Половые органы órgana genitália

Половые органы разделяются на мужские, órgana genitália masculína , и женские, órgana genitália feminína . У зародыша половые органы закладываются у обоих полов одинаково, в дальнейшем же развитии у одних индивидуумов развиваются зачатки мужского пола, а зачатки женского остаются рудиментарными, у других – наоборот. У обоих полов самой существенной составной частью являются половые железы (яичко у мужчины и яичник у женщины), вырабатывающие половые клетки. Иногда у одного и того же индивидуума находят свое развитие в большей или меньшей степени признаки обоих полов. Такие случаи носят название гермафродитизма. Различают гермафродитизм истинный, когда имеются одновременно яички и яичник, и гермафродитизм ложный, когда при наличии половых желез одного пола другие половые признаки иного пола выражены в большей или в меньшей степени. И яички, и яичники вырабатывают половые гормоны и потому относятся также к органам внутренней секреции.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ÓRGANA GENITÁLIA MASCULINA

В состав мужских половых органов (рис. 171), входят: яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член, состоящий из пещеристых тел. Здесь также будет описан и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.

Рис. 171 . Мужские половые органы (схема).

_{1  – ductus deferens; 2 – vesicula seminalis; 3 – ampulla ductus defercntis; 4 – полость мочевого пузыря; 5 – брюшина, покрывающая мочевой пузырь; 6 – symphysis pubica; 7 – urethra; 8 – corpus spongiosum penis; 9 – corpus cavernosum penis; 10 – appendix testis; 11 – glans penis; 12 – preputium; 13 – fossa navicularis; 14 – scrotum: 15 – testis; 16 – epididymis; 17 – paradidymis; 18 – bulbus penis: 19 – gl. bulbourethralis и ее проток; 20 – prostata; 21 – utriculus prostaticus; 22 – ductus ejaculatorius.}

Яички

Яички, téstes (греч. – órchis s. dídymis), представляют пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник – 3 см, масса от 15 до 25 г. В яичке различают две поверхности – fácies mediális и laterális , два края – márgo antérior и postérior и два конца – extrémitas supérior и inférior . При нормальном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, кпереди и латералыю, вследствие чего и нижний конец обращен не только книзу, но также кзади и медиально. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик , funiculus spermáticus , и придаток яичка , epidídymis ; последний располагается вдоль заднего края. Epidídymis представляет собой узкое длинное тело, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть – головку придатка, cáput epididymídis , и нижний, более заостренный конец, cáuda epididymídis ; промежуточный участок составляет тело, córpus epididymídis . В области тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком имеется пазуха, sínus epididymídis , выстланная серозной оболочкой и открытая в латеральную сторону.

На верхнем конце яичка нередко находится маленький отросток – appéndix testis ; на разрезе он состоит из тонких канальцев; представляет, по‑видимому, рудиментарный остаток dúctus paramesonéphricus. На головке придатка встречается appéndix epididymídis, сидящий обычно на ножке (остаток mesonéphros).

Строение яичка (см. рис. 177). Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, túnica albugínea , лежащей непосредственно на веществе или паренхиме яичка, parenchýma téstis . По заднему краю фиброзная ткань оболочки вдается на короткое расстояние внутрь железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, носящего название mediástinum téstsis ; от mediástinum лучеобразно отходят фиброзные перегородки – séptula téstis , которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности túnica albugínea и, таким образом, делят всю паренхиму яичка на дольки, lóbuli téstis . Число долек яичка доходит до 250–300. Вершины долек обращены к mediástinum, а основания – к túnica albugínea. Придаток яичка также имеет túnica albugínea, но более тонкую.

Паренхима яичка состоит из семенных канальцев, в которых различают два отдела – túbuli seminíferi contórti и túbuli seminíferi récti. В каждой дольке имеется 2–3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке, семенные канальцы, túbuli seminíferi contórti , приближаясь к mediástinum, соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые трубки, túbuli seminíferi récti . Прямые канальцы открываются в сеть ходов – réte téstis , расположенную в толще mediástinum. Из сети яичка открываются 12–15 выносящих канальцев – dúctuli efferéntes téstis , которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка, lóbuli s. cóni epididymídis . Dúctuli efferéntes открываются в одиночный канал придатка, dúctus epididymídis , который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в dúctus déferens . Будучи расправлен, канал придатка достигает 3–4 м. Dúctuli efferéntes, lóbuli epididymídis и начальный отдел канала придатка образуют в совокупности головку придатка. На придатке яичка встречаются отклоняющиеся протоки, dúctuli aberrántes . Тотчас выше головки придатка, кпереди от семенного канатика, встречается небольшое тело, paradídymis , которое представляет рудиментарный остаток первичной почки.

Местом образования спермиев, spermium, – основной части мужского семени являются лишь túbuli seminiferi contórti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к выводящим путям.

Жидкая составная часть семени – sperma – только в незначительном количестве продуцируется яичками. Она представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути.

Сосуды и нервы: артерии , питающие яичко и придаток, – a. testiculáris, a. dúctus deferéntis и отчасти a. cremastérica. Венозная кровь оттекает из téstis и epidídymis в pléxus pampinifórmis и далее в v. testiculáris. Яичковые артерии отходят высоко в поясничной области: a. testicularis – от брюшной аорты или почечной артерии; v. testiculáris впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в nódi lymphátici lumbáles. Этот факт, так же как высокое положение а. и v. testiculáres, находится в связи с закладкой яичка в поясничной области.

Нервы яичка образуют симпатические сплетения – pléxus testiculáris и pléxus deferentiális – вокруг одноименных артерий.

Семявыносящий проток

Семявыносящий проток, dúctus déferens , парный, будучи непосредственным продолжением канала придатка, отличается от последнего большей толщиной своих стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiculáres), поднимается кверху и входит в состав семенного канатика. В последнем он располагается позади сосудов и легко прощупывается благодаря плотной консистенции своих стенок. В составе семенного канатика он поднимается вертикально вверх к поверхностному паховому кольцу. Пройдя в паховом канале косо вверх и латерально, он у глубокого пахового кольца оставляет vása testiculáres (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается ко дну мочевого пузыря и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока , ámpulla dúctus deferéntis . Длина dúctus déferens равняется 40–45 см. Средний диаметр 2,5 мм, ширина его просвета всего 0,2–0,5 мм. Стенка dúctus déferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной оболочки, túnica adventítia , затем средней мышечной, túnica musculáris , и внутренней слизистой, túnica mucósa .

