Лимфатическая система systéma lympháticum
Лимфатическая система является составной частью сосудистой и представляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу).
Ее основная функция – проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), а также образование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологических реакциях, и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т. п. (барьерная роль). По лимфатическим путям распространяются и клетки злокачественных опухолей (рак); для определения этих путей требуется глубокое знание анатомии лимфатической системы.
Соответственно отмеченным функциям лимфатическая система имеет в своем составе:
I. Пути, проводящие лимфу: лимфокапиллярные сосуды, лимфатические (лимфоносные, по В. В. Куприянову) сосуды, стволы и протоки.
II. Места развития лимфоцитов:
1) костный мозг и вилочковая железа;
2) лимфоидные образования в слизистых оболочках:
а) одиночные лимфатические узелки, follículi lymphátici solitárii; б) собранные в группы folliculi lymphátici aggregati; в) образования лимфоидной ткани в форме миндалин, tonsillae; 3) скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке; 4) пульпа селезенки; 5) лимфатические узлы, nódi lymphátici.
Все эти образования одновременно выполняют и барьерную роль. Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием от последней является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом) и открывающуюся другим концом (центральным) в венозное русло.
Лимфатическая система анатомически слагается из следующих частей:
1. Замкнутый конец лимфатического русла начинается сетью лимфокапиллярных сосудов, пронизывающих ткани органов в виде лимфокапиллярной сети.
2. Лимфокапиллярные сосуды переходят во внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов.
3. Последние выходят из органов в виде более крупных отводящих лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лимфатическими узлами.
4. Крупные лимфатические сосуды вливаются в лимфатические стволы и далее в главные лимфатические протоки тела – правый и грудной лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены шеи.
Лимфокапиллярные сосуды осуществляют: 1) всасывание, резорбцию из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры; 2) дополнительный к венам дренаж тканей, т. е. всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов; 3) удаление из тканей в патологических условиях инородных частиц и т. п.
Соответственно этому лимфокапиллярные сосуды представляют систему эндотелиальных трубок, пронизывающих почти все органы, кроме мозга, паренхимы селезенки, эпителиального покрова кожи, хрящей, роговицы, хрусталика глаза, плаценты и гипофиза.
Архитектура начальных лимфатических сетей различна. Направление петель последних соответствует направлению и положению пучков соединительной ткани, мышечных волокон, желез и других структурных элементов органа. Лимфокапиллярные сосуды составляют одно из звеньев микроциркуляторного русла. Лимфокапиллярный сосуд переходит в начальный, или собирающий, лимфатический сосуд (В. В. Куприянов), который затем переходит в отводящий лимфатический сосуд.
Лимфатические (или лимфоносные) сосуды. Переход лимфокапиллярных сосудов в лимфатические сосуды определяется изменением строения стенки, а не появлением клапанов, которые встречаются и в капиллярах.
Инграорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые сплетения и идут вместе с кровеносными, располагаясь в соединительнотканных прослойках органа.
Из каждого органа или части тела выходят отводящие лимфатические сосуды, которые идут к различным лимфатическим узлам. Главные лимфатические сосуды, получающиеся от слияния второстепенных и сопровождающие артерии или вены, носят название коллекторов. После прохождения через последнюю группу лимфатических узлов (см. ниже) лимфатические коллекторы соединяются в лимфатические стволы, соответствующие по числу и расположению крупным частям тела.
Так, основным лимфатическим стволом для нижней конечности и таза является trúncus lumbális, образующийся из выносящих сосудов лимфатических узлов, лежащих около аорты и нижней полой вены, для верхней конечности – trúncus subclávius, идущий вдоль v. subclávia, для головы и шеи – trúncus juguláris, идущий вдоль v. juguláris intérna. В грудной полости, кроме того, имеется парный trúncus bronchomediastinális, а в брюшной иногда встречается непарный trúncus intestinális. Все эти стволы в конце концов соединяются в два конечных протока – dúctus lympháticus déxter и dúctus thorácicus, которые впадают в крупные вены, преимущественно во внутренние яремные (рис. 253).
Рис. 253. Схема лимфатических сосудов грудной и брюшной полостей.
