3.17. Постановка зубів в часткових знімних протезах. Анатомічні орієнтири для постановки штучних зубів

Естетичний критерій для постановки штучних зубів увійшов в літературу під назвою тріада Нельсона’. Відповідно даним цього автора, зуби і зубні дуги зазвичай відповідають формі обличчя. Фасон зубів підбирають відповідно до форми обличчя – прямокутної, клиноподібної і овальної. Відповідно законам гармонії, випуклому профілю обличчя відповідають випуклі зуби, прямому профілю – плоскі зуби. У осіб похилого віку зуби, зазвичай, темніші, мають подовжені шийки, ріжучі краї фронтальних зубів більш плоскі, внаслідок стертості. В основу постановки зубів доцільно покласти принцип помірної, але не абсолютної асиметрії. Наприклад, незначні повороти окремих зубів дозволять уникнути враження ‘штучності’ у візуальному сприйнятті протеза.

Штучні зуби для знімного протеза підбираються на основі форми, величини зубів на моделях і кольору природ­них зубів (колір зубів і орієнтовні лінії посмішки і іклів, які вказують на ширину і висоту зубів визначає лікар при визначенні центральної оклюзії в клініці на хворому).

 Вибрані штучні зуби повинні бути якомога більше схожі на природні, і пришийкова частина штучного зуба повинна розташовуватися на рівні шийки природногозуба. При цьому прагнуть, щоб штучні ясна не було видно при розмові чи усмішці. Якщо альвеолярний гребінь добре розвинений, а також при вираженій прогнатії і короткій верхній губі фронтальні штучні зуби слід поставити на приточці, тобто зуби пришліфовують до альвеолярного відростка моделі, так що при користуванні таким протезом створюється вра­ження наявності природніх зубів.

Бокові зуби (премоляри і моляри) встановлюються,як правило, на штучних яснах.

При підборі фарфорових жувальних зубів необхідно стежити, щоб між зубами і альвеолярним гребенем моделі був проміжок не менше 1-2 мм.

Жувальні поверхні штучних зубів повинні бути ретель­но пришліфовані як до природних, так і до штучних зубів антагоністів. Кожний пришліфований зуб установлюється на моделі і прикріплюється за допомогою розплавленого воску до воскового валика, розігрітого технічним шпателем.

Правильно вставлені зуби у частково знімному протезі повинні відповідати таким вимогам:

1. Вертикальна вісь бокових штучних зубів повинна співпадати з серединою альвеолярного відростка моделі. Вісі передніх зубів проходять таким чином: 2/3 спереду лінії вершини гребеня, а 1/3 - позаду. Враховується і напря­мок міжальвеолярних ліній.

2. Співвідношення штучних зубів з антагоністами по­винне бути правильним, щоб по можливості кожний зуб, крім центральних нижніх різців і другого верхнього моляра, мав два антагоністи і контакт був щільним на всій жувальній поверхні. При цьому необхідно враховувати, щоб штучні зуби не заважали функціональним (жувальним) рухам ниж­ньої щелепи.

Щічні опуклості верхніх зубів повинні перекривати щічні опуклості нижніх зубів.

3. Шийка штучного зуба повинна знаходитися на рівні шийки поруч розміщеного природного зуба.

4. Штучні зуби повинні щільно прилягати до зубів, що знаходяться поруч.

При поодиноко розташованих зубах на щелепах, постановка штучних зубів здійснюється по методикам Гізі, Васильєва, Монсона та ін, в залежності від клінічних умов.

         Анатомічна постановка по Гізі. Показання: Ортогнатичне співвідношення альвеолярних відростків; помірна атрофія альвеолярних відростків; наявність стійкого, легко визначаємого центрального співвідношення щелеп; переважання вертикальних рухів нижньої щелепи. Анатомічна постановка по методу Гізі заключається в постановці усіх зубів верхньої щелепи в межах протетичної площини, паралельно лінії Кампера, що проходить на 2мм нижче верхньої губи. У другій модифікації ( сходинковій постановці ) Гізі враховує викривлення альвеолярного відростка нижньої щелепи в сагітальній площині і пропонує встановлювати кожний нижній жувальний зуб паралельно плоскості відповідної ділянки щелепи. Третя, найбільш розповсюджена постановка, заключається у встановленні жувальних зубів по порівнювальній площині, що забезпечує найкращу стабілізацію протеза. Порівнювальна площина є умовним орієнтиром, що одержана шляхом усереднення відносно горизонтальної площини і площини альвеолярного відростка.

         Постановка зубів по Васильєву. Скляну пластинку, що відтворює горизонтальну площину, укріплюють на верхньому оклюзійному валику. Доки невеликий восковий валик на нижньому базисі не затвердів, змикають артикулятор, доводять передній вертикальний штифт до зіткнення з різцевою площадкою. Скло прикріплюють до воскового базиса на нижній щелепі. З верхньої моделі знімають восковий базис з оклюзійним валиком і замінюють його новим, на якому встановлюють штучні зуби.

Верхні центральні різці ставлять орієнтуючись на середню лінію. Ріжучі краї цих зубів і іклів повинні торкатися скла. Ріжучі краї бокових різців відстоять від скла на 0,5-1 мм, перший премоляр торкається скла тільки щічним бугром, а піднебінний відстоїть на 1 мм, другий премоляр торкається скла двома буграми, перший моляр – передньопіднебінним, останні не торкаються  (передньощічний – на0,5мм, задньощічний – на 1,5 мм, задньопіднебінний на 1мм), другий моляр не торкається скла, його задні бугри знаходяться вище скла на 2-2,5 мм. Так утворюються сагітальні і трансверзальну оклюзій ні криві.

         Встановивши штучні зуби, здійснюється моделювання базису для перевірки в клініці. Восковому базису надається форма готового протеза, і в клініці проводиться перевірка центральної оклюзії в порожнині рота, постановки зубів і конструкції протеза.

При нерізко вираженому прогенічному співвідношенні щелеп (старчяпрогенія) постановку проводять по типу прямого змикання, а жувальних – по типу ортогнатичного змикання.

При різко виражений прогенії або в разі вродженої прогенії постановку фронтальних зубів роблять в ортогенічному співвідношенні з індивідуальним для кожного ступенем перекриття. Верхні праві жувальні зуби ставлять на лівій стороні протеза нижньої щелепи, а верхні ліві – на правій (перехресна постановка).

При прогнатії нижня зубна дуга скорочується на два перших премоляри. Нижні передні зуби ставлять з невеликим нахилом вперед. Передні верхні зуби ставлять на приточці.

3.18. Методика виготовлення гнутих дротяних кламерів, будова гнутого кламера.

Для вигинання кламера використовують крампонні щипці. Вигинання проводять, орієнтуючись на зуб гіпсової моделі. Кламери виготовляють із дроту діаметром 0,6-1,5 мм. Чим більше діаметр дротяного кламеру, тим вища його утримуюча сила. Властивості кламерного плеча залежать від його довжини, діаметру, форми поперечного перерізу, матеріалу з якого виготовляють. Чим довше плече, тим воно пружніше. Процес вигинання починають із заокруглення кінця дроту. Вигинають плече кламера так, щоб воно охоплювало вестибулярну поверхню зуба між екватором та шийкою зуба, повторюючи лінію шийки зуба, але не торкалося ясен. Не доходячи до жувальної по­верхні або різального краю, біля контактного пункту роблять другий вигин, який буде початком тіла кламера, що щільно прилягає до екватора зуба з контактної поверхні та направлений в сторону ясен, дещо відходячи у сторону дефекту. Третім вигином формують відросток майже під прямим кутом до другого вигину, спрямовуючи його вздовж беззубої ділянки коміркового відростка (чи частини) в товщу майбутнього базису протеза під штучними зубами, орієнтуючись, щоб між альвеолярним відростком та відростком був просвіт 1.0 - 1.5 мм.

Одноплечий утримуючий кламер складаються з плеча, тіла і відростка.

19. Методика постановки штучних зубів у ЧЗП Постановка зубів у часткових змінних протезах. Перевірка конструкцій часткових змінних протезів. Моделювання базису часткових змінних протезів. Підготовка воскової репродукції загіпсування в кювету.

Постановка штучних зубів у базисі протеза може бути проведена на приточці і штучних яснах (залежно від конкретної клінічної картини). Постанов­ку фронтальної групи частіше проводять на приточці, рідше — на штучних яс­нах залежно від форми коміркового відростка і верхньої губи. Так, у разі добре вираженого беззубого коміркового відростка верхньої щелепи у фронтально­му відділі, вкорочення верхньої губи постановку штучних зубів проводять на приточці. У разі значної атрофії коміркового відростка постановку штучних зубів у фронтальному відділі проводять на штучні ясна, які у вигляді сідла охоплю­ють беззубий комірковий відросток. Підбір і розташування штучних зубів про­водять відповідно до орієнтирів, нанесених лікарем на присінковій поверхні оклюзійного валика.

Постановку штучних зубів у бічному відділі у всіх випадках проводять на штучних яснах. Це сприяє правильному розподіленню жувального тиску і до­сягненню більшої стійкості протеза під час виконання функції. У знімних про­тезах постановка всіх зубів, незалежно від функціональної приналежності, та­кож проводиться на штучні ясна.Припасовувати фарфорові зуби потрібно дуже обережно, щоб не ослабити кріплення крампонів. Крім того, щоб запобігти перегріванню зуба та утворен­ню тріщин необхідно зволожувати його поверхню і не дуже тиснути на шліфу­вальний круг.

Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефекті

Кріплення фарфорових зубів з крампонами у базисі протеза достатньо міцне. Циліндричні крампони необхідно розплющити і загнути вниз для кра­щого прикріплення їх у базисі протеза. Необхідно пам'ятати, що між поверх­нею зуба і комірковою частиною (відростком) повинен бути шар базисного матеріалу не менший ніж 2-3 мм.

Жувальні поверхні штучних зубів повинні бути ретельно пришліфовані до зубів-антагоністів із збереженням їх правильного співвідношення у меді­ально-дистальному напрямку. Постановку пластмасових зубів проводять так само, як і фарфорових. їх пришліфовка значно легша у зв'язку з особливостями матеріалу, відсутністю крампонів і каналів, а обмеження, які стосуються фарфорових зубів, до пласт­масових зубів не стосуються.

Верхні фронтальні зуби ставлять зі зміщенням у присінковому напрямку на 2/3 їх товщини від середини гребеня. Це зумовлено естетичними вимогами (утримання верхньої губи від западіння, створення необхідного перекриття верхніми зубами нижніх), а також для правильної вимови звуків. Шийки нижніх фронтальних зубів під час постановки розміщують суворо посередині гребеня коміркової частини із невеликим нахилом різальних країв дозовні або досередини, залежно від виду прикусу і створення контакту із ан­тагоністами.