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки, vesículae semináles (рис. 172), лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек представляет собой сильно извитую трубку, имеющую в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном – 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкийвыделительный проток , dúctus cxcretórius , который соединяется под острым углом с dúctus déferens той же стороны, образуя вместе с ним семя выбрасывающий проток , dúctus ejaculatórius . Последний представляет собой тоненький каналец, который, начавшись от места слияния dúctus déferens и dúctus excretórius, проходит через тощу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка. Длина семявыбрасывающего протока около 2 см. Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и dúctus déferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть семени.

Рис. 172. Семенные пузырьки и предстательная железа.

_{1 – vesica urinaria; 2 – peritoneum; 3 , 20 – ureter (dexter et sinister): 4 – ductus deferens; 5 , 19 – ampulla ductus deferentis (dexter et sinister); 6 , 18 – vesicula seminalis (dexter et sinister); 7 – ductus excretorius; 8 – ductus ejaculatorius: 9 – lobus dexter prostatae; 10 – tun. mucosa urethrae; 11 – pars prostatica urethrae; 12 – pars membranacea urethrae; 13 – gl. bulbourethralis; 14 , 15 – m. transversus perinei profundus; 16 – fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 17 – fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.}

Сосуды и нервы : dúctus déferens получает питание из a. dúctus deferéntis (ветвь a. ilíaca intérna); семенные пузырьки – из аа. vesicális inférior, dúctus deferéntis, rectáles. Венозный отток происходит в v. deferentiális, которая впадает в v. ilíaca intérna. Отток лимфы происходит в nódi lymphatici ilíaci intérni.

Dúctus déferens и семенные пузырьки иннервируются pléxus deferentiális, образованным нервами из pléxus hypogástricus inférior.

Семенной канатик и оболочки яичка

Яички, располагаясь в мошонке, как бы подвешены в ней с помощью семенных канатиков. В состав семенного канатика, funículus spermáticus (рис. 173), входят dúctus déferens, аа. et vv. testiculáres et deferentiáles, лимфатические сосуды и нервы. У глубокого кольца пахового канала составные части семенного канатика расходятся, так что семенной канатик как целое простирается только от заднего края яичка до глубокого кольца пахового канала. Семенной канатик образуется только после опускания яичка, descénsus téstis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается.

Рис. 173. Мошонка и семенной канатик; вид спереди.

_{1  – glans penis; 2 – наружные волокна m. cremaster; 3 – кожа мошонки; 4 – septum scroti; 5 – tun. dartos; 6 – m. cremaster; 7 – fascia spermatica interna; 8 – tun. vaginalis testis; 9 – testis; 10 – caput cpididymidis; 11 – plexus pampiniformis; 12 – ductus deferens; 13 – annulus inguinalis superficialis.}

У низших млекопитающих яичко находится в брюшной полости. У более высокоорганизованных, например у грызунов, оно выходит временно наружу в период случки животных. У этих животных сильно развита мышца, поднимающая яичко, rn. cremaster, которая у высших млекопитающих и человека редуцирована, так как у них яичко полностью выходит из брюшной полости в мошонку. Как отражение этого процесса у человека в процессе онтогенеза наблюдаетсяопускание яичка , descénsus téstis . У зародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне верхних двух поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж – проводник яичка, gubernáculum téstis, состоящий из неисчерченных мышечных волокон и фиброзной ткани. Параллельно росту зародыша яичко занимает постепенно все более низкий уровень. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой отросток, procéssus vaginális peritonéi, который через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки, lio procéssus vaginális яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение. Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи. Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubernáculum téstis подвергается атрофии.

При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка является аномалией развития – крипторхизм, который может быть двусторонним и односторонним (монорхизм). Занявшее свое окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в мошонке, scrótum . По средней линии мошонки проходит шов мошонки, ráphe scróti , начинающийся на нижней поверхности pénis и простирающийся до области ánus. Остальная поверхность мошонки покрыта значительным количеством морщин.

Оболочки яичка и семенного канатика , считая снаружи, следующие, кожа, túnica dártos, fáscia spermática extérna, fáscia cremastérica, m. cremáster, fáscia spermática intérna, túnica vaginális téstis. Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при своем смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими (рис. 174).

Рис. 174. Схема оболочек яичка и семенного канатика.

_{1 , 14 – cutis; 2 – fascia m. obliqui externi abdominis; 3 – m. obliquus externus abdominis; 4 – m. obliquus internus abdominis; 5 – m. transversus abdominis; 6 – fascia transversalis; 7 – peritoneum; 8 – a. et v. tcsticulares (plexus pampiniformis); 9 , 10 , 12 – сосуды и нервы семенного канатика и яичка; 11 – ductus deferens; 13 – funiculis spermaticus; 15 – tun. dartos; 16 , 27 – fascia spermatica externa; 17 – fascia cremasterica; 18 , 26 – m. cremaster; 19 , 25 – fascia spermatica interna; 20 – testis; 21 – tun. vaginalis testis (lam. parietalis); 22 – tun. vaginalis testis (lam. visceralis); 23 – cavum vaginale; 24 – epididymis.}

1. Кожа мошонки тонкая и имеет более темную окраску но сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет особый характерный запах.

2. Túnica dártos, мясистая оболочка , расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Túnica dártos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, соединенному друг с другом по средней линии, так что получается перегородка, séptum scróti, прикрепляющаяся но линии ráphe.

3. Fáscia spermática extérna – продолжение поверхностной фасции живота.

4. Fáscia cremastérica представляет собой продолжение fáscia intercrurális, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremáster а поэтому и называется fáscia cremastérica.

5. М. cremáster состоит из пучков исчерченных мышечных волокон являющихся продолжением m. transvérsus abdóminis (см. «Миология»). При сокращении m. cremáster яичко подтягивается кверху.

6. Fáscia spermática intérna , внутренняя семенная фасция , расположена тотчас под m. cremáster. Она представляет собой продолжение fáscia transversális, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.

7. Túnica vaginális téstis, влагалищная оболочка яичка , происходит за счет procéssus vaginális брюшины и образует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок: lámina parietális – пристеночная пластинка и lámina viscerális – висцеральная пластинка. Висцеральная пластинка тесно срастается с белочной оболочкой яичка и переходит также на придаток. Между латеральной поверхностью яичка и средней частью придатка (телом) висцеральная пластинка заходит в щелевидное пространство между ними, образуя sínus epididymídis . Вдоль заднего края яичка по месту выхода сосудов висцеральная пластинка переходит в париетальную. Между обращенными друг к другу поверхностями париетальной и висцеральной пластинок имеется щелевидное пространство – cávum vaginále , в котором в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и обусловить водянку яичка.