1 – v. cava superior; 2 – v. brachiocephalica dextra; 3 – v. brachiocephalica sinistra; 4 – v. jugularis interna dextra; 5 – v. subclavia dextra; 6 – v. jugularis interna sinistra: 7 – v. subclavia sinistra; 8 – v. azygos; 9 – v. hemiazygos accessoria; 10 – trunci lumphatici lumbales dexter et sinister; 11 – ductus lumphaticus dexter; 12 – цистерна, от которой начинается грудной проток; 13 – ductus thoracicus; 14 – truncus lymphaticus intestinalis; 15 – лимфатические коллекторы от левой нижней конечности; 16 – лимфатические коллекторы от правой нижней конечности.
Лимфатические узлы , nódi lymphátici (рис. 254).
Рис. 254. Лимфатический узел (схема); кровеносные сосуды и нервы не изображены.
1 – трабекулы; 2 – выносящие лимфатические сосуды; 3 – ворота узла; 4 – анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 – мозговое вещество; 6 – приносящие лимфатические сосуды; 7 – капсула узла; 8 – reticulum; 9 – корковое вещество; 10 – краевой синус.
Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Они являются органами лимфопоэза и образования антител. Лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущие лимфу из данной области тела (региона) или органа, считаются регионарными.
По описанию М. Р. Сапина, каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой (cápsula nódi lymphátici), от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы (trabéculae nódi lymphátici).
На поверхности узла имеется вдавление – ворота узла (hílus nódi lymphátici). У соматических узлов имеются одни ворота, у висцеральных встречается 3–4. Через ворота проникают в узел артерии и нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. От капсулы в области ворот отходят в паренхиму узла воротные (хиларные) трабекулы. Воротные и капсулярные трабекулы соединяются, придавая лимфатическому узлу дольчатое строение.
С капсулой узла и трабекулами связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью, в петлях которой находятся клетки крови, главным образом лимфоциты.
Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которую подразделяют на корковое и мозговое вещество. В корковом веществе (близком к капсуле) располагаются мелкие узелки, или фолликулы (nóduli s. follículi lymphátici), содержащие преимущественно иммунокомнетентные клетки (В‑лимфоциты). Мозговое вещество представлено мякотными тяжами (chórda medulláris), являющимися зоной скопления В‑лимфоцитов, связанных с выработкой гуморального иммунитета.
Между капсулой, трабекулой и паренхимой имеются щели – лимфатические синусы (sínus nódi lymphátici). По синусам течет лимфа, поступившая в лимфатический узел. Она сначала поступает в краевой синус, находящийся под капсулой узла (sínus marginális), в который открываются приносящие лимфатические сосуды. Далее она проникает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус (sínus hiláris) и из него в выносящие лимфатические сосуды. На своем пути лимфа как бы просачивается также через паренхиму узла и течет по краевому синусу более коротким путем от приносящих лимфатических сосудов к выносящим.
Сквозь стенки синусов в паренхиму лимфатического узла проникают и там накапливаются инородные частицы, подвергающиеся воздействию лимфы.
Каждый лимфатический узел обильно кровоснабжается, причем артерии проникают в него не только через ворота, но и через капсулу.
Экспериментально доказан обмен в лимфатических узлах между кровью и лимфой (Ю. И. Бородин и сотр.). Условно выделяют 3 типа лимфатических узлов31. Первый тип характеризуется, в частности, тем, что у него площадь коркового вещества несколько меньше площади мозгового. Лимфатические узлы первого типа быстро и интенсивно наполняются рентгеноконтрастной массой.
Лимфатические узлы второго типа компактные. Они характеризуются преобладанием массы коркового вещества над мозговым и рентгенологически медленным и слабым контрастированием. Транспортная функция таких узлов минимальна. Чаще всего встречаются лимфатические узлы третьего типа – промежуточные. Масса коркового и мозгового вещества в них примерно одинакова. Рентгеноконтрастным веществом они заполняются хорошо. Их конструкция эффективно обеспечивает обработку лимфы и транспортную функцию.
Отмеченные вариации лимфатических узлов, индивидуальные особенности их конструкции и соответственно функциональные потенции в известной мере обусловливают различную выживаемость онкологических больных.
Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у пожилых и старых людей. От юношеского возраста (17–21 год) до пожилого (60–75 лет) количество их уменьшается в 11/2–2 раза. По мере увеличения возраста человека в узлах, преимущественно соматических, происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теряют свои естественные строение и свойства, запустевают и становятся непроходимыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет срастания двух узлов, лежащих рядом, в более крупный лимфатический узел.
С возрастом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округлой и овальной формы, у пожилых и старых людей они как бы вытягиваются в длину.
Таким образом, у пожилых и старых людей количество функционирующих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы.
ГРУДНОЙ ПРОТОК
Грудной проток, dúctus thorácicus (см. рис. 253; рис. 255[рисунка нет]), по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30–41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, trúncus lumbáles dexter et siníster . Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока trúncus intestinális встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.
У начала грудной проток имеет расширение, cistérna chýli . Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, dúctus thorácicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V–III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.
На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venósus siníster). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются trúncus bronchomediastinális siníster , собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, trúncus subclávius siníster – от левой верхней конечности и trúncus juguláris siníster – от левой половины шеи и головы (см. рис. 255).
Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток (см. рис. 255), впадающий в правую подключичную вену.
Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vása vasórum.
Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы – афферентные и эфферентные.
ПРАВЫЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК
Правый лимфатический проток, dúctus lymphálicus déxter имеет длину не более 10–12 мм и образуется из слияния трех стволов: trúncus juguláris déxter , получающего лимфу из правой области головы и шеи, trúncus subclávius déxter , несущего лимфу из правой верхней конечности, и trúncus bronchomediastinális déxter , который собирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной клетки и нижней доли левого легкого. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену. Весьма часто он отсутствует, в таком случае перечисленные выше три ствола самостоятельно впадают в подключичную вену.
РАЗВИТИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Развитие лимфатической системы в процессе филогенеза (рис. 256) тесно связано с развитием кровеносной, что в свою очередь определяется приспособлением органов дыхания к окружающей среде.
Рис. 256. Схема развития грудного и правого лимфатических протоков; вид с дорсальной стороны.
а – появление лимфатических закладок в виде мешков (2) в мезенхиме вдоль вен; б – удлинение и слияние лимфатических закладок возле исчезающих вен (запустевающие вены заштрихованы); в – образование непрерывного ствола грудного протока из отдельных частей путем их слияния; 1 – vv. jugulares iniernae; 2 – sacculus lymphaticus jugularis; 3 – vv. subclaviae; 4 – шейная часть ductus thoracicus; 5 – v. cava superior; 6 – v. azygos; 7 –cisterna chyli; 8 – v. hemiazygos; 9 – ductus thoracicus (грудная часть); 10 – v. cardinalis posterior; 11 – vv. brachiocephalicae; 12 – v. obliqua; 13 – правый лимфатический проток.
У водных животных (рыбы), дышащих жабрами и имеющих двухкамерное венозное сердце, лимфа движется при помощи лимфатического сердца, представляющего собой пульсирующее расширение лимфатического сосуду, прогоняющего лимфу в венозное русло. Лимфатических узлов еще нет, а лимфатическая ткань имеет диффузный характер.
У земноводных число лимфатических сердец увеличивается, и они располагаются попарно на границе туловища и конечностей (передняя и задняя пары). Лимфатическая ткань из диффузной становится концентрированной в виде узелков (фолликулов), расположенных в слизистых оболочках.
У пресмыкающихся , когда жабры окончательно заменяются легкими, а кроме телесного круга кровообращения, развивается еще легочный, создаются новые факторы, облегчающие движение лимфы (работа сердца). Вследствие этого значение лимфатических сердец снижается и они начинают исчезать, сохраняясь только в виде одной (задней) пары. Вместе с тем увеличивается общее число лимфатических сосудов.