Таке положення нижніх фронтальних зубів зумовлене необхідністю ство­рити перекриття та спрямувати тиск, який виникає під час відкушування їжі, на середину коміркової частини, що сприяє фіксації протеза і запобігає пере­вантаженню відповідних тканин. Постановку штучних зубів у бічних відділах верхньої і нижньої щелеп проводять посередині коміркового відростка (час­тини). У такому разі міжкоміркова лінія, з'єднуючи середини коміркового відростка верхньої і коміркової частини нижньої щелеп, повинна проходити через середину жувальних поверхонь штучних зубів. Дотримання цих вимог створює умови для правильного розподілу жувального тиску на підлеглі тка­нини і сприяє стійкості протеза під час виконання функції. Естетичний критерій для постановки штучних зубів увійшов в літературу під назвою тріада Нельсона’. Відповідно даним цього автора, зуби і зубні дуги зазвичай відповідають формі обличчя. Фасон зубів підбирають відповідно до форми обличчя – прямокутної, клиноподібної і овальної. Відповідно законам гармонії, випуклому профілю обличчя відповідають випуклі зуби, прямому профілю – плоскі зуби. У осіб похилого віку зуби, зазвичай, темніші, мають подовжені шийки, ріжучі краї фронтальних зубів більш плоскі, внаслідок стертості. В основу постановки зубів доцільно покласти принцип помірної, але не абсолютної асиметрії. Наприклад, незначні повороти окремих зубів дозволять уникнути враження ‘штучності’ у візуальному сприйнятті протеза.

Штучні зуби для знімного протеза підбираються на основі форми, величини зубів на моделях і кольору природ­них зубів (колір зубів і орієнтовні лінії посмішки і іклів, які вказують на ширину і висоту зубів визначає лікар при визначенні центральної оклюзії в клініці на хворому).

 Вибрані штучні зуби повинні бути якомога більше схожі на природні, і пришийкова частина штучного зуба повинна розташовуватися на рівні шийки природного зуба. При цьому прагнуть, щоб штучні ясна не було видно при розмові чи усмішці. Якщо альвеолярний гребінь добре розвинений, а також при вираженій прогнатії і короткій верхній губі фронтальні штучні зуби слід поставити на приточці, тобто зуби пришліфовують до альвеолярного відростка моделі, так що при користуванні таким протезом створюється вра­ження наявності природніх зубів. Бокові зуби (премоляри і моляри) встановлюються,як правило, на штучних яснах. При підборі фарфорових жувальних зубів необхідно стежити, щоб між зубами і альвеолярним гребенем моделі був проміжок не менше 1-2 мм. Жувальні поверхні штучних зубів повинні бути ретель­но пришліфовані як до природних, так і до штучних зубів антагоністів. Кожний пришліфований зуб установлюється на моделі і прикріплюється за допомогою розплавленого воску до воскового валика, розігрітого технічним шпателем. Правильно вставлені зуби у частково знімному протезі повинні відповідати таким вимогам:

1. Вертикальна вісь бокових штучних зубів повинна співпадати з серединою альвеолярного відростка моделі. Вісі передніх зубів проходять таким чином: 2/3 спереду лінії вершини гребеня, а 1/3 - позаду. Враховується і напря­мок міжальвеолярних ліній.

2. Співвідношення штучних зубів з антагоністами по­винне бути правильним, щоб по можливості кожний зуб, крім центральних нижніх різців і другого верхнього моляра, мав два антагоністи і контакт був щільним на всій жувальній поверхні. При цьому необхідно враховувати, щоб штучні зуби не заважали функціональним (жувальним) рухам ниж­ньої щелепи. Щічні опуклості верхніх зубів повинні перекривати щічні опуклості нижніх зубів.

3. Шийка штучного зуба повинна знаходитися на рівні шийки поруч розміщеного природного зуба.

4. Штучні зуби повинні щільно прилягати до зубів, що знаходяться поруч.

При поодиноко розташованих зубах на щелепах, постановка штучних зубів здійснюється по методикам Гізі, Васильєва, Монсона та ін, в залежності від клінічних умов. Анатомічна постановка по Гізі. Показання: Ортогнатичне співвідношення альвеолярних відростків; помірна атрофія альвеолярних відростків; наявність стійкого, легко визначаємого центрального співвідношення щелеп; переважання вертикальних рухів нижньої щелепи. Анатомічна постановка по методу Гізізаключається в постановці усіх зубів верхньої щелепи в межах протетичної площини, паралельно лінії Кампера, що проходить на 2мм нижче верхньої губи. У другій модифікації ( сходинковій постановці ) Гізі враховує викривлення альвеолярного відростка нижньої щелепи в сагітальній площині і пропонує встановлювати кожний нижній жувальний зуб паралельно плоскості відповідної ділянки щелепи. Третя, найбільш розповсюджена постановка, заключається у встановленні жувальних зубів по порівнювальній площині, що забезпечує найкращу стабілізацію протеза. Порівнювальна площина є умовним орієнтиром, що одержана шляхом усереднення відносно горизонтальної площини і площини альвеолярного відростка.

Постановка зубів по Васильєву.

 Скляну пластинку, що відтворює горизонтальну площину, укріплюють на верхньому оклюзійному валику. Доки невеликий восковий валик на нижньому базисі не затвердів, змикають артикулятор, доводять передній вертикальний штифт до зіткнення з різцевою площадкою. Скло прикріплюють до воскового базиса на нижній щелепі. З верхньої моделі знімають восковий базис з оклюзійним валиком і замінюють його новим, на якому встановлюють штучні зуби. Верхні центральні різці ставлять орієнтуючись на середню лінію. Ріжучі краї цих зубів і іклів повинні торкатися скла. Ріжучі краї бокових різців відстоять від скла на 0,5-1 мм, першийпремоляр торкається скла тільки щічним бугром, а піднебінний відстоїть на 1 мм, другий премоляр торкається скла двома буграми, перший моляр – передньопіднебінним, останні не торкаються  (передньощічний – на0,5мм, задньощічний – на 1,5 мм, задньопіднебінний на 1мм), другий моляр не торкається скла, його задні бугри знаходяться вище скла на 2-2,5 мм. Так утворюються сагітальні і трансверзальну оклюзій ні криві. Встановивши штучні зуби, здійснюється моделювання базису для перевірки в клініці. Восковому базису надається форма готового протеза, і в клініці проводиться перевірка центральної оклюзії в порожнині рота, постановки зубів і конструкції протеза. При нерізко вираженому прогенічному співвідношенні щелеп (старчяпрогенія) постановку проводять по типу прямого змикання, а жувальних – по типу ортогнатичного змикання. При різко виражений прогенії або в разі вродженої прогенії постановку фронтальних зубів роблять вортогенічному співвідношенні з індивідуальним для кожного ступенем перекриття. Верхні праві жувальні зуби ставлять на лівій стороні протеза нижньої щелепи, а верхні ліві – на правій (перехресна постановка). При прогнатії нижня зубна дуга скорочується на два перших премоляри. Нижні передні зуби ставлять з невеликим нахилом вперед. Передні верхні зуби ставлять на приточці.

Перевірка конструкції протеза в клініці складається з:

1) огляду гіпсових моделей щелеп;

2) правильності постановки зубів в артикуляторі;

3) перевірки воскової конструкції майбутнього протеза в порожнині рота.

При оцінці якості моделей звертають увагу на їх цілісність: наявність сколів, пір, слідів травмування технічним шпателем, використовуваним при постановці зубів. При цьому слід керуватися правилом - краще знов зняти функціональний відтиск, чим використовувати моделі, що викликають сумнів. Після огляду моделей слід ретельно перевірити постановку зубів в артикуляторі до того, як воскові базиси з штучними зубами будуть введені в порожнину рота. Звертають увагу на колір, розмір, фасон зубів, величину різцевого перекриття. Номера кольору, розміру і фасону зубів повинні відповідати попереднім записам у наряді на виготовлення. Всі зміни можливі лише з врахуванням думки лікаря і пацієнта, з обов'язковою реєстрацією у наряді і історії хвороби. Необхідно звернути увагу на перекриття нижніх різців верхніми, яке має бути в межах 1-2 мм залежно від величини використовуваних зубів. Значне перекриття може порушувати фіксацію протеза, відсутність - погіршує естетичний оптимум. Слід також уникати великого перекриття нижніх щічних горбів жувальних зубів однойменними верхніми. Різко виражені горбики, особливо іклів, бажано зішліфувати, аби бічні і передні рухи нижньої щелепи були такими, що ковзають.

Положення зубів по відношенню до вершини альвеолярного гребеня повинне відповідати способу постановки штучних зубів, який вибирає лікар відповідно клінічним показникам порожнини рота на попередніх етапах протезування. Зміна способу постановки зубів на етапі перевірки свідчить про грубі лікарські помилки в плануванні протезів. Важливою умовою стабілізації пластинкового протеза є наявність проміжку між передньою групою зубів, тобто ріжучі краї нижніх різців не повинні стосуватися піднебінної поверхні верхніх і знаходитися на відстані 1,5-2,5 мм. Стабілізація пластинкового протеза - це утримання його на щелепі під час функціональних рухів нижньої щелепи.

Потім слід перевірити оклюзійні контакти бічних зубів як з щічному, так і з піднебінного боку, звернувши увагу на моделювання воскового базису, об'ємність його країв, щільність прилягання до моделі. Всі відмічені недоліки усувають. Для перевірки конструкції протеза в порожнині рота восковий базис і зуби дезинфікують, вводять в порожнину рота і контролюють щільність прилягання воскового базису до слизистої оболонки протезного ложа, як при відкритому, так і при закритому роті. Далі перевіряють правильність визначення висоти нижнього відділу обличчя, а також адекватність вибору кольору, форми і розміру зубів, їх постановку по відношенню до середньої лінії обличчя і інших орієнтирів, взаємовідношення їх при центральній і бічних оклюзіях. Висоту нижнього відділу обличчя контролюютьанатомо-функціональним методом із застосуванням розмовної проби, якщо дозволяє ступінь фіксації воскових валиків. Пацієнта просять виголосити декілька складів або букв (<<о>>, <<і>>, <<е>>, <<м>>, <<п>>), при цьому стежать за мірою відокремлення штучних зубів. При нормальній висоті нижнього відділу обличчя це відокремлення досягає 5-6 мм. Якщо відокремлення валиків складає більше 6 мм, то висоту нижнього відділу обличчя зменшують, якщо відокремлення - менше 5 мм, то її збільшують. Лінія, що пероходить між центральними різцями, повинна збігатися з середньою лінією обличчя. При невеликому відкритті рота мають бути видні лише ріжучі краї різців, а при посмішці передні зуби є видимими майже до екватора, а в деяких випадках - до шийки. При підвищенні висоти нижнього відділу обличчя носогубні і підборідні складки згладжені, контури обличчя, і в основному губи, напружені, під час розмовної проби можливий стук зубів. Відстань між зубами в передньому відділі при розмовній пробі буде менше 5 мм.

При значному підвищенні висоти нижнього відділу обличчя просвіт між зубами може бути відсутнім, який в стані фізіологічного спокою складає 2-3 мм. Цю помилку усувають таким чином: якщо постановка верхніх штучних зубів вироблена правильно по відношенню до камперівської горизонталі, то зниження висоти нижнього відділу обличчя слід виробляти за рахунок нижніх штучних зубів. Їх видаляють, на восковий базис накладають новий валик прикусу і повторно визначають центральне співвідношення щелеп і висоту нижнього відділу обличчя зокрема.