Половой член

Половой член, pénis , составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входят три тела: парное пещеристое, córpus cavernósum penis, и непарное губчатое, córpus spongiósum pénis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно‑эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью (рис. 175).

Рис. 175. Мужские половые органы (предстательная железа и пещеристые тела), мочевой пузырь (мочевой пузырь и мочеиспускательный канал вскрыты).

_{1 , 2 – tun. muscularis (stratum externum и stratum medium); 3 – tela submucosa; 4 – plica interureterica; 5 – trigonum vesicae; 6 – ostium urethrae internum; 7 – substantia muscularis prostatae; 8 – pars prostatica urethrae; 9 – prostata; 10 – gl. bulbourethralis; 11 – bulbus penis; 12 – corpus cavernosum penis; 13 – tun. albuginea; 14 – glans penis; 15 – preputium; 16 – ostium urethrae externum; 17 – fossa navicularis; 18 – lacunae urethrales; 19 – cutis; 20 – corpus spongiosum penis; 21 – ductus glandulae bulbourethralis (устья); 22 – crus penis; 23 – pars membranacea urethrae: 24 – ductus prostatici (устья); 25 – colliculus seminalis; 26 – ostium ureteris dextrum; 27 – plicae mucosae; 28 – ureter dexter.}

Córpora cavernósa pénis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crúra pénis , прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, túnica albugínea córporum cavernosórum , которая в промежутке между ними образует séptum pénis . Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsális pénis, а на нижней поверхности – для córpus spongiósum pénis.

Córpus spongiósum pénis , покрытое túnica albugínea córporis spongiósi , лежит снизу пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена, gláns pénis , а сзади луковицу – búlbus pénis .

Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, rádix pénis . Кпереди половой член оканчивается головкой, glans pénis . Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, córpus pénis . Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, dórsum pénis . К нижней поверхности прилежит córpus spongiósum pénis. На головке члена имеется вертикальная щель – наружное отверстие мочеиспускательного канала, óstium uréthrae extérnum ; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот край головки носит название coróna glándis , а сужение позади него – cóllum glándis .

Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти , prepútium . На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, frénulum prepútii . Вокруг coróna glándis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, glándulae preputiáles . Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, smégma prepútii , собирающейся в желобе между glans pénis и prepútium. Между головкой и крайней плотью остается пространство – полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от frénulum prepútii, внизу заметен шов, ráphe , указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fáscia pénis , лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками.

Величина pénis изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profúndae et dorsális pénis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, vénae cavernósae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. profúndae pénis и в v. dorsális pénis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.

Сосуды и нервы: артерии полового члена являются ветвями a. femorális (аа. рudéndae extérnae) и a. pudénda intérna. Венозный отток происходит по vv. dorsáles pénis superficiális et profúndae в v. femorális и в pléxus venósus vesicális. Лимфоотток осуществляется в nódi lymphátici inguináles и узлы полости малого таза.

Афферентная иннервация проводится по n. pudéndus, эфферентная симпатическая – из pléxus hypogástricus inférior, парасимпатическая – nn. erigéntes.

Мужской мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал, uréthra masculína , представляет трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, óstium uréthrae extérnum , на головке полового члена. Uréthra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через dúctus ejaculatórius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostática, pars membranácea и pars spongiósa (см. рис. 175, рис. 176).

Рис. 176. Срединный сагиттальный разрез мужского таза.

_{1  – prostata; 2 – vesica urinaria; 3 – ostium ureteris; 4 – intestinum tenue; 5 – vesicula seminalis: 6 – rectum; 7 – m. sphincter ani externus; 8 – anus; 9 – urethra (pars membranacea); 10 – m. bulbospongiosus: 11 – bulbus penis; 12 – testis; 13 – plexus pampiniformis; 14 – glans penis; 15 – corpus spongiosum penis; 16 – corpus cavernosum penis; 17 –symphysis pubica; 18 – diaphragma urogenitalc.}

1. Pars prostática, предстательная часть , ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного, канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение – collículus seminális , семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utrículus prostáticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов dúctus paramesonéphricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в utrículus prostáticus находятся на collículus seminális маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок.

По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphíncter vésicae (гладкомышечный, непроизвольный).

2. Pars membranácea, перепончатая часть , представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до búlbus pénis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuátum púbis, прободая на своем пути diaphrágma urogenitále с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sphíncter utéthrae.

3. Pars spongiósa, губчатая часть , длиной около 15 см, окружена тканью córpus spongiósum pénis. Часть канала соответственно búlbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, fóssa naviculáris uréthrae . Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда.

Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongiósa, и заднюю – остальные две части. Границей между ними служит m. sphíncter uréthrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки – glándulae urethráles²⁷. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления – lacúnae urethráles ; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).

Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S‑образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongiósa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к sýmphysis pábica. Бóльшая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostática , идущими от симфиза к предстательной железе, diaphrágma urogenitále (через нее проходит pars membranácea uréthrae), а также lig. suspeitsórium pénis , соединияющей pénis с симфизом.

Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiósa и pars membranácea – 4,5 мм, наружное отверстие – 5,7 мм, середина pars prostática – 11,3 мм, в области búlbus – 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной cooтветственно búlbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.

Артерии мочеиспускательного канала происходит из ветвей a. pudénda intérna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostática – из ветвей а. гесtális média и a. vesicális inférior; pars membranácea – из a. rectális inférior и a. perineális; pars spongiósa – из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsális pénis и a. profúnda pénis. Венозная кровь оттекает к венам pénis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prostática к лимфатическим сосудам prostátae, из pars membranácea и pars spongiósa – к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из nn. perinéi и n. dorsális pénis (из n. pudéndus), а также из вегетативного сплетения, pléxus prostáticus.

Акт мочеиспускании осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detrúsor urínae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphíncter vesícae) и произвольного (m. sphíncter uréthrae).

У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrúsor и сокращении названных сфинктеров.

В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин – предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала» а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.

Бульбоуретральные железы

Glándulae bulbourethráles представляют собой две железки величиной каждая с горошину, которые располагаются в толще diaphrágma urogenitále над задним концом búlbus pénis, кзади от pars membranácea uréthrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области búlbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой (см. рис. 171; рис. 177).

Рис. 177. Схема семявыносящих путей.

_{1 – testis; 2 – tun. albuginea; 3 – septula testis; 4 – tubuli seminiferi contorti; 5 – tubuli seminiferi recti; 6 – rete testis; 7 – mediastinum testis; 8 – ductuli efferentcs testis; 9 – ductus epididymidis; 10 – epididymis; 11 – ductus deferens; 12 – vesicula seminalis; 13 – vesica urinaria; 14 – prostata; 15 – устье ductus ejaculatorius; 16 – pars prostatica urethrae; 17 – gl. bulbourethralis; 18 – corpus cavernosum penis; 19 – corpus spongiosum penis; 20 – glans penis.}

Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pudénda intérna. Венозный отток происходит в вены búlbus и diaphrágma urogenitále. Лимфатические сосуды идут к nódi lymphátici ilíaci intérni.