У птиц идет дальнейший процесс исчезновения лимфатических сердец и увеличивается число лимфатических сосудов. Возникает несколько лимфатических узлов. С появлением у млекопитающих мышечной диафрагмы и в связи с дальнейшим развитием сердца и сосудов, а также скелетной мускулатуры движение лимфы еще более облегчается. Потребность в лимфатических сердцах окончательно исчезает и они полностью редуцируются. Вместе с тем увеличивается число лимфатических сосудов, в которых развивается большое число клапанов, Лимфатические пути вдоль аорты соединяются в крупный непарный ствол, dúctus thorácicus. Резко возрастает число лимфатических узлов, особенно у приматов.
У человека в связи с прямохождением увеличивается число клапанов в лимфатических сосудах конечностей, особенно нижних. У него наблюдается наибольшее число лимфатических узлов, что свидетельствует о возросшем значении барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей распространение болезненного процесса.
Таким образом, основные изменения лимфатической системы в процессе эволюции сводятся, с одной стороны, к исчезновению лимфатических сердец, а с другой – к возникновению и увеличению количества лимфатических узлов.
В отношении эмбрионального развития лимфатической системы большинство авторов признают теорию, согласно которой лимфатическая система развивается совершенно независимо от кровеносной и связь ее с венозной устанавливается вторично. Лимфатическая система закладывается в виде обособленных зачатков, которые растут, разветвляются и образуют каналы – лимфокапиллярные сосуды. Расширяясь и сливаясь, они в определенных местах (на 2‑м месяце) образуют 6 лимфатических мешков: два около яремных вен, один за брюшинный, у основания брыжейки, около надпочечников, один рядом с предыдущим – это cistérna chyli и два около подвздошных вен.
Из яремных мешков развиваются лимфатические сосуды головы, шеи и верхней конечности (последние из дополнительных мешков, возникающих около подключичных вен). Из забрюшинного возникают сосуды брыжейки, собирающие лимфу от кишки, а из подвздошных – сосуды нижней конечности и таза. Кроме того, яремные мешки разрастаются по направлению к грудной полости и сливаются друг с другом в один ствол, который встречается с разрастающейся cistérna chyli. Вследствие этого образуется грудной проток, соединяющий системы подвздошных, забрюшинного и яремных мешков в одно целое. Так возникает единая система лимфатических сосудов, которые соединяются с венами только в области яремных мешков, у места слияния яремной и подключичной вен на обеих сторонах тела.
В дальнейшем первоначально симметричное строение лимфатической системы нарушается, так как большего развития достигает левый проток (грудной). Значительное развитие левого лимфатического протока по сравнению с правым объясняется асимметричным расположением сердца и крупных вен, вследствие чего с левой стороны в области левого венозного угла создаются более благоприятные условия для токов лимфы и крови. С правой же стороны вследствие близости к венозной половине сердца сильнее ощущается периодическое, зависящее от сокращения сердца повышение давления в верхней полой вене, препятствующее свободному присоединению струи лимфы к струе венозной крови. Эта функциональная разница в условиях лимфообращения для правого и левого главных лимфатических стволов тела обусловливает и неодинаковое их развитие. В качестве варианта развития иногда сохраняется двойной грудной проток, что для низших позвоночных является правилом.
Кроме лимфатических сосудов и лимфатических мешков, развиваются также и лимфатические узлы, но несколько позднее (на 3‑м месяце).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА
Лимфатические сосуды туловища, головы и конечностей (т. е. собственно тела, или сомы) делятся на поверхностные и глубокие. Границей между ними служит собственная фасция данной области. Следовательно, к поверхностным относятся лимфатические сосуды кожи, подкожной клетчатки и частью фасции, а к глубоким – все остальные лимфатические сосуды, лежащие под названной фасцией.
Общий план строения глубокой лимфатической системы сомы состоит в следующем. Возникшие из лимфатических сплетений суставных капсул, мышц, сухожилий, фасций, нервов и т. д. глубокие лимфатические сосуды идут сначала в составе сосудисто‑нервных пучков этих образований, а затем вливаются в лимфатические коллекторы данной области тела. Лимфатические коллекторы в свою очередь сопровождают крупные артериальные и венозные стволы и впадают в регионарные лимфатические узлы.
Нижняя конечность . Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах (см. рис. 255; рис. 257):
Рис. 257. Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости.