Після цього верхню модель щелепи відділяють від артикулятора, складають з нижней в новому положенні і загіпсовують в артикуляторі. Постановку нижніх зубів виробляють повторно. При помилці в постановці верхніх зубів, особливо коли не дотримана протетична площина, необхідно знов виготовити валики прикусів для верхньої і нижньої щелеп і знов визначити центральне співвідношення щелеп.  Далі виробляють повторну постановку зубів. При пониженні висоти нижнього відділу особи, якщо верхні зуби поставлені правильно, поступають таким чином: на нижній зубний ряд накладають розігріту смужку воску і виробляють перевизначенняцентрального співвідношення щелеп, доводячи висоту до норми. Якщо причиною заниження висоти є і верхні зуби, то необхідно перевизначити співвідношення щелеп із застосуванням нових верхніх і нижніх валиків прикусів.

Окрім перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп контролюють щільність контактів штучних зубів. Якщо між окремими зубами-антагоністами відсутні контакти, то їх відновлюють. Після перевірки конструкції протеза в клініці воскові композиції протезів поступають в зуботехнічнулабораторію для остаточного моделювання воскових базисів і заміни їх на пластмасових.

Всі зубопротезні конструкції  виготовляються з певних матеріалів. Для їх виготовлення необхідно застосовувати як основні, так і допоміжні матеріали. До основних матеріалів відносять ті матеріали які входять безпосередньо в ту чи іншу зубопротезну конструкцію. До допоміжних матеріалів входять ті матеріали які застосовуються на етапах виготовлення певної конструкції.

Лікар повинен правильно вибрати основні (конструкційні матеріали), тобто матеріали, з яких складається протез. Вони повинні відповідати таким вимогам: нешкідливість, міцність, не повинні руйнуватися під впливом ротової рідини, різних харчових речовин, повітря, витримувати жувальний тиск і обробку при виготовленні, при яких протез піддається розтягуванню, вигинанню, перекручуванню, впливові температури. Протези повинні мати природній колір, не мати неприємного смаку і запах; має також значення доступність і вартість матеріалу.

20. Помилки, які виявляються на етапі перевірки конструкції ЧЗП, їх причини та

усунення.

Помилки, які виявляються на етапі перевірки конструкції ЧЗП, їх причини та усунення.

Перед накладенням протеза в порожнині рота лікар повинний уважно оглянути його і переконатися у високій якості обробки, шліфування і полірування. Особливо ретельно необхідно оцінити краю базису, що не повинні бути гострими, мати округлу форму і необхідну товщину. Нерідко при моделюванні губної поверхні базису він штучно стоншується, що в наступному утрудняє його корекцію, особливо в області кісткових виступів на губній Поверхні схилу альвеолярної частини чи щелепи в місцях прилягання його до опорних зубів. Край базису, звернений до м'якого неба, навпаки, повинний бути стоншений за рахунок зовнішньої частини базису для плавного переходу його в слизувату оболонку зводу неба. Товстий край базису, як правило, погано переноситься хворими через утруднену адаптацію до цієї ділянки протеза. Довгий край, що знаходиться за межами твердого неба, також викликає неприємні відчуття, особливо при коливаннях м'якого неба, що піднімається над базисом. Щілина, що з'являється в цьому місці, заповнюється їжею, що також викликає додатковий дискомфорт при користуванні протезом.

Варто уважно оглянути ділянки базису, що прилягають до опорних зубів. Шар пластмаси, що покриває тіло кламера, буде свідчити про правильне його положення стосовно опорного зуба. Улучення тіла кламера в зону занурення, що проявиться в першу чергу відсутністю пластмаси в цьому чи місці наявністю лише невеликоїплівки її, що покриває метал, буде заважати накладенню готового протеза.

Поверхня базису, звернена до слизуватої оболонки протезного ложа, повинна мати точний його відбиток. Дефекти, що виявляються, у виді перекручування рельєфу базису, чи стовщення наросту можуть бути наслідком як ушкодження поверхні самої робочої гіпсової моделі, так і різного роду дефектів гіпсовки воскової моделі протеза в чи кюветі формування пластмасового тесту.

Нарешті, при огляді готового протеза необхідно звернути увага на якість полірування його деталей — базису, штучних зубів і кламерів.

Обробивши протез спиртом і обполоскавши у воді, переходять до накладення його в порожнині рота.

Готовий частковий знімний пластинковий протез рідко накладається на протезне ложе без яких-небудь перешкод. Наявність занурень на природних зубах, непаралельне розташування зубів, що залишилися в порожнині рота, чи їхній зсув при втраті поруч коштують чи антагоністів утрудняють накладення протеза. У зв'язку з цим перша спроба установити протез на щелепу повинна бути зроблена дуже обережно, без великих зусиль, по-перше, щоб не заподіяти болю пацієнту, а, по-друге, щоб не викликати насильницького прослизання протеза на своє ложе. В останньому випадку протез переборює зони занурень за рахунок рухливості зубів при вдало обраному шляху введення протеза. Зняти ж протез буде досить важко, тому що повторити випадково вгаданий шлях накладення його буде неможливо. Для цього будуть потрібні додаткові зусилля, що і можуть викликати хворобливі відчуття. Щоб уникнути подібної помилки, варто скористатися копіювальним папером, що підкладають під протез і намагаються накласти його разом з нею до появи перешкоди. Тоді протез знімають і уважно оглядають. Поява відбитків копіювального папера на внутрішній поверхні базису в місцях прилягання його до зубів, що залишилися в порожнині рота, покаже ділянки, що перешкоджають накладенню протеза.Для повного накладення протеза подібну перевірку роблять кілька разів доти, поки він не займе своє місце на щелепі.

При зішліфовуванні ділянок базису, що заважають накладенню протеза, варто також бути обережним. Бори і фасонні карборундові голівки варто підбирати за формою тієї ділянки, що піддається шліфуванню. Видаляючи пластмасу невеликими шарами, удається зберегти контакт базису з природними зубами. Невиправданий радикалізм при виконанні цієї маніпуляції, як правило, приводить до появи щілини між зубами і базисом.

Найбільш частою причиною утрудненого накладення протеза є пластмаса, що попадає в зону занурення в опорних зубів. Як уже було відзначено, неточне розміщення тіла кламера в цій зоні може привести до необхідності сточувати його частину, що заважає накладенню протеза. Це у свою чергу приводить до ослаблення механічної міцності кламера, а надалі — до його поломки.

Варто звернути увагу на можливість появи щілини між базисом протеза і природних зубів не тільки при недбалому припасуванні готового протеза. Це може бути наслідком ушкодження гіпсової чи моделі відлому гіпсових зубів перед виготовленням базису. Неточне приклеювання їх приведе до значних проблем при накладенні готового протеза.

Оцінюючи точність накладення готового протеза, необхідно установити щільність прилягання базису до слизуватої оболонки протезного ложа, відсутність балансування і точність положення фіксуючих елементів. Тільки у випадку дотримання умов можна визнати протез цілком накладеним. Якщо одне з них не виконано, необхідно продовжити припасування чи протеза спробувати з'ясувати причину його утрудненого накладення.

Балансування готового протеза може бути наслідком поганого припасування базису, зсуву фіксуючих елементів у базисі при виготовленні його з пластмаси, ушкодження гіпсової моделі (відлом чи зубів альвеолярної частини щелепи), деформації чи відбитка моделі при її виливку з гіпсу, деформації відбитка перед виливком моделі (усадка відтискного матеріалу, ушкодження відбитка при виведенні його з порожнини рота).

Переконавши в точності накладення протеза, варто перейти до оцінки фіксуючих елементів. При цьому перевіряють положення кламерів на опорних зубах, щільність прилягання їх до поверхні зуба і фіксуючі властивості. Крім того, корисно звернути увагу на естетичні якості кламерів — чи відкриваються плечі кламера при посмішці й у якій частині коронки опорного зуба вони розташовуються. Недбале виготовлення кламера чи зсув його в базисі при формуванні пластмасового тесту приводить до зсуву його на опорному зубі, що помітно знижує його естетичні властивості. Наступним етапом накладення часткового знімного пластинкового протеза є перевірка оклюзивних взаємовідносин. У першу чергу вивчаються оклюзивні контакти штучних зубів з антагоністами в положенні центральної оклюзії. Як було відзначено раніше, після контрольного пресування пластмасового тесту в кюветі при виготовленні пластмасового базису відбувається збільшення його товщини на шар пластмасової плівки, що залишається між частинами кювети. У зв'язку з цим відбувається і зсув штучних зубів. Саме тому при накладенні готового протеза, як правило, спостерігається невелике збільшення міжальвеолярної відстані. За допомогою копіювального папера виявляються ділянки передчасних оклюзивних контактів. Оклюзивні поверхні штучних зубів сточуються таким чином, щоб не порушити їхньої анатомічної форми. Для цього використовують спеціальні металеві фрези і фасонні голівки, що мають невеликий діаметр поверхні, що ріже, і за своєю формою співпадаючі з ділянкою рельєфу оклюзивної поверхні, що підлягає сточуванню. Це дозволяє попередити сточування зайвої пластмаси й одержати роз'єднання зубів.

Після корекції змикання зубів у положенні центральної оклюзії переходять до уточнення його при інших оклюзіях — передньої і бічних. Для цього також користаються копіювальним папером, але хворому пропонують робити як би жувальні рухи. Характер оклюзивних контактів вивчається по відбитках копіювального папера на штучних зубах, а сточування проводиться по тим же правилам, Що і для центральної оклюзії.

В останню чергу оцінюються естетичні якості протеза: відповідність штучних зубів природним, їхнє положення, анатомічна форма і колір, зовнішній вигляд обличчя хворого при зімкнутих зубних рядах у спокої і при посмішці. Якщо протез відповідає усім вимогам, хворому дають інструкцію про правила користування протезами і запрошують прийом, що успадковує, для оцінки якості протезування і найближчої реакції тканин протезного ложа.

21. Технологія виготовлення часткових знімних протезів з пластмасовим базисом.

Компресійне та ливарне пресування пластмас.

Технологія виготовлення часткових знімних протезів з пластмасовим базисом. Компресійне та ливарне пресування пластмас

ЗАМІНА ВОСКОВОЇ КОМПОЗИЦІЇ ПРОТЕЗА НА ПЛАСТМАСОВУ

Виплавлення воску. Для розм'якшення воску кювету із загіпсованим у неї протезом занурюють в окріп на 5 хв. Дуже важливо витримати час перебування кювети в окропі. Якщо віск недостатньо розм'якшиться, при відкриванні кювети можливі ускладнення: відрив гіпсових зубів або валиків, випадання штучних зубів з гіпсових гнізд тощо. Занадто тривале перебування кюве­ти в окропі призведе до того, що віск розплавиться, проникне в мікропори гіпсу і перешкоджатиме подальшому нанесенню ізоля­ційних матеріалів.

Далі кювету виймають з води і встановлюють основою на стіл. Притримуючи сухою ганчіркою контрформу, встромляють гіп­совий ніж між кільцями кювети. Обережно відкривають кювету, дотримуючи вертикального напрямку. М'який віск підчіплюють скальпелем і видаляють. Усі гострі краї гіпсової форми зрізають скальпелем, щоб вони не зруйнувалися в подальшому під дією в'язкої пластмаси і не потрапили в протез. Слід також перевірити міцність фіксації зубів і кламерів у гіпсі, цілість гіпсових зубів, надійність фіксації ізоляційних прокладок. Зібраний віск збира­ють для повторного використання. Кожне кільце кювети по черзі утримують у спеціальних щипцях (кюветотримачах) і поливають струменем окропу, вимиваючи рештки воску і крихти гіпсу.