Иннервируются железы из n. pudéndus.

Предстательная железа

Предстательная железа, prostáta (prostátes , греч. от proistánai – представить, выдаваться вперед), представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа она выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермии, и потому развивается ко времени полового созревания. Имеются указания и на наличие эндокринной функции железы (см. рис. 172, 175). Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, в частности препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания (17 лет) становится и железой. Формой и величиной prostáta напоминает каштан. В ней различают основание , básis prostátae , обращенное к мочевому пузырю, и верхушку , ápex , примыкающую к diaphrágma urogenitále. Передняя выпуклая поверхность железы, fácies antérior , обращена к лобковому симфизу, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (pléxus prostáticus); поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesicália. Задняя поверхность прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластикой тазовой фасции (séptum rectovesicále); поэтому ее можно прощупать у живого на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per réctum. Uréthra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней.

Семявыбрасывающие протоки входят в железу на задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в pars prostática uréthrae. Участок железы, расположенный между обоими dúctus ejaculatórii и задней поверхностью uréthrae, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, ísthmus prostátae (lóbus médius). Остальную, бóльшую, часть составляют lóbi déxter et siníster , которые, однако, с поверхности не разграничены резко друг от друга.

Средняя доля представляет значительный хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания.

Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, переднезадний – 2 см, вертикальный – 3 см.

Prostáta окружена фасциальными листками, происходящими за счет fáscia pélvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, pléxus prostáticus.

Кнутри от фасциальный оболочки находится cápsula prostática , состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань prostátae состоит из желез (parenchýma glandulárae), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечной ткани, substántia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в dúctuli prostátici (числом около 20–30), которые открываются на задней стенке предстательной части uréthrae по сторонам от collículus seminális. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.

Сосуды и нервы : prostáta получает питание из аа. vesicáles infériores и аа. rectáles médiae. Вены вступают в pléxus vesicális et prostáticus, из которого выносят кровь vv. vesicáles inferióres; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.

Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.

Нервы происходят из plexus hypogástricus inf.

Пути выведения семени в последовательном порядке (см. рис. 177): túbuli seminiferi récti, réte téstis, dúctuli efférentes, dúctus epididymídis, dúctus déferens, dúctus ejaculatórius, pars prostática uréthrae и остальные части мочеиспускательного канала.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ÓRGANA GENITÁLIA FEMINÍNA

Женские половые органы, órgana genitália feminína, состоят из двух отделов: 1) расположенные в тазу внутренние половые органы – яичники, маточные трубы, матка, влагалище и_2) видимый снаружи отдел – наружные половые органы (pudéndum feminínum), куда входят большие и малые половые губы, клитор, девственная плева.

Яичник

Яичник, ovárium (рис. 178), парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца , extrémitas tubária ; противоположный нижний, более заостренный, конец, extrémitas utérina , соединен с маткой особой связкой (lig. ovárii próprium). Две поверхности, fácjes laterális et mediális , отделены друг от друга краями: свободный задний край, márgo líbег , выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, márgo mesováricus , прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют ворогами яичника, hílus ovarii , так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. 178).

Рис. 178. Внутренние половые органы женщины; вид сзади.

_{1  – fundus uteri; 2 – ostium uterinum tubae; 3 – pars uterinu tubae; 4 , 37 – isthmus tubae uterinae; 5 , 32 – lig. ovani propnum; 6 – mesosalpinx; 7 – epoophoron; 8 – ampulla tubae; 9 – infundibulum tubae uterinae; 10 , 34 – fimbriae tubae; 11 – epoophoron; 12 – folliculus ovaricus vesiculosus; 13 – corpus luteum; 14 – perimetrium; 15 – myometrium; 16 – endometrium; 17 , 18 – isthmus uteri; 19 – cervix uteri; 20 – canalis cervicis uteri; 21 – labium posterius; 22 – ostium uteri; 23 – labium anterius; 24 – vag. paries anterior; 25 – portio vaginalis cervicis uteri; 26 – fornix vaginae; 27 – portio supravaginalis cervicis uteri; 28 – задняя поверхность матки; 29 – lig. latum uteri; 30 – cavitas uteri; 31 – ureter; 33 – ovarium dextrum; 35 – lig. suspensorium ovarii; 36 – ampulla tubae.}

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vása ilíaca extérna и m. psóas májor сверху, lig. umbilicále laterále спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ovárii próprium , которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки; собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет короткую брыжейку, mesovárium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются fímbria ovárica (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины – lig. suspensórium ovárii , спускающаяся к яичнику сверху от línea terminális pélvis и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, follículi ovárici vesiculósi, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка – ооцит. Фолликулы находятся в строме, stróma ovárii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину – от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски – получается желтое тело, córpus lúteum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе.

В случае наступления беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование, córpus lúteum gravíditatis , следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, córpus álbicans . С течением времени córpus álbicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы периодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями (о роли желтого тела см. «Эндокринные железы»).

Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в мaточную трубу.

Сосуды и нервы : яичник получает питание из a. ovárica и rámus ováricus a. uterínае. Вены – vv. ováricae соответствуют артериям. Начинаясь от pléxus pampinifórmis (лозовидное сплетение), они идут через lig. suspensórium ovárii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация : яичник имеет симпатическую (от pléxus coelíacus, pléxus ováricus и pléxus hypogástricus inférior) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми авторами оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя.

Маточная труба

Маточная труба, túba uterína s. sálpinx (см. рис. 178), представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosálpinx. Длина трубы в среднем равна 10–12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, груба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uterína – часть канала, заключенного в стенке матки; 2) ísthmus, перешеек , – ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм; 3) ampúlla – следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infundíbulum, воронка , является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, fímbriae túbae – бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fímbria ovárica . В верхушке воронки находится круглое отверстие – óstium abdominále túbae , через которое выделившаяся из яичника яйцеклетка попадает в ampúlla túbae. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется óstium uterínum túbae .

Строение стенки трубы . Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, túnica serósa , располагается соединительнотканная, túnica subserósa , содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка, túnica musculáris , состоящая из 2 слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. Túnica mucósa ложится многочисленными продольными складками, plícae tubáriae ; она покрыта мерцательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через óstium abdominále примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка.

