данным участком легкого и симметричным участком другого легкого провести определение бронхофонии. Этот феномен представляет собой акустический эквивалент пальпаторно определяемого голосового дро­жания и дает представление о распространении звука с голосовых

связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Больного просят повторять шепотом (без участия голоса) слова, содержащие шипящие звуки, например: «чашка чая» или «шестьдесят шесть». Врач при этом проводит выслушивание над выбранными для исследования участками легких. Произносимые больным слова в норме неразличимы, звуки сливаются и восприни­маются как неясное гудение. В этом случае говорят об отрицательной бронхофонии. Если же врач отчетливо слышит произносимые шепотом слова (положительная бронхофония), это свидетельствует о наличии в исследуемом участке уплотнения легочной ткани (крупозная пневмо­ния, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз) или крупной полости, сообщающейся с бронхом и имеющей плотные стенки. В то же время необходимо иметь в виду, что при небольших размерах и глубоком расположении очага уплотнения или полостного образования бронхофония может быть отрицательной.