Якщо в процесі перевірки виявлено погану фіксацію штуч­ного зуба, його перед вимиванням форми слід вийняти, окремо відмити від воску і зафіксувати на клей у чистій формі. Ізоляційні прокладки в разі поганої фіксації слід зробити нові, або надійно приклеїти старі, якщо вони зроблені з металевої фольги.

Кювету встановлюють вертикально на бік для стікання води.

Нанесення ізоляційного шару. Для ізоляційного шару викорис­товують матеріал "Ізокол" і подібні до нього. Ізокол являє собою рідину рожевого кольору в темному бутлі - суміш натрію альгіна­ту з водою. Його наносять пензликом на обидві частини гіпсової форми. Сполучаючись з кальцієм, ізокол перетворюється на тонку плівку. Щоб забезпечити тривале використання ізоколу, не слід занурювати в бутель пензлик, який торкався гіпсу, і не виливати залишки ізоколу в бутель. Зберігати ізокол слід у темному місці.

Укривають ізоколом гіпсову форму двічі: вперше - після виплавлення воску, вдруге - після охолодження кювети. Робити це потрібно обережно, щоб не пошкодити плівки попереднього шару і щоб ізокол не збився в кульки.

Призначення ізоляційного шару:

• перешкоджає з'єднанню гіпсу з пластмасою;

• перешкоджає потраплянню вологи з гіпсової форми в пласт­масу.

Приготування пластмаси. Штучні зуби і кламери протирають ватним тампоном, змоченим у мономері. Тампон потрібно змочити і віджати, щоб надлишки мономера не потрапили на при-шийкову ділянку гіпсової форми і не розчинили ізокол. Тісто пластмаси готують у витяжній шафі з увімкненою вентиляцією. Для виготовлення базисів протезів використовують такі пластма­си: "Фторакс", "Бакрил", "Акроніл", "Безкольорова", "Акрел", "Етакрил". Норма списування пластмаси: на 1 штучний зуб - 1 г пластмаси. Мірником може служити кришка з мономера. З однієї кришки мономера виготовляють 7 г пластмаси.

Робота з пластмасою вимагає чистоти рук, інструментів, посу­ду. Замішують тісто пластмаси в сухому скляному або фаянсовому посуді скляним або кістяним шпателем. У склянку вливають пот­рібну кількість мономера, досипають полімер у співвідношенні 1 : 2 за масою. Ретельно перемішують, накривають кришкою, щоб запобігти випаровуванню мономера. Під час дозрівання пластма­са проходить такі стадії:

1. Гранулярна (стадія мокрого снігу або піску).

2. В'язкості (стадія довгих тонких ниток).

3. Повного набухання (тістоподібна).

4. Затвердіння (гумоподібна).

5. Затвердіння.

Формування пластмаси (заповнення гіпсової форми) прово­дять у третій стадії. Час дозрівання пластмаси вказати точно не можна, бо він залежить від розміру гранул полімеру, терміну ви­готовлення, умов зберігання, температури в приміщенні під час роботи. Про готовність пластмаси до формування свідчить втра­чання нею липкості (легко відстає від стінок склянки, не липне до рук та інструментів); порція, підчеплена шпателем, утворює широку стрічку, яка над склянкою відривається. У такому стані маса пластична і легко формується. Подальше витримування маси недоцільне, бо вона набуває гумоподібних властивостей і в по­дальшому твердіє.

Чистими вологими руками беруть потрібну кількість пласт­масового тіста і надають йому відповідної форми (для верхньої щелепи - коржа, для нижньої щелепи - валика). Кладуть пласт­масу на штучні зуби, вкривають вологим целофаном і з'єднують обидві половини кювети. Повільно пресують, щоб маса не витікала, перш ніж заповнить усі куточки форми, не доводячи змикання до кінця на 1,0—1,5 мм. Розкрива­ють кювету, знімають целофан, скальпелем зрізають зайву пласт­масу за межами протеза, додають пластмасу туди, де її не вистачило. Остаточне пресування про­водять без целофану до максимального контакту кілець кювети.

Витримують кювету під пресом 10—15 хв, поступово збільшуючи тиск. Далі кювету фіксують у спеціальній металевій рамці (бугелі) і починають полімеризацію. Для отримання виробу з високими міцностними властивостями потрібно, щоб полімеризація суміші мономер + полімер здійснювалася в умовах, за яких досягається найбільша щільність полімеру. До таких умов належать:

• оптимальне співвідношення компонентів суміші;

• повне дозрівання пластмасового тіста перед формуванням;

• створення і суворе дотримання температурного режиму полі­меризації;

• створення необхідного тиску всередині форми.

Нагрівання зуботехнічної кювети можна проводити у воді (на водяній бані) або в сухожаровій шафі. Режим полімеризації кож­ного окремого виду пластмас зазначено в інструкції і його слід обов'язково дотримувати.

Нагрівання починають у воді кімнатної температури і повільно, протягом 1 год підвищують температуру до 80°С. Далі швидкість нагрівання прискорюють, доводячи до 98-100° і витримують при кип'ятінні 45-50 хв. Кювету виймають з водяної бані та охолод­жують на повітрі протягом 30 хв, а потім - у холодній воді.

Через порушення режиму полімеризації пластмаса втрачає не­обхідну щільність, що знижує її міцність і призводить до різних ускладнень.

Газова пористість виникає, коли початок полімеризації відбу­вається в гарячій воді. Треба пам'ятати, що реакція полімеризації екзотермічна, тобто супроводжується виділенням тепла. Унаслідок чого температура суміші мономер + полімер усередині перевищує температуру навколишнього середовища на 20-30 °С. Якщо тем­пература всередині маси перевищує 100 °С, незв'язаний мономер переходить у пароподібний стан. Але бульбашки не мають змоги звітритися і залишаються всередині. Так виникають газові пори.

Пористість стиснення виникає у разі недостатнього тиску під час формування пластмаси, її нестачі або пізнього формування. Унаслідок перелічених причин пластмасою не заповнюються ок­ремі ділянки й утворюються порожнини. Зазвичай цей вид порис­тості спостерігають у кінцевих тонких частинах конструкції.

Гранулярна (мармурова) пористість виглядає як білі смуги або плями. Ви­никає у разі нестачі мономера при замішуванні маси внаслідок випаровування з розкритої для контролю кювети.

Внутрішні напруження виникають у тих випадках, коли пласт­маса охолоджується нерівномірно на різних ділянках. Тонші і поверхневі частини охолоджуються швидше за інші і першими зменшуються в об'ємі. Ділянки напруження локалізуються також у місцях поєднання пластмаси з іншими матеріалами (кламери, фарфорові зуби). Унаслідок внутрішніх напружень у пластмасі можуть виникати мікротріщини, а збільшення навантаження мо­же призвести до руйнування виробу. Щоб запобігти з'яві внутріш­ніх напружень у знімних протезах, потрібно охолоджувати кювет повільно. Причиною утворення внутрішніх напружень і тріщин є також зміна об'єму під час водопоглинання або висихання. Акри­лові пластмаси мають здатність поглинати воду і при цьому збіль­шуватися в об'ємі. При висиханні спостерігають процес стиснен­ня. Ці обставини слід ураховувати під час користування знімними протезами — зберігати їх поза порожниною рота тільки у воді.

Якщо скорочується час полімеризації, у пластмасовому виробі залишається велика кількість незв'язаного мономера, який про­тягом багатьох років виділяється в порожнину рота, спричиню­ючи "акрилові стоматити" (З.С. Василенко, 1980). Витримувати час полімеризації доцільно ще й тому, що це знижує кількість незв'язаного мономера до мінімального рівня - 0,5%. Однак повної полімеризації мономера досягти неможливо, адже частина його молекул завжди перебуває у вільному стані. У деяких хворих причиною токсикоалергійних проявів є барвники пластмаси.

На стан здоров'я осіб, які працюють із пластмасою, впливає не тільки контакт зі шкірою рук, а й вдихання парів мономера. Тому всі операції з пластмасою слід проводити лише у витяжній шафі.

На думку М.М. Гернера і співавторів (1979), режим полімери­зації не має призводити до нагрівання пластмасового тіста понад 100°С. Для цього воду, в якій міститься гіпсова форма, нагріва­ють протягом 30 хв до 65°С. Це забезпечує полімеризацію ма­си під впливом тепла, що виділяється під час реакції. Унаслідок саморозігрівання (реакція полімеризації екзотермічна) загальна температура сягає 100 °С, що забезпечує повноту полімеризації. Вода, температура якої підтримується в межах 60-65 °С, пере­шкоджає зменшенню загальної температури маси. Кювету вит­римують у такому стані протягом 1 год. Після цього нагрівання прискорюють протягом 30 хв до 100°С і витримують у такому стані 1—1,5 год. Після завершення полімеризації кювету повільно охолоджують на повітрі.

ПРЕСУВАННЯ ПЛАСТМАС МЕТОДОМ ВИЛИВАННЯ

Методи формування порошкових пластмас у тісто­подібному стані в промисловості розділяють на два види: методи компресії і методи виливання. Компресійне пресування — коли матеріал, який формують, поміщають у форму і стискують контр-штампом. Пресування методом виливання - коли матеріал, який формують, уводять у заздалегідь закриту форму крізь спеціальний канал.

Критично оцінюючи метод формування базисної пластмаси шляхом компресійного пресування, можна сказати, що в цю тех­нологію закладена неминуча зміна форми протеза. Пояснюється це виникненням облою - залишків пластмаси, які виходять між час­тинами кювети і підвищують висоту прикусу на штучних зубах, оскільки вони "не повертаються" на попередній рівень. За ра­хунок облою зміщуються кламери, якщо вони були переведені в іншу частину кювети. Для зменшення шару облою штамп і контр-штамп у промислових умовах виготовляють з твердих сплавів і використовують великий тиск. Однак гіпс — матеріал неміцний і створювати велике навантаження неможливо, бо це неминуче призведе до руйнування форми і збільшення шару облою.

Після закінчення пресування на базисний матеріал, що міс­титься у формі, тиск більше не здійснюється. Тому неможливо ущільнити масу, щоб зменшити її усадку під час полімеризації і запобігти виникненню пор.

Крім того, під час корекції оклюзійної поверхні штучних зубів у частковому протезі фактично заново створюються взаємовідно­шення зубів і, отже, марно витрачається час техніка для встанов­лення зубів і час лікаря та пацієнта - для перевірки конструкції протеза в порожнині рота.

Якщо ж у частковому протезі встановлюють фарфорові зу­би і застосовують компресійний спосіб пресування, це погіршує якість протезів. Переваги методу виливання полягають у тому, що дають змогу отримувати пластмасові вироби дуже точного розміру. Залишки пластмаси лишаються в каналі, гіпсова форма не зазнає значного деформівного впливу, як при компресійному пресуванні. Крізь цей канал, використовуючи стиснуте повітря, дію пружини або еластичність гуми, можна здійснювати на пласт­масу постійний тиск до затвердіння і таким чином значною мірою компенсувати усадку, що виникає під час полімеризації.