Придаток яичника и околояичник

Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником epoóphoron (соответствует dúctuli efferéntes téstis) и медиальнее его paroóphoron (соответствует paradídymis мужчин).

Матка

Матка, úterus (греч. métra s. hýstera) (см. рис. 178; рис. 179–181), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади.

Рис. 179. Органы женского таза, сагиттальный разрез (указательный палец левой руки введен во влагалище).

_{1 – promontorium; 2 – corpus uteri; 3 – cervix uteri; 4 – rectum; 5 – fornix vaginae; 6 – vesica urinaria.}

Рис. 180. Влагалищная часть (portio vaginalis) шейки матки нерожавшей (а ) и рожавшей (б ) женщины; вид снизу.

_{1 – fornix vaginae (pars anterior); 2 – paries anterior vaginae; 3 – labium anterius; 4 – ostium uteri; 5 – labium posterius; 6 – fornix vaginae; 7 – pars posterior vaginae.}

Рис. 181 . Средний сагиттальный разрез женского таза.

_{1 – lig. teres uteri; 2 – lig. ovarii propriuni; 3 – tuba uterina; 4 – ovarium; 5 – ureter; 6 – uterus; 7 – labium posterius uteri; 8 – rectum; 9 , 11 – m. sphincter am externus; 10 – anus; 12 – labium anterius uteri; 13 , 14 , 16 – мышцы мочеполовой диафрагмы; 15 – вход во влагалище; 17 – labium minus pudendi; 18 – labium majus pudendi; 19 – urethra; 20 – clitoris; 21 – symphysis pubica; 22 – vesica urinaria.}

Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную.

Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку.

Дном , fúndus utéri , называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело , córpus utéri , имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка , cérvix utéri , является продолжением тела, но более круглая и уже последнею. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части , pórtio vaginális (cérvicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется pórtio supravaginális (cérvicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, márgo utéri (déxter et siníster). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cávitas úteri , невелика в сравнении с величиной органа.

На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка – к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, canális cérvicis úteri . Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки , ísthmus úteri . Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, óstium úteri . Маточное отверстие (см. рис. 180) у нерожавших имеет круглую или поперечно‑овальную форму, у рожавших представляется в виде поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, lábium antérius et postérius . Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая передняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, plícae palmátae , которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и вверх.

Стенка матки состоит из трех основных слоев:

1. Наружный, perimétrium , – это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, túnica serósa . (В практическом отношении важно отличать perimétrium, т. е. висцеральную брюшину, от paramétrium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей широкую связку матки.)

2. Средний, myométrium , – это мышечная оболочка, túnica musculáris .

Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях.

3. Внутренний, endométrium , – это слизистая оболочка, túnica mucósa . Покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, glándulae uterínae , которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, gll. cervicáles .

Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости.

При беременности матка быстро изменяется по величине и форме. На 8‑м месяце она достигает 18–20 см и принимает округленно‑овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается в размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.

В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.

Топография матки . Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность – вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название antevérsio . При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, antefléxio . При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retrovérsio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retrofléxio) представляет собой патологическое явление.

Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (см. рис. 181). Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavátio vesicouterína . Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavátio rectouterína . Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plícae rectouterínae , которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouteríni .

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. láta úteri , которые по отношению к матке (ниже mesosálpinx) являются ее брыжейкой , mesométrium . Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела – передний, excavátio vesicouterína, и задний – excavátio rectouterína. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя – вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. téres úteri и lig. ovárii próprium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки , mesovárium . Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesovárium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, mesosálpinx , состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название paramétrium . От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, lig. téres úteri . Каждая lig. téres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает sýmphysis púbica и теряется своими волокнами в соедини тельной ткани mons púbis и большой половой губе.

Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит миоциты, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно procéssus vaginális у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбриональном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubernáculum téstis мужчины.

На рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. 182). В норме матка вмещает 4–6 мл жидкости.

Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.

Рис. 182 . Рентгенограмма матки и маточных труб.

_{1  – полость матки; 2 – канал шейки матки; 3 – маточное отверстие трубы; 4 – маточная труба.}

Матка получает артериальную кровь из a. uterína и частично из a. ovárica. A. uterína, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginális, поворачивает кверху и поднимается к верхнему yглу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterína делится на 2 конечные ветви: 1) rámus tubárius (к трубе) и 2) rámus ováricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в túnica musculáris и в túnica mucósa, особенно развиваются при беременности. Кровь от матки оттекает по венам , образующим pléxus uterínus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ovárica – из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uterína – из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. ilíaca intérna – из нижней части шейки и влагалища. Pléxus uterínus анастомозирует с венами мочевого пузыря и pléxus rectális. Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль груб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nódi lymphátici sacrális и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из pléxus hypogástricus inferior (симпатическая) и от nn. splánchnici pelvíni (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, pléxus uterovaginális.

Влагалище

Vagína, влагалище (от греч. cólpos), представляет собой растяжимую мышечно‑фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним – отверстием, óstium vagínae , открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная ось его с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, páries antérior et postérior , соприкасаются между собой и, так как шейка матки сверху вдастся в полость влагалища, кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом , fórnix vagínae , в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды (см. рис. 180). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно‑маточное углубление), ниже она прилежит к réctum и постепенно отходит от прямой кишки в области промежности.

Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (vírgo intácta) складкой слизистой оболочки – девственной плевой, hýmen , оставляющей лишь небольшое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается hýmen fimbriátus . В редких случаях hýmen сплошь закрывает вход во влагалище (hýmen imperforátus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения – carúnculae (hymenáles) . Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная – из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Внутренняя – слизистая оболочка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название rúgae vagináles . Эти складки слагаются в два продольных валика, colúmnae rugárum , из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой – посередине задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, follículi lymphátici vagináles . У живой женщины при кольпоскопии (визуальное исследование влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.

Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артерии влагалища происходят из a. úterina, частично из a. vesicális inférior, a. rectális média и a. pudénda intérna.

Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. ilíaca intérna. Лимфа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части – к nódi lymphátici ilíaci intérni: из нижней части – к nódi lymphátici inguináles; из задней стенки – к nódi Iymphátici sacráles.

Нервы влагалища происходят из pléxus hypogástricus inférior (симпатические), nn. splánchnici pelvíni (парасимпатические) и к нижней части влагалища – из n. pudéndus.

Женская половая область

Под названием «женская половая область», pudéndum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними (рис. 183).

Рис. 183 . Наружные половые органы девственницы.