1 , 5 – nodi lymphatici соlici; 2 – colon transvcrsum; 3 – a. mesenterica superior; 4 – gl. suprarenalis; 6 – аорта; 7 – левая почка: 8 – a. mesenterica inferior; 9 – v. cava inferior; 10 – лимфатические узлы прямой кишки; 11 – tuba uterina; 12 – rectum; 13 , 14 – nodi lymphatici inguinales superficiales; 15 – vesica urinaria (отвернут); 16 – uterus; 17 – ovarium; 18 – nodi lymphatici lumbales; 19 – intestinum tenue; 20 – млечные лимфатические сосуды; 21 – nodi lymphatici mesenterici.
1. В подколенной ямке – nódi lymphátici popliteáles .
2. В паховой области – nódi lymphátici inguináles . Они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, nódi lymphátici inguináles superficiáles et profúndi:
а) поверхностные паховые узлы, nódi lymphátici inguináles superficiáles , располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. sarhéna mágna;
б) глубокие паховые узлы, nódi lymphátici inguináles profundi , лежат в той же области, но под широкой фасцией.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saphéna mágna до nódi lymphátici inguináles superficiáles (медиальная группа) и вдоль v. saphéna párva до nódi lymphátici popliteáles (заднелатеральная группа).
В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени). Из всей остальной области ноги она течет в медиальную группу коллекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Этим объясняется реакция паховых узлов (припухание и болезненность) при гнойном воспалении кожи, например, ногтевой фаланги большого пальца. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.
Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную капсулу коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает nódi lymphátici inguináles profúndi. В них же отводится лимфа от глубоких образований бедра. В результате большая группа узлов, расположенных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка).
Выносящие сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к наружным, затем общим подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничные узлы и стволы, trúnci lumbáles.
Таз. В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы: 1) nódi lymphátici ilíaci extérni et commúnes вдоль наружной и общей подвздошной артерий; отводящие пути их направляются к nódi lymphátici lumbáles; 2) nódi lymphátici ilíaci intérni (9–12) на боковой стенке тазовой полости; их отводящие пути идут к узлам, расположенным по ходу общей подвздошной артерии; 3) nódi lymphátici sacráles , небольшие узелки вдоль a. sacrális mediána; отводящие пути направляются к nódi lymphátici ilíaci commúnes, расположенным близ promontórium. В указанные узлы впадают отводящие лимфатические сосуды органов малого таза, о чем сказано при описании соответственного органа (см. «Спланхнология») (см. рис. 257).
Живот . Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к nódi lymphátici axilláres; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к nódi lymphátici inguináles.
В брюшной полости различают: 1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30–50. Общее название этих узлов «поясничные», nódi lymphátici lumbáles .
Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы: 1) по ходу ветвей чревного ствола, 2) по ходу ветвей брыжеечных артерий, nódi lymphátici mesentérici superires et inferióres .
Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: nódi lymphátici coelíaci, gástrici sinístri et déxtri, hepátici, pancreaticoduodenáles, pylórici.
Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишки и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа (см. «Спланхнология»).
Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов – систему млечных сосудов. Кишка содержит сплетение лимфатических сосудов во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой. мышечной и серозной.
При этом различают две группы лимфатических сосудов:
1. Лимфатические сосуды серозной оболочки .
2. Хилусные , или млечные сосуды (chýlus – млечный сок) имеют своими корнями центральные лимфатические сосуды, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов (рис. 258). Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену.
Рис. 258. Пути транспорта питательных веществ по венозным и лимфатическим сосудам (схема).
1 – правый лимфатический проток; 2 – правый яремный лимфатический ствол; 3 – внутренние яремные вены; 4 – левая подключичная вена; 5 – левый подключичный лимфатический ствол и его узлы; 6 – печеночная вена; 7 – грудной проток; 8 – воротная вена; 9 – кишечные лимфатические сосуды; 10 – кишечные вены; 11 – ворсинки кишки; 12 – тонкая кишка; 13 – кишечные лимфатические узлы; 14 – печень; 15 – нижняя полая вена; 16 – правое предсердие; 17 – верхняя полая вена.
Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреатодуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам.