Правила побудови ливникової системи такі:

1. Ливники повинні мати округлу форму, щоб не перешкоджати проходженню пластмаси крізь канал.

2. Діаметр основного ливника має бути більшим за діаметр інших ливників. Тонкі і скривлені ливники створюють значний опір течії пластмаси і потребують використання значного тиску, що при застосуванні гіпсових форм неприпустимо.

3. Канали ливникової системи мають бути якомога коротшими.

4. Ливник закріплюють на тій ділянці базису, де товщина вос­ку найбільша.

5. При створенні ливникової системи слід забезпечити лег­кість і доступність відділення ливників від готового протеза без пошкодження поверхні базису.

Для уповільнення активної фази полімеризації звичайних ба­зисних пластмас використовують охолодження. Перед змішуван­ням порошок і рідину, а також склянку, в якій готуватимуть тісто пластмаси, поміщають у морозильну камеру на 10 хв. Щоб за­побігти випаровуванню мономера, після змішування рідини і по­рошку слід створити так званий водяний замок. Для цього на дно чашки Петрі треба налити трохи холодної води, встановити в неї склянку з пластмасою, зверху накрити склянкою більшого розмі­ру і помістити в камеру холодильника. Охолоджують також кюве­ту, помістивши її за 20 хв до формування в холодильник. Форму­вання охолодженої пластмаси дає змогу зберегти в ній текучість і провести до закінчення процесу більш якісне ущільнення.

Для пресування базисних пластмас способом виливання Е.Я. Варесом (1981, 1982) було розроблено шприц-кювету, що складається з одно-, дво- та чотиримісної кювети і поршнево­го пристрою. При гіпсуванні в нижнє кільце кювети встановлю­ють модель, яка має не доходити до краю кільця не менш ніж на 10 мм. На донну частину кювети кладуть аркуш паперу, на нього наносять невелику кількість суміші річкового піску і гіпсу (1:0,8). У суміш встановлюють модель. Краї воскового протеза мають бути наближені до центру кювети, де будуть встановлені основні ливники. Коли модель встановлена в кювету, між ними додатково засипають суміш піску і гіпсу.

Сухим м'яким пензликом суміш змітають з моделі і поливають 2% розчином натрію хлориду (кухонної солі). Через 3 хв розпо­чинається початкова стадія кристалізації гіпсу і можна встанов­лювати вхідні ливники. Заздалегідь приготовлені воскові заготів­ки ливників з діаметром 6 мм установлюють гарячим шпателем.

На восковий базис так, щоб кінці ливників сходилися в централь­ній частині кювети. Крім вхідних ливників слід встановлювати з'єднувальні ливники між протезами, щоб забезпечити більш рів­номірне ущільнення пластмаси під час пресування.

Після кристалізації гіпсу на його поверхню наносять ізоля­ційний шар — мильну піну. Встановлюють верхнє кільце і завантажну камеру, притискають гайками і на вібростолику крізь іавантажну камеру заливають суміш піску з гіпсом (1:1).

Після кристалізації гіпсу знімають завантажну камеру, зніма­ють рештки гіпсу і занурюють кювету в окріп. Через 7 хв кювету виймають, розкривають, змивають рештки воску і наносять шар ізоколу.

Наступним етапом є визначення об'єму порожнин у кюветі для вимірювання потрібної кількості пластмаси. Для цього кю­вету слід зібрати і затиснути гайками. Взяти 100см³води і за допомогою шприца заповнити по черзі всі канали ливників. За рештками води визначають сумарний об'єм порожнин.

Потім кювету відкривають, зливають воду і поверхню форми знову вкривають ізоколом. Щоб підрахувати кількість пластмаси, до об'єму води додають ще 10% порошку - для створення ре­зервну; 5 % - на витискання повітря між емульсійними частками порошку і ще 6 г - на неминучі втрати (рештки пластмаси на стінках склянки, на шпателі, вихід пластмас крізь вихідні лив­ники). Кількість рідини по відношенню до визначеного об'єму порошку береться у співвідношенні 0,9:2.

Завантажувальна камера має бути абсолютно чиста і встанов­лена в тому положенні, яке вона займала під час гіпсування. Щоб запобігти прилипанню пластмаси до стінок, слід зробити ізоля­ційний шар з поліетиленової плівки, яка зберігається у вигляді трубки і розміщується в камері. З тоненької алюмінієвої фольги вирізують диск d=10 мм і перекривають вихідний отвір каме­ри, щоб запобігти невчасному потраплянню пластмаси в отвір ливника. Диск має перекривати отвір на 5 мм і легко рватися під тиском. Завантажувальну камеру разом з притискною плитою встановлюють за мітками в попереднє положення і прикручують гайками так, щоб фольга не змістилася. Після цього в камеру вставляють підготовлений циліндр з поліетилену.

Охолоджений порошок і рідину змішують в охолодженій склянці та інтенсивно перемішують протягом 60 с, накривають і дають пластмасі дозріти протягом 1 хв. Ще раз перемішують пластмасу впродовж 50—60 с до сметаноподібної консистенції і

ч ерез 30—40 с виливають у завантажувальну камеру. Встановлю­ють поршень і формують. Фольга під тиском пластмаси рветься і пластмаса потрапляє в порожнини. Підкручуючи гвинт поршня, ущільнюють масу, забезпечуючи неперервність тиску, витісняючи мономер і повітря в гіпс.

Спочатку проводять "спрямовану полімеризацію" при темпе­ратурі 60°С протягом 25—30 хв, потім - у сушильній шафі за температури 120—130°С. Спрямовану полімеризацію проводять з метою нагрівання кювети з боку, протилежного від того, з якого надходить пластмаса, тобто з боку дна кювети. Завантажуваль­на камера, яка розташована зверху, довгий час не нагрівається і пластмаса, що перебуває в ній під тиском, надходить до кювети, компенсуючи полімеризаційну усадку. Тиск поршня зсередини пластмаси назовні, на поверхню гіпсу, запобігає проникненню парів води в полімеризатор, унаслідок чого пластмаса надмір­но не насичується водою. Спрямовану полімеризацію проводять 25-30 хв, після чого кювету переносять до сушильної шафи для "загальної полімеризації" за температури 120—130 °С протягом не менше ніж 4 год.

Після закінчення полімеризації має бути повільне охолоджен­ня, що дає змогу складним молекулам пластмаси перебудувати­ся, так що майже не виникають внутрішні напруження і міцність пластмаси практично не зменшується. Прискорене охолодження зменшує міцність пластмаси на 12 %.

Розкривають кювету таким чином. Відкручують гайки і по­чинають із силою обертати поршень на занурення. Завантажена камера разом з притискною плитою піднімається над кільцями кювети, а рештки пластмаси повністю витискаються з камери. За допомогою ножа для гіпсу (так званого гіпсового ножа) і молотка роз'єднують кільця кювети. Моделі, що були загіпсовані у гіпс з піском, легко звільняються руками. Пісок, який надавав міцності на стискування в умовах кювети, у такому разі ослаблює струк­туру гіпсу. Вхідні ливники зрізають і знімають протез з моделі. Моделі залишаються цілими. Після оброблення і полірування їх можна загіпсувати в оклюдатор в тому положенні, яке після пе­ревірки було дозволено лікарем. У такому вигляді протези пере­дають до клініки.

Фірма "Івоклар" пропонує спеціальні пристрої для пресування пластмас у кюветі способом виливання, а також спеціальні базис­ні пластмаси пролонгованої дії.

Пластмасовий протез видаляють з кювети після пов­ного її охолодження. Для цього кювету звільняють з бюгеля і за допомогою гіпсового ножа і молотка знімають дно і кришку кювети. Обережно роз'єднують кільця кювети. Кожне кільце по черзі встановлюють у спеціальний прес для видавлювання гіпсу, а потім обережно звільняють протез з гіпсового блоку, користу­ючись при цьому ножем і пресом (мал. 100). Слід чітко уявляти собі форму і розміщення частин протеза, щоб неправильним ру­хом не зруйнувати протез, не спричинити деформації кламерів чи відлому пелотів. Після звільнення вестибулярної поверхні протеза слід видалити гіпс з його оральної частини. На протезі верх­ньої щелепи ця частина звільняється одним рухом. Гіпсовий ніж устромляють на ділянці бічних зубів біля дистальної межі протеза і важелеподібним рухом легко піднімають увесь гіпс. На нижній щелепі комірковий відросток і зуби нахилені всередину, тому намагання видалити весь гіпс од­ночасно призводить до руйну­вання протеза. Щоб запобігти цьому, слід внутрішній шматок гіпсу поступово розділити на 2—4 менші шматки, прорізав­ши гіпс наскрізь, і тільки потім встромити ніж між протезом і шматком гіпсу і рухом від про­теза звільнити протез.

22. Пластмаси для виготовлення базисів протезів. Класифікації, склад, властивості. Види

полімеризації. Технологія приготування та пакування пластмаси в кювету, режими

полімеризації пластмас, помилки.

Пластмаси для виготовлення базисів протезів. Класифікації, склад, властивості. Види полімеризації. Технологія приготування та пакування пластмаси в кювету, режими полімеризації пластмас, помилки.

Пластичні маси- велика група високополімерних органічних матеріалів, основу яких складають природні або штучні високомолекулярні з'єднання, спроможні під впливом нагрівання і тиску формуватися і потім стійко зберігати надану їм форму. Головними компонентами цього виду пластмасових композицій є:

1) мономер - основа пластмаси (метилметакрилат);

2) зв'язувальна речовина (фенолформальдегідні або інші смоли);

3) наповнювачі (деревна мука, азбест, скловолокно); ,

4) пластифікатори (дибутилфталат, трикрезилфосфат), що підвищують пластичність і еластичність;

5) барвники;

6) пришвидшувачі полімеризації або поліконденсації (перекис бензоїлу);

7) уповільнювачі полімеризації або поліконденсації(гідрохінон,бензохінон, аміни).

БАЗИСНІ (ОСНОВНІ) КОНСТРУКЦІЙНІ МАТЕРІАЛИ

Матеріали, застосовувані для виготовлення базисів знімних пластинкових протезів, називаються базисними матеріалами. Базис є основою знімного протеза,  на якому зміцнюються штучні зуби, кламери й іншіі складові частини протеза.  Відповідно до призначення, умовами застосування і переробки базисніі матеріали повинні мати такі характеристики:

1) достатню міцність і необхідну еластичність, що забезпечують цілісність протеза без його деформації під впливом жувальних зусиль;

2) високий опір вигину;

3) високий опір на удар;

4) невеличку питому масу і малу термічну провідність;

5) достатню твердість, низьку стертість;

6) індиферентність до дії слини і різноманітних харчових речовин;

7) не змінювати колір під впливом світла, повітря й інших чинників зовнішнього середовища;

8) пагубно не впливати на тканини порожнини рота й організм в цілому;

9) відсутність адсорбції харчових речовин і мікрофлори порожнини рота.

Крім того, базисні матеріали повинні відповідати таким вимогам:

1) міцно з'єднуватися з фарфором, металом, пластмасою;

2) легко перероблятися у виріб із високою точністю 1 зберігати додану форму;

3) легко піддаватися лагодженню;

4) офарблюватися і добре імітувати природний колір ясна і зубів;

5) легко дезінфікуватися;

6) не викликати неприємних смакових відчуттів і не мати запаху.