_{1 – mons pubis; 2 – commissura labiorum anterior; 3 – preputium clitoridis; 4 – glans clitoridis; 5 – labium minus pudendi; 6 – ostium urethrae externum; 7 – ostium vaginae; 8 – vestibulum vaginae; 9 – commissura labiorum posterior; 10 – anus; 11 – hymen; 12 – labium majus pudendi.}

Lábia majóra pudéndi, большие половые губы , представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissúra labiórum antérior , и более узкой задней, commissúra labiórum postérior . Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, ríma pudéndi . Кверху от больших половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение – лобок , mons púbis . Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос на 9–10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, lábia minóra pudéndi , обычно совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glándulae vestibuláres minóres . Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, prepútium clitóridis . Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде frenúlum clitóridis . Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, frenúlum labiórum pudéndi .

Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища , vestíbulum vagínae . В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, óstium uréthrae extérnum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от óstium uréthrae extérnum лежит значительно более обширное óstium vagínae, прикрытое у девственниц hýmen. По сторонам от влагалищного отверстия в борозде между hýmen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glándula vestibuláris májor (Bartolini). Бартолиновы железы , по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой овальной формы образования 10–12 мм в диаметре; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, glándulae vestibuláres minóres, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.

В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования – búlbus vestíbuli и clítoris.

Búlbus vestíbuli, луковица преддверия , соответствует córpus spongiósum pénis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.

Clítoris, клитор (рис. 184), соответствующий córpora cavernósa pénis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, córpus clitóridis , длиной 2,5–3,5 см заключено в плотную фиброзную оболочку, fáscia clitóridis , и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие córpora cavernósa clitóridis . Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой – glans clitóridis . Prepútium и frénulum clitóridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы.

Сзади тело клитора расходится на две ножки – crúra clitóridis , которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связкой, lig. suspensórium clitóridis .

Рис. 184. Пещеристые образования женских половых органов.

_{1 – symphysis pubica; 2 – corpus cavernosum clitoridis; 3 – место прохождения мочеиспускательного канала; 4 – bulbus vestibuli; 5 – clitoris.}

Половая область получает артериальную кровь из аа. pudéndae extérna et intérna. Отток венозной крови совершается в соименные вены, а также в v. rectális inférior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы.

Иннервация – nn. ilioinguinális, genitofemorális, pudéndus и из trúncus sympáthicus.

Развитие мочеполовых органов

Понимание гомологии строения мужских и женских половых органов, так же как и истолкование наблюдавшихся иногда аномалий и уродств, возможно лишь при ознакомлении с основными фактами развития мочевой и половой систем. Мочевая и половая системы в своем развитии тесно связаны друг с другом, и их выводные протоки открываются в общий мочеполовой синус, sínus urogenitális . При этом мочевая система имеет ту особенность, что она не развивается из одного зачатка, постепенно растущего и усложняющегося, а представлена рядом морфологических образований, последовательно сменяющих друг друг а (головная почка, первичная почка, постоянная почка).

К морфологическим образованиям, принимающим участие в развитии мочеполовых органов, относятся следующие (рис. 185).

Рис. 185 . Схема развития почки.

_{I – pronephros; II – mesonephros; III – metanephros; 1 – ductus mesonephricus; 2 – канальцы предпочки с воронкой; 3 – клубочки предпочки; 4 – aorta; 5 – сегментарные артерии клубочка предпочки; 6 – клубочек и воронка первичной почки; 7 – канальцы первичной почки без воронки; 8 – канальцы окончательной почки с клубочками; 9 – a. renalis; 10 – канальцы окончательной почки; 11 – нефрогенная ткань; 12 – ureter.}

1. Головная почка , или предпочка, pronephrós . У человека и высших позвоночных она уже у зародыша быстро исчезает, заменяясь более важной первичной почкой.

2. Первичная почка , mesonephrós , и ее проток, dúctus mesonéphricus . Dúctus mesonéphricus является самым ранним из образований, идущих на постройку мочеполовых органов. На 15‑й день он появляется в мезодерме в виде нефротического тяжа на медиальной стороне полости тела (celóm), а на 3‑й неделе в нем образуется полость и проток достигает клоаки. Mesonephrós состоит из ряда поперечных канальцев, расположенных медиально от верхнего отдела мезонефрального протока и одним концом впадающих в этот последний, тогда как другой конец каждого канальца оканчивается слепо. Mesonephrós является первичным секреторным органом, выводным протоком служит мезонефральный проток (рис. 186).

Рис. 186. Схема дифференциации половых органов из одного индифферентного типа.

_{а – индифферентный тип: 1 – группы канальцев mesonephros; 2 – ductus mesonephricus; 3 – ductus paramesonephricus; 4 – зачаток мочеточника; 5 – задняя кишка; 6 – половая железа; 7 – аллантоис; 8 – клоака;}

_{б – мужской тип: 1 – appendix epididymidis; 2 – appendix testis; 3 – ductuli efferentes; 4 – paradidymis; 5 – ductus aberrans; 6 – vas deferens; 7 – мочеточник; 8 – семенной пузырек; 9 – utriculus prostaticus; 10 – prostata; 11 – бульбоуретральная железа; 12 – urethra; 13 – corpus cavernosum; 14 – яичко; 15 – почка; 16 – мочевой пузырь; 17 – прямая кишка;}

_{в – женский тип: 1 – бахромки; 2 – канальцы epoophoron; 3 – paroophoron; 4 , 5 – ductus mesonephricus; 6 – маточная труба; 7 – большая железа преддверия (бартолинова железа); 8 – clitoris; 9 – мочевой пузырь: 10 – влагалище; 11 – прямая кишка; 12 – матка; 13 – яичник; 14 – почка.}

3. Dúctus paramesonéphricus . В конце 4‑й недели вдоль наружной стороны каждой первичной почки появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа. В начале 5‑й недели тяж превращается в проток. Своим краниальным концом dúctus paramesonéphricus открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца первичной почки. В отличие от dúctus mesonéphricus, открывающихся каждый особо, dúctus paramesonéphricus своим каудальным концом, подходя к sinus urogenitális, соединяется по средней линии с соименным протоком.

4. Половые железы . Они развиваются сравнительно позднее в виде скопления зародышевого эпителия с медиальной стороны mesonephrós. Семенные трубочки яичка и содержащие яйца фолликулы яичника развиваются из зародышевых эпителиальных клеток. От нижнего полюса половой железы тянется вниз по стенке брюшной полости соединительнотканный тяж, gubernáculum téstis, который своим нижним концом уходит в паховый канал.

Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. На смену первоначальных почек начинают образовываться постоянные почки, metanephrós , из того же нефрогенного тяжа, из которого образовалась первичная почка. Из нефрогенного тяжа развивается собственно паренхима постоянных почек (мочевые канальцы). Начиная с 3‑го месяца, постоянные почки заменяют собой mesonephrós как функционирующие выделительные органы.