В брыжейке тонкой кишки следует выделять три группы лимфатических сосудов: 1) левая группа – от начального отрезка тощей кишки (40–70 см), 2) средняя группа – от остальной части тощей кишки и 3) правая группа – от подвздошной кишки.
Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второго – несколько отступая от края, узлы третьего – около корня брыжейки и узлы четвертого – в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет к поясничным узлам, а оттуда в trúncus lumbális siníster и далее в грудной проток. Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые trúnci intestináles, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол.
Из толстой кишки (рис. 259) лимфоотток происходит в nódi lymphátici ileocólici, cólici déxtri, cólici médii, mesentérici inferióres, cólici sinístri, расположенные по ходу одноименных сосудов.
Рис. 259. Лимфатические сосуды слизистой оболочки и подслизистой основы слепой кишки ребенка (препарат А. И. Кавуненко ).
Грудная клетка . В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы.
Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки – предпозвоночные , nódi lymphátici prevertebráles , и межреберные , nódi lymphátici intercostáles ; на передней стенке – окологрудные , nódi lymphátici paramammárii , и окологрудинные , nódi lymphátici parasternáles ; на нижней стенке – верхние диафрагмальные , nódi lymphátici phrénici superióres .
Среди висцеральных узлов различают предперикардиальные и латеральные перикардиальныеузлы , nódi lymphátici prepericardiáles et pericardiáles lateráles; передние средостенные узлы , nódi lymphátici mediastináles anterióres , и задние средостенные узлы , nódi lymphátici mediastináles posterióres .
Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого – бронхолегочные (корневые) узлы , nódi lymphátici bronchopulmonáles (hiláres) ; вокруг бифуркации трахеи – верхние и нижние трахеобронхиальные узлы , nódi lymphátici tracheobronchiáles superióres et inferióres , вдоль пищевода – легочные юкста пищеводные узлы , nódi lymphátici jucstaesophageáles pulmonáles .
Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к nódi lymphátici axilláres, часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы.
С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через nódi lymphátici intercostáles в dúctus thorácicus, более кпереди – в nódi lymphátici parasternáles. Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего – к над‑ и подключичным, а из верхнемедиального – к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инфолюции железы, оно суживается.
Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в nódi lymphátici phrénici, расположенные у ножек диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью – к nódi lymphátici parasternáles.
Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего органа (см. «Спланхнология»).
Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, trúnci bronchomediastináles déxter et siníster, которые впадают: правый – в dúctus lympháticus déxter, левый – в dúctus thorácicus.
Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака.
Верхняя конечность . Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, trúncus subclávius, данной стороны, который идет в сосудисто‑нервном пучке рядом с v. subclávia и впадает правый – в dúctus lympháticus déxter или правый венозный угол, а левый – в dúctus thorácicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, nódi lymphátici cubitáles , и плечевого, nódi lymphátici axilláres .
Подмышечные узлы, nódi lymphátici axilláres, расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие.
Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы: 1) медиальные сосуды идут от V–III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы; часть медиальных сосудов сопровождает v. basílica и впадает в nódi lymphátici cubitáles; 2) латеральные поверхностные сосуды следуют параллельно v. cephálica и впадают в nódi lymphátici axilláres superficiáles.
Поверхностные лимфатические сосуды пояса верхней конечности и плеча также вливаются в подмышечные узлы.
Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, несущие лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа по коллекторам, сопровождающим плечевую артерию, достигает глубоких подмышечных узлов. По пути к ним присоединяются глубокие лимфатические сосуды плеча. Таким образом, группа подмышечных узлов становится местом слияния лимфы из обширной части тела: свободная верхняя конечность, пояс верхней конечности и грудь.
Голова и шея . Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, trúnci juguláres déxter et siníster, которые идут на каждой стороне параллельно внутренней яремной вене и впадают: правый – в dúctus lympháticus déxter или непосредственно в правый венозный угол и левый – в dúctus thorácicus или непосредственно в левый венозный угол. Прежде чем попасть в названный проток, лимфа проходит через регионарные лимфатические узлы.
На голове лимфатические узлы группируются преимущественно вдоль ее пограничной линии с шеей. Среди этих групп узлов можно отметить следующие (рис. 260):
Рис. 260. Схема расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов головы и шеи (стрелками показано направление тока лимфы).