Для базисів протезів використовують пластмаси таких типів: акрилові; вінілакрилові; на основі модифікованого полістирола; сополімери або суміші перерахованих пластмас.

Стоматологічні сополімери, що складають 80% усіх медичних сополімерів, являють собою сополімери акрілметакрилатів - подвійні або потрійніі сополімери. У теперішній час широко використовуються базисні акрилові пластмаси етакрил, акрел, фторакс, акроніл. Незшиті лінійні сополімери метилметакрилата (ММА) утворяться в результат радикальноїї сополімеризації ММА з іншими мономерами по, дією пероксида бензоіла і редокс-систем.

Вітчизняною промисловістю випускається базисний матеріалЕтакрил(АКР-15) являє собою статичний потрійний сополімер ММА, етилового ефіру метакрилової кислоти, метилового ефіру акрилової кислоти.   Склад порошку: метилметакрилат –89%, етилметакрилат 8%, метилакрилат 2%, дибутилфталат-пластифікатор 1%. Склад рідини: метилметакрилат –89%, етилметакрилат 8%, метилакрилат 2%, гідрохінон (сліди-0,005), пластифікатор-дибутилфталат 1%.                                      

У вітчизняному базисному матеріаліАкрел рідка складова частина містить у якості  агента метилолметакриламід , що зшиває, змішаний із ММА. У процесі твердіння матеріалу відбувається сополімеризація ММА з метилолметакриламідом з одночасною зшивкою сусідніх сополімерних ланцюгів.

Фторакс– фтормісткий каучук, акриловий сополімер. Випускається промисловістю і складається з порошку і рідини. Для одержання формувальної маси порошок і рідину змішують у співвідношенні 2:1, після чого вона повинна пройти дозрівання (набухання) протягом 10-12 хв. Пластмаса фторакс має хороші фізико-хімічні властивості: підвищена міцність, хімічна стійкість. Вона напівпрозора і за кольором відповідає м’яким тканинам порожнини рота.

Основними недоліками цих базисних матеріалів  є низькіі  показники на міцність і достатньо високе утримання  залишкових мономерів, , що не пепрореагували.

Бакрил-высокоміцна акриловая пластмаса для базисів знімних протезів, що має, у порівнянні з іншими, підвищену стійкість до розтріскування, стертостіі, велику ударну грузькість і високу тривкість на вигин. Порошок Бакрила являє собою поліметилметакрилат, модифікований еластомерами (низькомолекулярні сополімери бутилакрилатного каучуку, алкілметакрилата і ММА).  Пластмаса має гарну технологічність.

Акроніл-базисна пластмаса, використовувана для виготовлення щелепно-лицьових і ортодонтичних апаратів) знімних шин і т.д. Порошок Акроніла - привитий сополімер ММА до полівінілетилалю. Рідина - ММА зшивагент діметакрилат триетиленгліколя. В рідину введені інгібітор і речовина, що уповільнює старіння пластмаси. Акроніл володіє тривкістю, близькою до тривкості фторакса, меншою водопоглинанням, гарними технологічними показниками.

Пластмаса безбарвна базисна.Пластмаса на основі очищеного від стабілізатора поліметилметакрилата, що містить тінувін, який запобігає старінню пластмаси під дією агресивного середовища. Складається з порошку і рідини. Порошок -. суспензований поліметилметакрилат, що містить  - тінувін. . Тінувін сприяє також підвищенню тривкості пластмаси. Рідина являє собою стабілізований ММА.

Безбарвна базисна пластмаса застосовується для виготовлення базисів зубних протезів у тих випадках, коли протипоказаний пофарбований базис, а також для інших цілей ортопедичної стоматології, коли необхідний прозорий базисний матеріал. На відміну від подібних матеріалів має підвищену тривкість і прозорість. Під час  приготування тіста,  порошок і рідину старанно змішують у співвідношенні 2 : 1 або 0,9 частини рідини по масі. Час "дозрівання" маси залежить від температури навколишнього середовища. Масу вважають готовою, коли вона втрачає липкість.

При поломці повних і часткових знімних пластинкових протезів для ремонту їхніх базисів застосовують так названі сополімерні композиції, що по складу подібні базисним матеріалам. Основна відмінність цих композицій складається в тому, що вони є матеріалами холодного твердіння. Низькотемпературна сополімеризація цих структур досягається використанням звичайних ініціаторів холодного твердіння - редокс-систем: пероксид бензоіла + заміщений анілін. "Ремонтні" композиції застосовуються широко, тому що процес ремонту дуже простий, а зміна розмірів і форми протезів, відремонтованих композицією холодного твердіння незначна.

Вітчизняною промисловістю випускаютьсяРедонт і Протакрил.  Протакрил включає порошкоподібну фракцію, що являє слобою суспензований поліметилметакрилат, який містить ініціатор - пероксид бензоіла й активатор - дісульфанілін, а також рідкий ММА з активатором полімеризації - діметил-паратолуідіном. Протакрил призначений для лагоджень і виправлень знімних зубних протезів і виготовлення ортодонтичних апаратів.

Редонт має дві складові частини: порошок, що містить сополімер ММА, етилметакрилат, пероксид бонзоіла та барвник, а також рідину – ефір метакрилової кислоти з активатором діметил-паратолуідіном й інгібітором гідрохіноном. Редонт використовують для лагодження знімних пластинкових протезів при недостатньому приляганні їх до протезного ложа або недостатній фіксації та стабілізації протезів.

Для виготовлення базисів протезів предназначені пластмаси Палавіт 55 (Palavit55) ф.  Kulzer(Німеччина), Кронзін (Cronsin) ф. Merz(Німеччина).

23. Накладання та корекція часткових знімних протезів

Накладання та корекція часткових знімних протезів.

НАКЛАДАННЯ ЧАСТКОВОГО ЗНІМНОГО ПЛАСТИНКОВОГО ПРОТЕЗА.

Перед накладенням протеза в порожнині рота лікар повинний уважно оглянути його і переконатися у високій якості обробки, шліфування і полірування. Особливо ретельно необхідно оцінити краї базису, що не повинні бути гострими, мати округлу форму і необхідну товщину. Нерідко при моделюванні губної поверхні базису він штучно стоншується, що в наступному утрудняє його корекцію, особливо в ділянці кісткових виступів на губній поверхні схилу альвеолярної частини чи щелепи в місцях прилягання його до опорних зубів.

Край базису, звернений до м'якого піднебіння, навпаки, повинний бути стоншений за рахунок зовнішньої частини базису для плавного переходу його в слизову оболонку піднебіння. Товстий край базису, як правило, погано переноситься хворими через утруднену адаптацію до цієї ділянки протеза. Довгий край, що знаходиться за межами твердого піднебіння, також викликає неприємні відчуття, особливо при коливаннях м'якого піднебіння, що піднімається над базисом. Щілина, що з'являється в цьому місці, заповнюється їжею, що також викликає додатковий дискомфорт при користуванні протезом.

Варто уважно оглянути ділянки базису, що прилягають до опорних зубів. Шар пластмаси, що покриває тіло кламера, буде свідчити про правильне його положення стосовно опорного зуба. Збільшення в зону занурення тіла кламера, проявиться в першу чергу відсутністю пластмаси в цьому місці чи наявністю лише невеликої плівки її, що покриває метал, буде заважати накладенню готового протеза.

Поверхня базису, звернена до слизової оболонки протезного ложа, повинна мати точний його відбиток. Дефекти, що виявляються, у виді перекручування рельєфу базису, чи стовщення наросту можуть бути наслідком як ушкодження поверхні самої робочої гіпсової моделі, так і різного роду дефектів гіпсовки воскової моделі протеза в кюветі чи формування пластмасового тіста.

Нарешті, при огляді готового протеза необхідно звернути увага на якість полірування його деталей - базису, штучних зубів і кламерів.

Обробивши протез спиртом і прополоснувши у воді, переходять до накладення його в порожнині рота.

Готовий частковий знімний пластинковий протез рідко накладається на протезне ложе без яких-небудь перешкод. Наявність занурень на природних зубах, непаралельне розташування зубів, що залишилися в порожнині рота, їхній зсув при втраті поруч зубів чи зубів антагоністів утрудняють накладення протеза.

 У зв'язку з цим перша спроба установити протез на щелепу повинна бути зроблена дуже обережно, без великих зусиль, по-перше, щоб не заподіяти болю пацієнту, а, по-друге, щоб не викликати насильницького прослизання протеза на своє ложе. В останньому випадку протез переборює зони занурень за рахунок рухливості зубів при вдало обраному шляху введення протеза. Зняти ж протез буде досить важко, тому що повторити випадково вгаданий шлях накладення його буде неможливо. Для цього будуть потрібні додаткові зусилля, що і можуть викликати хворобливі відчуття.

Щоб уникнути подібної помилки, варто скористатися копіювальним папером, що підкладають під протез і намагаються накласти його разом з ним до появи перешкоди. Тоді протез знімають і уважно оглядають. Поява відбитків копіювального папера на внутрішній поверхні базису в місцях прилягання його до зубів, що залишилися в порожнині рота, покаже ділянки, що перешкоджають накладенню протеза. Для повного накладення протеза подібну перевірку роблять кілька разів доти, поки він не займе своє місце на щелепі.

При зішліфовуванні ділянок базису, що заважають накладенню протеза, варто також бути обережним. Бори і фасонні карборундові голівки варто підбирати за формою тієї ділянки, що піддається шліфуванню. Видаляючи пластмасу невеликими шарами, вдається зберегти контакт базису з природними зубами. Невиправданий радикалізм при виконанні цієї маніпуляції, як правило, приводить до появи щілини між зубами і базисом.

Найбільш частою причиною утрудненого накладення протеза є пластмаса, що попадає в зону занурення в опорних зубів. Як уже було відзначено, неточне розміщення тіла кламера в цій зоні може привести до необхідності сточувати його частину, що заважає накладенню протеза. Це у свою чергу приводить до ослаблення механічної міцності кламера, а надалі - до його поломки.

Варто звернути увагу на можливість появи щілини між базисом протеза і природних зубів не тільки при недбалому припасуванні готового протеза. Це може бути наслідком ушкодження гіпсової моделі чи відлому гіпсових зубів перед виготовленням базису. Неточне приклеювання їх приведе до значних проблем при накладенні готового протеза.

Оцінюючи точність накладення готового протеза, необхідно установити щільність прилягання базису до слизової оболонки протезного ложа, відсутність балансування і точність положення фіксуючих елементів. Тільки у випадку дотримання умов можна визнати протез цілком накладеним. Якщо одне з них не виконано, необхідно продовжити припасування протеза або спробувати з'ясувати причину його утрудненого накладення.

Балансування готового протеза може бути наслідком поганого припасування базису, зсуву фіксуючих елементів у базисі при виготовленні його з пластмаси, ушкодження гіпсової моделі (відлом зубів чи альвеолярної частини щелепи), деформації відбитка моделі при її відливанні з гіпсу, деформації відбитка перед відливкою моделі (усадка відтискного матеріалу, ушкодження відбитка при виведенні його з порожнини рота).