Так как туловище растет книзу более быстро, то почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области.

Лоханка и мочеточник развиваются из дивертикула каудального конца мезонефрального протока (в начале 4‑й недели); каудальный конец дивертикула отделяется от мезонефрального протока и впадает в ту часть клоаки (sínus urogenitális), из которой развивается дно мочевого пузыря, куда и открываются мочеточники.

Развитие мочевого пузыря связано с преобразованием клоаки.

Клоака – это общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоакальной перепонкой, membrána cloacális . В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка, membrána urorectále, которая делит клоаку на 2 части: вентральную – sinus urogenitális и дорсальную – réctum .

После прорыва membrána cloacális обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenitális – передним (отверстие мочеполовой системы), и réctum – задним проходом (ánus ).

С мочеполовым синусом связан мочевой мешок , allantóis , который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека часть его превращается в мочевой пузырь.

Аллантоис состоит из 3 отделов: самый нижний отдел – это часть sínus urogenitális, из которой образуется треугольник мочевого пузыря; средний расширенный отдел, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхний суженный отдел, представляющий мочевой ход, uráchus , идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных но нему отводится содержимое аллантоиса, а у человека он к моменту рождения запустевает и становится фиброзным тяжом, lig. umbilicále medíanum .

Остатками канальцев mesonephrós у мужчины являются: túbuli récti, réte téstis, ductuli efferéntes, dúctuli aberrántes и рудиментарное образование – paradídymis. У женщины – рудиментарные канальцы epoóphoron и paroóphoron. Из мезонефрального протока у мужчины образуются dúctus epididymídis, dúctus déferens и dúctus ejaculatórius, у женщины – рудиментарный dúctus epoóphori longitudinális.

Dúctus paramesonéphrici дают начало развитию у женщины маточных труб, матки и влагалища. При этом грубы образуются из неслившихся верхних частей díctus paramesonéphrici, а матка и влагалище – из слившихся нижних частей.

У мужчин dúctus paramesonéphrici редуцируются, и от них остаются только appéndix téstis и utrículus prostáticus (простатическая маточка). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергаются dúctus paramesonéphrici, у женщин – dúctus mesonéphrici.

Аномалии органов мочеотделения . Число почек может быть или больше нормального (третья почка, лежащая на позвоночнике между двумя или ниже какой‑либо из них), или меньше – одна почка, резко увеличенная компенсаторно. При заболевании единственной почки человеку грозит смерть. В случае, если почка в процессе развития не поднимется на свое обычное место, она окажется расположенной значительно ниже своего нормального положения – дистопия.

При низком положении обеих почек и срастании их нижними полюсами получается подковообразная почка. Если мочевой пузырь сохранит у взрослого положение, характерное для ребенка, он останется лежать высоко и будет соприкасаться с передней брюшной стенкой почти на всем протяжении своей передней поверхностью (детское положение). Описан случай двухкамерного мочевого пузыря. При несрастании тазовых костей в области sýmphysis púbica пузырь может остаться открытым – ectópia vésicae. У мужчин этой аномалии часто сопутствует несращение и мочеиспускательного канала (расщепление pénis) – epispádia или hypospádia pénis. Hypospadia (от греч. hypo – ниже, spao – тяну) – нижняя расщелина мочеиспускательного канала, врожденный порок переднего отдела мужской уретры, при котором она открывается на нижней поверхности полового члена.

Аномалии матки, труб и влагалища . В редких случаях парамезонефральные протоки сохраняют свою полную самостоятельность. Тогда развиваются двойная матка и двойное влагалище. При неполном слиянии парамезонефральных протоков получаются одно влагалище и одна матка, но ее дно раздвоено. Это – двурогая матка. При полной редукции одного из парамезонефральных протоков развивается однорогая матка. Иногда влагалище отсутствует, а матка представляет собой рудиментарное образование.

Развитие наружных половых органов . Вокруг щелевидного отверстия sínus urogenitális на 8‑й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей: у переднего конца наружной или половой щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются мочеполовыми складками, половой бугорок и половые складки окружены снаружи губно‑мошоночными бугорками.

У мужчин эти зачатки подвергаются следующим изменениям: половой бугорок сильно развивается в длину, из него образуется penis. Вместе с его ростом соответственно увеличивается щель, располагающаяся под его нижней поверхностью: когда мочеполовые складки срастаются, щель превращается в мочеиспускательный канал. Губно‑мошоночные бугорки усиленно растут и превращаются в мошонку, срастаясь по средней линии.

У женщины половой бугорок растет мало и превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки дают малые половые губы, но срастания складок здесь не происходит и sínus urogenitális остается открытым, превращаясь в vestíbulum vagínae. Не происходит также срастания и губно‑мошоночных бугорков, которые превращаются в большие половые губы.

В общем женские наружные половые органы ближе по своему устройству к исходным эмбриологическим зачаткам, чем мужские.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность, perinéum , есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасциями и составляют вместе с ними две диафрагмы: мочеполовую, diaphrágma urogenitále , и тазовую, diaphrágma pélvis . Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы, закрывающие наружные отверстия этих каналов.

Промежность можно сравнить с фигурой ромба, четыре угла которого соответствуют следующим четырем пунктам: спереди – sýmphysis púbica, сзади – верхушка копчика, справа и слева – седалищные бугры. Ромб состоит из двух треугольников – переднего, заполненного мочеполовой диафрагмой, и заднего, заполненного тазовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы прилегают друг к другу своими основаниями почти под прямым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая – горизонтально.

Diaphrágma urogenitále занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобковых и седалищных костей но сторонам его. Она прирастает к этим костям но бокам, оканчиваясь сзади (основание треугольника) свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит uréthra (pars membranácea), а у женщин, кроме того, еще и влагалище. Diaphrágma pélvis занимает задний треугольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла – седалищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными половыми органами (у женщин – половой щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова.

Мышцы промежности (рис. 187, 188, 189, 190). Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя – глубокий и поверхностный.

Рис. 187. Мышцы промежности мужчины.

_{1 – glans penis; 2 – annulus inguinalis superficialis; 3 – fascia penis; 4 – m. ischiocavernosus; 5 – m. bulbospongiosus; 6 – diaphragma urogenitale; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – fascia obturatoria; 9 – fossa ischiorectalis; 10 – m. levator ani; 11 – anus; 12 – кожа в области копчика; 13 – os coecygis: 14 – lig. anococcygcum; 15 – m. sphincier ani exiernus; 16 – m. gluteus niaximus; 17 – tuber ischii; 18 – жировая клетчатка; 19 – fascia lata; 20 – funiculus spermaticus; 21 – frenulum preputii (отрезана).}

Рис. 188. Мышцы мочеполового треугольника мужчины.