1 – nodus lymphaticus buccalis; 2 – nodi lymphatici submentales; 3 – nodi lymphatici submandibulares; 4 , 7 – nodi lymohatici cervicales laterales profundi; 5 – nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales; 6 – nodi lymphatici supraclaviculares; 8 – nodi lymphatici parotidei; 9 – nodi lymphatici mastoidei; 10 – nodi lymphatici occipitales.
1. Затылочные , nódi lymphátici occipitáles . В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы.
2. Сосцевидные , nódi lymphátici mastoídei , собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
3. Околоушные (поверхностные и глубокие), nódi lymphátici parotídei (superficiáles et profúndi), собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, височно‑нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны.
4. Поднижнечелюстные , nódi lymphátici submandibuláres , собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого неба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
5. Лицевые , nódi lymphátici faciáles (щечный, носогубный), собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез.
6. Подподбородочные , nódi lymphátici submentáles , собирают лимфу из тех же областей головы, что и поднижнечелюстные, а также от кончика языка.
На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, nódi lymphátici cervicáles antériores , и латеральные шейные , nódi lymphátici cervicáles lateráles .
Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие , среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи).
Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки – заглоточные узлы.
Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают nódus lympháticus jugulo – digástricus и nódus lympháticus jugulo‑omohyoídeus . Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. omohyoídeus . Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть раковые клетки, когда опухоль поражает язык.
В заглоточные узлы, nódi lymphátici nefropharyngeáles , вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха. От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.
Лимфатические сосуды : 1) кожных покровов и мышц шеи направляются к nódi lymphátici cervicáles superficiáles; 2) гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) – через membrána thyrohyoídea к nódi lymphátici cervicáles anterióres profúndi; лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями: кпереди – через membrána thyrohyoídea к nódi lymphátici cervicáles anterióres profundi (предгортанным) и кзади – к узелкам, расположенным вдоль n. larýngeus recúrrens (паратрахеальным); 3) щитовидной железы – главным образом к nódi lymphátici cervicáles anterióres profúndi (щитовидным); от перешейка – к передним поверхностным шейным узлам; 4) от глотки и небных миндалин лимфа течет к nódi lymphátici retropharýngei et cervicáles lateráles profúndi.
ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ
1. В лимфатической системе лимфа течет в большей части тела (в туловище и конечностях) против направления силы тяжести и потому, как и в венах, медленнее, чем в артериях.
Баланс крови в сердце достигается тем, что более широкое в своей массе, чем артериальное, венозное русло дополняется лимфатическим, которое впадает в него. Большая ширина лимфатического русла обеспечивается большим числом лимфатических сосудов.
2. Лимфатические (лимфоносные) сосуды сомы делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды, лежащие под кожей, сопровождают подкожные вены и поверхностные нервы.
Глубокие лимфатические сосуды идут в сосудисто‑нервных пучках параллельно лежащим в них артериям, глубоким венам и нервам. Поэтому они подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии.
3. Все лимфатические сосуды идут по кратчайшему расстоянию от места их возникновения до регионарных лимфатических узлов.
4. Лимфатические сосуды сомы идут параллельно костям. Пример: межреберные лимфатические сосуды, идущие вдоль ребер.
5. В тех областях тела, которые сохраняют сегментарное строение, лимфатические сосуды и узлы также располагаются сегментарно, например в межреберных промежутках.
6. Соответственно делению организма на органы животной и растительной жизни лимфатические узлы делятся на соматические и висцеральные.
7. Лимфатические узлы (соматические) располагаются в подвижных местах; на сгибательных поверхностях суставов, движение в которых способствует продвижению лимфы. Например, на верхней конечности – в подмышечной и локтевой ямках, на нижней – в подколенной ямке и паховой области, в шейном и поясничном отделах позвоночного столба.
8. Лимфатические узлы (висцеральные) лежат около ворот органов.