Переконавшись в точності накладення протеза, варто перейти до оцінки фіксуючих елементів. При цьому перевіряють положення кламерів на опорних зубах, щільність прилягання їх до поверхні зуба і фіксуючі властивості. Крім того, корисно звернути увагу на естетичні якості кламерів - чи відкриваються плечі кламера при посмішці й у якій частині коронки опорного зуба вони розташовуються. Недбале виготовлення кламера чи зсув його в базисі при формуванні пластмасового тіста приводить до зсуву його на опорному зубі, що помітно знижує його естетичні властивості. Наступним етапом накладення часткового знімного пластинкового протеза є перевірка оклюзивних взаємовідносин.

У першу чергу вивчаються оклюзийні контакти штучних зубів з антагоністами в положенні центральної оклюзії. Як було відзначено раніше, після контрольного пресування пластмасового тіста в кюветі при виготовленні пластмасового базису відбувається збільшення його товщини на шар пластмасової плівки, що залишається між частинами кювети. У зв'язку з цим відбувається і зсув штучних зубів. Саме тому при накладенні готового протеза, як правило, спостерігається невелике збільшення міжальвеолярної відстані.

 За допомогою копіювального папера виявляються ділянки передчасних оклюзийних контактів. Оклюзийні поверхні штучних зубів сточуються таким чином, щоб не порушити їхньої анатомічної форми. Для цього використовують спеціальні металеві фрези і фасонні голівки, що мають невеликий діаметр поверхні, що ріже, і за своєю формою співпадають з ділянкою рельєфу оклюзийної поверхні, що підлягає сточуванню. Це дозволяє попередити сточування зайвої пластмаси й одержати роз'єднання зубів.

Після корекції змикання зубів у положенні центральної оклюзії переходять до уточнення його при інших оклюзіях — передньої і бічних. Для цього також користаються копіювальним папером, але хворому пропонують робити як би жувальні рухи. Характер оклюзийних контактів вивчається по відбитках копіювального папера на штучних зубах, а сточування проводиться по тим же правилам, Що і для центральної оклюзії.

В останню чергу оцінюються естетичні якості протеза: відповідність штучних зубів природним, їхнє положення, анатомічна форма і колір, зовнішній вигляд обличчя хворого при зімкнутих зубних рядах у спокої і при посмішці. Якщо протез відповідає усім вимогам, хворому дають інструкцію про правила користування протезами і запрошують на прийом для оцінки якості протезування і найближчої реакції тканин протезного ложа.

24. Рекомендації пацієнту по догляду за протезом. Періоди адаптації до знімних протезів

Рекомендації пацієнту по догляду за протезом. Періоди адаптації до знімних протезів

Користування зубними протезами на початковому етапі може мати певні незручності, пов’язані з періодом адаптації пацієнта до нової конструкції в ротовій порожнині. Період, протягом якого відбувається повне звикання до знімного зубного протеза, коливається в межах від 5 до 30 днів. Цей період супроводжується неприємними явищами, такими як нудота, підвищене виділення слини, нечіткість вимови. Під час користування знімними протезами знижуються також смакові та тактильні відчуття. Перелічені незручності бувають особливо вираженими у пацієнтів, що користуються знімними протезами вперше. На термін адаптації впливає наявність чи відсутність больових відчуттів. Звичайно, через деякий час після одягання нового протеза, частіше за все в кінці першої доби, може з’явитись біль під протезом при розмові чи прийомі їжі. При появі таких явищ потрібно негайно звернутись до Вашого лікаря. Якщо протягом доби Ви з тієї чи іншої причини не в змозі з’явитись до лікаря, а користування протезом викликає сильний біль, його необхідно зняти. Але за кілька годин до прийому у лікаря Ви повинні одягнути протези, це дозволить лікарю чітко встановити проблемну ділянку та провести корекцію протеза. Корекція може проводитись від 2 до 9 разів, до повного зникнення больового відчуття. Якщо Ви користуєтесь повними знімними протезами одночасно на обидві щелепи, процес накладання та знімання протезів не викликає особливих труднощів, однак слід дотримуватись певної послідовності, одягаючи спочатку нижній, а потім верхній протез. Знімати необхідно у зворотному порядку: спочатку верхній, а потім нижній протез. Для прискореного покращення вимови рекомендують розмовляти або читати вголос. Щоб скоротити період адаптації у перші 5—7 діб, протези краще залишати вночі в порожнині рота, попередньо почистивши їх перед сном, вранці процедуру очистки потрібно повторити. У подальшому – в нічний період протези рекомендують зберігати у слабкому содовому розчині, попередньо обробивши їх за допомогою спеціальних таблеток для очистки протезів та щітки з пастою. Для догляду за ротовою порожниною і слизівкою використовують спеціальні еліксири та ополіскувачі. Для покращення фіксації використовують адгезивні креми, які покращують прилипання протеза до слизової оболонки. Загальні правила дотримання гігієни ротової порожнини залишаються незмінними: очистка щіткою з пастою після кожного прийому їди, використання ополісківачів, при наявності зубів – гігієнічна чистка 2 рази на рік. Протягом перших 2-4 діб користування протезами слід вживати тільки м’яку їжу, оскільки тверді продукти можуть викликати дискомфорт і навіть біль. В подальшому, поступово адаптувавшись і привикнувши до протезів, можна поступово переходити до звичних продуктів харчування. Після прийому їжі протези необхідно зняти та промити проточною водою, а ротову порожнину прополоскати. При користуванні знімними протезами старайтесь уникати надмірно твердої їжі і падіння протезів – це може призвести до їх поломки. У разі виникнення проблем чи поломк протеза звертайтесь до Вашого лікаря, нів’якому разі не старайтесь підкоректувати чи поремонтувати протез самостійно! Найскладніше протезування у світі – це протезування знімними протезами, оскільки відсутня чітка, надійна фіксація зубів уротовій порожнині,а вся нагрузка від процесу жування передається на ніжну слизівку. Тому позитивний результат протезування знімними протезами напряму залежить від тісної співпраці «лікар-технік-пацієнт», а найбільше – від Вашого терпіння та бажання користуватися цими протезами!

25. Бюгельні протези - планування конструкції в залежності від клінічних умов.

Показання до протезування бюгельними протезами. Види фіксуючих елементів.

Бюгельні протези - планування конструкції в залежності від клінічних умов. Показання до протезування бюгельними протезами. Види фіксуючих елементів

Лікування захворювань органів зубощелепної системи у клініці ортопедичної стоматології складається з:

- опитування та огляду хворого;

- вияснення причин хвороби (етіологія);

- вияснення загального механізму розвитку хвороби (патогенез);

- опису морфологічних і функціональних змін органів;

- вияснення клінічної картини хвороби, її перебігу, особливостей розвитку ускладнень;

- постановки діагнозу;

- ортопедичного лікування;

- складання заключення про подальшу долю хворого (прогноз).

Способи обстеження хворого прийнято поділяти на суб’єктивні та об’єктивні.

 

Обстеження хворого повинне вияснити стан функції зубощелепного апарату. Для цього доводиться вдаватися до функціональних досліджень, жувальних проб, графічних записів рухів нижньої щелепи, дослідженню біострумів м’язів тощо.

Етіологія багатьох захворювань зубощелепного апарату, які потребують ортопедичного лікування, відома. Однак, лише одного знання її причини, недостатньо для успішного лікування хворого. Отже, потрібно ще знати і патологічні механізми, які лежать у основі її розвитку. У патогенезі захворювань відіграють роль різні фактори. Велике значення мають характер будови органу, його функції, вік хворого, перенесені захворювання. Оскільки все це визначає індивідуальні особливості організму, то обстеження не може мати шаблонного характеру.

 

АНАМНЕЗ.

Збирання анамнезу є першим етапом обстеження хворого і складається з наступних послідовно викладених розділів:

1) скарги та суб’єктивний стан хворого;

2) анамнез даного захворювання (причина, характер і час втрати зубів, чи користується хворий протезами; якої вони конструкції; строки користування; які хвороби порожнини рота переніс хворий);

3) анамнез життя хворого (місце народження, місце проживання, житлові умови та характер харчування, умови праці на виробництві, перенесені інфекційні захворювання і захворювання загальносоматичного характеру);

4) сімейний анамнез (спадкова обтяженість).

Коло питань, які лікар задає хворому, залежить від характеру захворювань. В одних випадках анамнез дуже короткий і у лікаря немає необхідності надто вдаватися в історію життя, в інших анамнез слід збирати дуже детально, особливо у тій його частині, яка представляє найбільшу цікавість для постановки діагнозу. Часто пацієнти пред’являють скарги, які їм здаються головними, а з точки зору лікаря є другорядними. Лікар повинен виявити як другорядні, так і головні ознаки захворювання, зосередившись на останніх.

Не можна проводити опитування поквапно, обмежившись скупими запитаннями і задовольняючись такими ж відповідями. Бесіду слід розширити і вміло, обережно вияснити емоціонально-психічний стан хворого, його відношення до здоров’я, готовність до тривалого лікування і бажання йти назустріч лікарю у його старанні допомогти хворому. Це допоможе також скласти певне уявлення про тип нервової діяльності хворого, що відіграє значну роль як у проведенні багатьох маніпуляцій, зв’язаних з протезуванням, так і у звиканні до протезу.

Незважаючи на широкий розвиток лабораторних та інструментальних методів дослідження, слід велику увагу приділити опитуванню та огляду хворого, так як ці два методи у більшості своїй визначають напрямок усіх подальших досліджень.

ЗОВНІШНІЙ ОГЛЯД ХВОРОГО

У всіх пацієнтів слід провести зовнішній огляд лиця. Це роблять непомітно для хворого під час опитування. Звертають увагу на симетричність половин лиця, висоту нижньої її третини, виступання підборіддя, лінію змикання губ, вираженість підборідної та носо-губної складок, положення кутів рота, оголення зубів чи альвеолярного відростка під час посмішки чи розмови.

 

Розподіл обличчя на три частини: а - верхня; б - середня; в - нижня третина.

 

 

Анатомічні утворення нижньої третини обличчя: а - носогубна складка; б -фільтр: в, е - верхня губа; г - кут рота: д - лінія змикання губ; ж – червона облямівка губ; з - підборідна складка.

 

ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ РОТА

Перш за все визначають ступінь відкривання рота. При цьому одночасно встановлюють ступінь розмикання зубних рядів. Вивчаючи ступінь відкривання рота, слід звернути увагу на характер рухів нижньої щелепи: плавність, переривчастість, відхилення її вправо чи вліво. Потім визначають стан слизової оболонки порожнини рота: ясен, перехідної складки, твердого та м’якого піднебіння. Ретельно оглядають глоточні мигдалики, задню стінку глотки, язик (величина, рухомість, стан його слизової оболонки).

Обстеження зубних рядів.

Спочатку слід вияснити тип змикання зубів (прикус). Зазвичай визначення виду прикусу не викликає труднощів, затруднення виникають при патологічних станах, зокрема при переломах щелеп, особливо багатооскольчастих. Потім слід встановити форму зубних дуг (еліпсовидна, параболічна, трапецієподібна, сплюснута тощо).

Обстеження пародонта зубів.

Дані про стан опорного апарату (пародонта) зубів можна отримати за допомогою клінічних (огляд, пальпація, зондування тощо) методів.

При клінічному обстеженні важливо оцінити стан маргінального пародонта. У першу чергу слід звернути увагу на стан ясен (запалення, атрофія) і наявність пародонтальних кишень (глибина, можливе гноєвиділення).