_{1  – v. dorsalis penis; 2 – a. dorsalis penis; 3 – m. spliincter urethrae; 4 – urethra; 5 – v. profunda penis; 6 – a. profunda penis; 7 – m. transversus perinei profundus; 8 – gl. bulbourethralis; 9 – r. ossis ischii; 10 – lig. transversum perinei; 11 – r. inferior ossis pubis; 12 – symphysis pubica; 13 – lig. arcuatum pubis.}

Рис. 189. Мышцы женской промежности, луковицы преддверия и мочеполовой тpeyгольник.

_{1  – r. inferior ossis pubis; 2 – vestibulum vaginae; 3 – ductus exerelorius glandulae vestibularis majoris; 4 – gl. vestibularis major; 5 – m. transversus perinei profundus; 6 – fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 7 , 12 – m. transversus perinei superfieialis; 8 – columnaerugarum; 9 – anus; 10 , 11 – m. sphincter ani extcrnus; 13 – trigonum urogcnitale; 14 , 19 – m. bulbospongiosus (поверхностные пучки отречаны); 15 – carunculae hymenales; 16 – labium minus pudendi (oтрезана); 17 – ostium urethrae externum; 18 – m. ischiocavernosus; 20 – glans clitoridis; 21 – corpus clitoridis; 22 – lig. fungiforme clitoridis (отрезана); 23 – lig. suspensorium clitoridis.}

Diaphrágma urogenitále состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sphíncter cloácae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус (см. «Развитие половых органов») сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает ánus и становится m. sphincter áni extérnus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sínus urogenitális и превращается в diaphrágma urogenitále. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

Diaphrágma urogenitále (см. рис. 188, 189) имеет глубокие мышцы .

М. transvérsus perinéi profúndus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranácea uréthrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, céntrum perineále , который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры.

В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transvérsus perinéi profúndus меняет свое направление из поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sphíncter uréthrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер).

Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован m. transvérsus perinéi profúndus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter uréthrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их.

К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся:

1. М. bulbospongiósus, луковично‑губчатая мышца , которая имеет различие в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность búlbus и ближайшую часть córpus spongiósum pénis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (ráphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiósus содействует выбрасыванию из него семени и мочи (m. ejaculátor séminis et accelerátor urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (m. constríctor cúnni ) (см. рис. 189).

2. М. ishiocavernósus, седалищнопещеристая мышца , начинается на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу. Мышца способствует эрекции члена или клитора, сдавливая венозные сосуды.

3. М. transvérsus perinéi superficiális, поверхностная поперечная мышца промежности , представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в céntrum perineále. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо.

М. transvérsus perinéi superficiális лежит на линии, совпадающей с основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треугольников промежности и является как бы границей между обеими диафрагмами.

Тазовая диафрагма, diaphrágma pélvis , образует дно тазовой полости.

Глубокие мышцы тазовой диафрагмы:

1. M. levátor áni, мышца, поднимающая задний проход , – плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой вид опрокинутого купола. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, затем от фасции m. obturatórius intérnus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной ости.

Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит réctum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, обхватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levatóris áni проходит, миновав réctum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, а у женщин влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой vésica urinária и vagína; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig. anococcýgeum. М. levátor áni поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище.

2. М. coccýgeus, копчиковая мышца , дополняет мышечный слой газовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от spína ischiádica и от тазовой поверхности lig. sacrospinále, она идет, веерообразно расширяясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушке крестца.

К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится одна – наружный (произвольный) сжиматель заднего прохода, m. sphíncter áni extérnus.

Мышца располагается под кожей вокруг ánus кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (m. sphíncter áni intérnus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки (см. рис. 187).

Фасции промежности (см. рис. 190). 1. Fáscia pélvis, тазовая фасция , является продолжением fáscia ilíaca в области малого таза. В ней различают две части – париетальную и висцеральную. Fáscia pélvis parietális выстилает стенки малого таза (m. obturatórius intérnus, m. pirifórmis) и переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. levátor áni. Эта часть fáscia pélvis parietális носит также название верхней фасции тазовой диафрагмы, fáscia diaphrágmatis pélvis supérior. Последняя, покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, проходящие через дно таза, где называется висцеральной частью тазовой фасции, fáscia pélvis viscerális. Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (spátium rctropúbicum) находится позади лобкового симфиза и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны, другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (spátium retrorectále).

Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, fáscia diaphrágmatis pélvis inférior . В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, fásciae diaphrágmatis pélvis supérior et inférior вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis.

Так как тазовая диафрагма несколько вдается вниз в виде купола, то ниже ее уровня, между ней и седалищными буграми, по сторонам заднего прохода образуется парная ямка, fóssa ischiorectális , выполненная жировой клетчаткой, parapróctus (отсюда и название воспаления ее – парапроктит),

2. Fásciae diaphrágmatis urogenitális supérior et inférior покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transvérsus perinéi profúndus и m. sphíncter uréthrae и вместе с ними составляют diaphrágma urogenitále. Спереди, где m. transvérsus perinéi profúndus не доходит до sýmphysis púbica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transvérsum perinéi. Впереди этой связки, между ней и lig. arcuátum púbis, проходит v. dorsális pénis s. clitóridis.

Сзади по заднему краю того же мускула фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fáscia pélvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с búlbus pénis, покрывает glándulae bulbourethráles и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.

У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его búlbus vestíbuli.

3. Fáscia perinéi superficiális, поверхностная фасция промежности , является продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (mm. bulbospongiósus, ischiocavernÚsus et transvérsus perinéi superficiális) и образует вместе с fáscia diaphrágmatis urogenitális inférior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища.

Сосуды и нервы . Область промежности питается из a. pudénda intérna. Последняя, выйдя в fóssa ischiorectális, отдает 1–3 аа. rectáles inf., которые идут к мускулатуре и коже ánus. У нижнего края diaphrágma urogenitále a. pudénda intérna делится на две конечные ветви – a. profúnda pénis и a. dorsális pénis. Вены являются спутницами артерий. Отток лимфы из промежности к nódi Iymphátici inguináles superficiáles.

Кожа промежности иннервируется n. pudéndus, который отдает nn. rectáles inferióres. n. perinei и nn. scrotáles (у женщин nn. labiáles) posterióres, а также копчиковым сплетением.