9. Большая часть лимфатических узлов располагается по принципу двусторонней симметрии. Однако, по данным М. Р. Сапина, отмечается разница в количестве и размерах лимфатических узлов, лежащих в правой и левой половинах тела: справа их больше, чем слева. Асимметрия лимфатических узлов у человека отражает общие особенности строения человека в связи с преимущественно правосторонним развитием органов, особенно конечностей.
По данным исследований последних лет (Трясучев П. М., 1980–1983), лимфатические узлы имеют регионарные, видовые и экологические особенности.
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТОК ЛИМФЫ
При закупорке или перерезке лимфатических сосудов, а также при оперативном удалении лимфатических узлов, закупорке их раковыми клетками или поражении их хроническими воспалительными процессами нарушается естественная проходимость лимфатического русла, вследствие чего лимфа не может течь обычным путем. Однако лимфатическая система располагает функциональными приспособлениями, благодаря которым нарушенный ток лимфы восстанавливается. В этих случаях соседние добавочные лимфатические сосуды, не являвшиеся прежде главными путями оттока лимфы из данного органа или части тела, теперь включаются в этот отток и становятся основными или даже единственными его путями. В результате лимфа начинает течь по боковым, окольным путям. Такое движение лимфы поэтому называется окольным, или коллатеральным, лимфотоком (рис. 261).
Рис. 261. Коллатеральные лимфатические сосуды. Рентгенограмма задней конечности собаки.
1 – главный лимфатический путь; 2 – лимфатический узел; 3 – коллатеральный лимфатический путь.
В развитии окольного лимфотока при пересечении основных коллекторов или удалении узлов можно наметить три этапа:
а) ранний период (первые недели после нарушения основного пути лимфотока). В это время основной путь не функционирует. Лимфа использует предсуществующие в обычных условиях коллатерали; кроме того, выявляются новые окольные пути за счет расширения под напором лимфы узких каналов лимфатических сетей. Таким образом, в этот период лимфа отводится лишь по окольным путям в соседние лимфатические узлы;
б) средний период (3–6 нед. после нарушения основного пути). В это время начинают развиваться прямые анастомозы между концами прерванного основного пути, вследствие чего одновременно функционируют как основной путь, так и окольные;
в) третий период (6 нед. – 6 мес. и позднее) – полное восстановление прерванного основного пути по новообразованному анастомозу, вследствие чего все окольные пути перестают заполняться.
Таким образом, процесс коллатерального лимфотока заключается в том, что для восстановления нарушенного тока лимфы происходят включение существующих в норме соседних добавочных путей (коллатералей) и развитие новых лимфатических сосудов, соединяющих отрезки прерванного пути (анастомозов).
Рентгенологический метод позволяет видеть лимфатические сосуды и узлы живого человека (рентгенолимфография) (рис. 262).
Рис. 262 .Нормальные лимфатические сосуды и узлы области бедра и таза живого человека. Рентгенолимфография.
Рентгенолимфография была впервые разработана в Советском Союзе. А. С. Золотухиным и М. Г. Привесом в 1933–1936 гг.
В настоящее время имеется два вида рентгенолимфографии.
1. Непрямая, когда в кожу, подкожную клетчатку или в толщу тканей органа вводят рентгеноконтрастное вещество (т. е. создается депо этого вещества), которое всасывается по лимфатическим путям и дает на рентгенограмме тени лимфатических сосудов и узлов.
2. Прямая, когда рентгеноконтрастное вещество вводят прямо в лимфатический сосуд. Таким способом получают изображение лимфатического русла любой области организма, причем на рентгенограммах видны: сети лимфатических сосудов, более крупные коллекторы, образующиеся из этих сетей, с четкообразными утолщениями на месте клапанов, слияние лимфатических коллекторов в лимфатические стволы (trúncis), протоки (dúctus), и, наконец, впадение последних в венозные узлы. Также хорошо видны тени лимфатических узлов, по которым можно судить о форме, величине, положении и числе узлов.
Рентгенологический метод выявляет потенциальные свойства лимфатической системы, обнаруживающиеся при восстановлении нарушенного лимфотока. Если перерезать лимфатический сосуд или удалить лимфатические узлы, то выявляются коллатерали, по которым лимфа отводится к соседним, не регионарным для данной области лимфатическим узлам, которые теперь становятся регионарными.