Патологічна рухомість зубів.

Розрізняють фізіологічну та патологічну рухомість зубів. Перша є природною і непомітна неозброєним оком. Її існування підтверджується непрямими ознаками у вигляді стирання контактних пунктів і утворення контактних площадок чи спеціальними складними апаратами.

Для патологічної рухомості характерним є помітне зміщення зубів при незначних зусиллях. За ступенем і зростанню рухомості можна до деякої міри скласти уяву про стан опорного апарату зубів, напрямку розвитку патологічного процесу чи його загостренні.

Патологічну рухомість визначають пальпаторно, за допомогою пінцета чи спеціальних апаратів, як при відкритому роті, так і при різних переміщеннях нижньої щелепи з одного оклюзійного положення в інше.

Слід розрізняти наступні ступені патологічної рухомості зубів:

І ступінь – зміщення зуба в одному напрямку (вестибулооральному).

ІІ ступінь – зуб має видиму рухомість як у вестибулооральному, та і сагітальному напрямку.

ІІІ ступінь – характерне зміщення зуба у вертикальному напрямку: при натисканні зуб занурюється у лунку, а потім повертається у висхідне положення.

Обстеження беззубого альвеолярного відростка.

Обстеження беззубого альвеолярного відростка, як частини протезного ложа спочатку проводять шляхом пальпації, а у подальшому і вивчення діагностичних моделей.

В першу чергу звертають увагу на:

- вологість та колір слизової оболонки;

- цілісність;

- надлишок слизової оболонки у вигляді петушиного гребеня

При огляді альвеолярного відростка визначають:

- величину, форму альвеолярного відростка;

- характер його скатів;

- атрофію (відсутність, слабко виражена, велика, рівномірна, нерівномірна);

- наявність гострих виступів, екзостози, навислі краї з піднутреннями.

На верхній щелепі важливо звернути увагу на величину горба, товщину слизової оболонки, яка його вкриває, а на нижній – на слизовий горбок, який з’явився після видалення третього моляра і визначити ступінь його щільності і рухомості.

Завжди слід оглянути місця прикріплення вуздечки язика і губ (у основи чи на вершині альвеолярного відростка) та їх рухомість.

Пальпація дозволяє визначити:

- рельєф альвеолярного відростка;

- піддатливість слизової оболонки і складок, які йдуть по альвеолярному відростку чи його скатам, їх еластичність.

При цьому можна виявити скриті кісткові виступи, болючі при невеликому натисканні, які у подальшому будуть причиною болю і утруднення при користуванні протезом.

Діагностичні моделі.

Відомості про змикання зубів можна отримати безпосередньо при огляді зубних рядів. У той же час цей спосіб має недоліки, оскільки не дозволяє бачити змикання піднебінних та язикових горбків. Для цього зручними є діагностичні моделі. На них можна вивчити форму зубних дуг, їх деформацію, оклюзійні контакти піднебінних та язикових горбків, ступінь перекриття передніх нижніх зубів верхніми, характер оклюзійної кривої, деформацію оклюзійної поверхні зубних рядів. Можна також вивчати положення зубів, які обмежують дефект, їх зміщення, нахил.

 

Обстеження зубів.

Огляд зубів проводять у певному порядку. Починають огляд з нижньої щелепи і послідовно оглядають кожний зуб у напрямку від зуба мудрості одної сторони до одноіменної другої. При огляді кожного зуба звертають увагу на наступне:

1) положення зуба;

2) форму;

3) колір;

4) стан твердих тканин;

5) стійкість зуба;

6) співвідношення позаальвеолярної та внутрішньоальвеолярної частин зуба;

7) положення відносно оклюзійної поверхні зубного ряду;

8) наявність пломб та їх стан.

Рентгенологічні методи обстеження.

Рентгенографія органів щелепно-лицевої системи є одним з найбільш розповсюджених методів дослідження. Рентгенографія дає цінні відомості про стан твердих тканини коронки і кореня, розмірах і особливостях порожнини зуба, кореневих каналах, ширині і характері періодонтальної щілини, стану компактної пластинки стінки альвеоли і губчастої речовини альвеолярного відростка. За її допомогою також можна вивчати:

- зуби з ураженим пародонтом;

- приховані каріозні порожнини;

- корені, закриті слизової оболонкою;

- зуби з пломбами;

- зуби, що були опорою для мостоподібних протезів, кламерів, покритих коронками;

- зуби з патологічним стиранням;

- зуби змінені у кольорі;

- аномалії положення зубів;

- взаємовідношення елементів скронево-нижньощелепного суглоба;

- будову щелеп і виявити при цьому наявність патологічних процесів у ділянках, які недоступні для зовнішнього огляду.

Методи рентгенологічного дослідження:

- внутрішньо- та позаротова рентгенографія;

- комп’ютерна рентгенографія, томографія, телерентгенографія.

 

Обстеження жувальної ефективності зубних рядів.

Вивчення жувальної ефективності зубних рядів проводять за допомогою функціональних (жувальних) проб (по Рубінову, Гельману, Хрістіансену, Ряховському); дозволяють отримати більш правильне уявлення про порушення цієї функції.

Жувальні коефіцієнти по М.І. Агапову.

Зуби	Жувальний коефіцієнт (в%)
1	2
2	1
3	3
4	4
5	4
6	6
7	5
8	-
Разом	25

 

Жувальні коефіцієнти по І.М. Оксману

Зуби	Верхня щелепа	Нижня щелепа
1	2	1
2	1	1
3	2	2
4	3	3
5	3	3
6	6	6
7	5	5
8	3	4
Разом	25	25

 

Графічні методи вивчення жувальних рухів нижньої щелепи.

Різні захворювання порожнини рота і жувальних м’язів порушують біомеханіку нижньої щелепи. Рухи нижньої щелепи, їх порушення, динаміку відновлення можна вивчити за допомогою графічного методу. В теперішній час запис рухів нижньої щелепи проводять на різних апаратах: кімографі, осцилографі і інш. І.С. Рубіновим докладно розроблений запис жувальних рухів нижньої щелепи – мастикаціографія. Характер мастикаціограми залежить від розмірів і консистенції їжі, виду прикусу, оклюзій них співвідношень зубів, що збереглися, характеру змикання штучних зубів, фіксації протезів, стану жувальних м’язів і скронево-нижньощелепного суглобу.

Обстеження функції жувальних м’язів.

Для повної характеристики клінічної картини, що супроводжує то чи інше захворювання жувального апарату, можна отримати дані про функціональний стан жувальних м’язів за допомогою таких методів, як:

- електроміографія;

- мастікаціодинамометрія;

- міотонометрія;

- міографія;

- реографія;

- полярографія.

Клініка за часткової втрати зубів.

Втрата зубів викликається різними причинами: ускладненим карієсом, пародонтитами, операціями з приводу різних новоутворень порожнини рота, травмою, авітамінозами і інш.

Ведучими симптомами в клініці часткової втрати зубів є:

1) порушення неперервності зубного ряду; утворення дефекту;

2) поява двох груп зубів: що зберегла антагоністів (функціонуюча група) і що втратила їх (нефункціонуюча група).

3) функціональна перевантаження окремих груп зубів;

4) деформація зубних рядів (вторинне переміщення зубів);

5) порушення функції жування, мови.

6) порушення функції скронево-нижньощелепного суглобу і жувальних м’язів.

Різноманітність варіантів дефектів зубних дуг послугувало основою для їх класифікації.

Розрізняють дефекти:

- малі – відсутні не більш ніж 3 зуби;

- середні – від 4 до 6 зубів;

- великі дефекти – коли нема більш ніж 6 зубів.

Класифікації Кеннеді.

1 клас – двосторонні кінцеві дефекти зубних рядів

2 клас – односторонній кінцевий дефект зубного ряду.

3 клас – включений дефект у бокових ділянках зубного ряду.

4 клас – включений дефект в ділянці переднього відділу.

 

Класифікація А.І. Бетельмана по класам.
Кінцеві дефекти зубного ряду		Включені дефекти зубного ряду
Односторонні	Двосторонні	Не більше 3-х зубів	Більше 3-х зубів

 

Класифікація дефектів зубних рядів по Е.І. Гаврилову.

Розрізняють 4 групи дефектів:

1) кінцеві (односторонні і двосторонні);

2) включені (бокові – односторонні, двосторонні і в передньому відділі);

3) комбіновані;

4) щелепи з одиночними зубами.

 

Класифікація атрофії альвеолярних відростків при кінцевих дефектах зубних рядів по А.Ельбрехту:

1 тип: рівномірна атрофія гребеня та горизонтальне розташування його вершини;

2 тип: атрофія альвеолярного відростка в дистальних ділянках внаслідок ранньої втрати молярів;

3 тип: атрофія альвеолярного гребеня локалізується в ділянках зубів, які обмежують дефект та зберігся в дистальному відділі;

4 тип: беззубий альвеолярний гребень має виїмку.

На основі скарг і даних об’єктивного обстеження з урахуванням класифікації дефектів в медичній карточці записується діагноз, який складається з трьох частин:

- етіологічного (внаслідок чого відбулася втрата зубів, ускладнений карієс, захворювання пародонту, травми);

- функціонального (втрата жувальної ефективності в %);

- анатомічного (топографія і величина дефекту відповідно класифікаціям).

Етапи 1, 2. ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА, ПІДГОТОВКА ЗУБНИХ РЯДІВ І ЗУБІВ ДО ПРОТЕЗУВАННЯ.

При виготовленні бюгельних протезів необхідно ретельно досліджувати зубощелепну систему: з'ясувати етіологію дефектів, характер морфологічних змін, ступінь функціональних і естетичних порушень, а також встановити прогноз ортопедичного лікування, проводити при необхідності підготовку зубних рядів і зубів до протезування.

План лікування повинен включати наступні заходи:

1. Вибір конструкції бюгельного протеза і способу його виготовлення.

2. Встановлення кількості опорних пунктів і місця їх розташування.

3. Вибір кламерів і способу їх з'єднання з сідлами протеза.

4. Підготовку опорних зубів, зубних рядів, оклюзійних поверхні слизової оболонки альвеолярного відростка.

5. Вибір способу отримання відтисків.

6. Вибір способу корекції оклюзії і стабілізації протеза.

    

        

Підготовка зубних рядів включає наступне:

1. Вирівнювання оклюзійної поверхні зубних рядів.

2. Відновлення висоти прикусу.

3. Заміщення невеликих дефектів зубних рядів незнімними протезами.

Підготовка опорних зубів включає:

1. Створення місця для оклюзійних лапок.

2. Зміна контурів опорних зубів.

3. Іммобілізацію недостатньо стійких або надмірно навантаженних зубів.

  

Цілі підготовки місця для оклюзійних накладок:

1. Створення необхідного простору між оклюзійними поверхнями верхніх і нижніх зубів для виготовлення накладки достатньої товщини і міцності.

2. Створення правильного нахилу опорних поверхонь для накладок.

3. Забезпечення необхідної площі опори.

Опорна площадка оклюзійної накладки повинна перебувати під прямим кутом до поздовжньої осі зуба. Опорна поверхня оклюзійних накладок повинна розташовуватися під кутом 70° до поздовжньої осі зуба.