Замкові кріплення (атачмени)

Є альтернативою кламерної фіксації знімних протезів. Безперечною перевагою аттачменів є їх естетичність, відсутність видимих утримуючих елементів на опорних зубах. При використаннізамкових кріплень утримання знімної частини протеза на протезному ложе здійснюється надійніше, ніж при кламернійфіксації. Замкове з'єднання забезпечує більш фізіологічну функціональну взаємодію частин комбінованого протеза, шляхом зменшення горизонтального навантаження на опорні зуби.

Залежно від способу передачі жувального навантаження, аттачмени розділяють на жорсткі, шарнірні, ротаційні і аттачмени, що вільно рухаються в межах податливої слизової оболонки протезного ложа.

Топографія дефекту зубного ряду істотно впливає на вибір аттачмена. Практика показує, що аттачмениє методом вибору у всіх випадках, коли можна застосовувати традиційні кламери.

Магнітна фіксація

Магнітні фіксатори можна розділити на три типи:

1. Міжщелепні відштовхуючі - внутрішньопротезної дії.

2. Однощелепні притягаючі - магнітні імпланти.

3. Внутрішньокореневі магнітні притягаючі фіксатори.

 

Штангова система кріплення Румпеля-Шредера-Дольдера

Ця конструкція включає опорну незнімну частину у вигляді коронок або надкореневих ковпачків, між якими є штанга або балка(патриця) і знімну частину, розташовану в базисі, металеву контрштангу (матриця), точно повторюючу форму штанги.

Детально цей матеріал буде  представлений в наступних темах.

 Сполучні елементи каркаса

До них відносяться металеві пластинки, дуги, відгалуження, підтримуючі  стрижні, ретенційні петлі або кріплення.

Вони служать для з'єднання різних частин бюгельного протеза в одну конструкцію.

Залежно від призначення розрізняють основні сполучні елементи - пластинки, дуги і допоміжні - відгалуження, стрижні і петлі.

За допомогою з'єднувальних елементів базиси зв'язуються між собою, а також з іншими частинами каркаса - кламерами, непрямими фіксаторами і оклюзійними накладками.

Сполучні елементи повинні розташовуватися з урахуванням фонетики, естетики і анатомічних особливості щелеп. Вони збільшують жорсткість окремих частин каркаса і, таким чином, сприяють загальному зміцненню конструкції протеза.

Всі з'єднувальні дуги і пластинки повинні бути жорсткими, щоб функціональне навантаження розподілялася між опорними зубами і базисами на робочій і балансуючій стороні. Дуги і пластинки, виготовлені з кобальтохромового сплаву, можуть бути тонше відповідних елементів з золото-платинового сплаву, що покращує функцію мови і не відбивається на міцності.

26. Паралелометрія діагностичних моделей, мета, завдання. Поняття про шлях введення

та виведення протезу.

Паралелометрія діагностичних моделей, мета, завдання. Поняття про шлях введення та виведення протезу.

Вибір опорних зубів. Паралелометрія.

Для отримання хороших клінічних результатів потрібно знати про можливу силову дію протеза, що може передаватись на зуби та альвеолярний відросток, а також способів, пригодних для зменшення або розподілу цих сил. Аналіз починають з класифікації дефектів зубних рядів з застосуванням таких класифікацій, як класифікація Кеннеді. Вона дозволяє ідентифікувати тип, місцеположення та кількісні характеристики дефектів зубних рядів.

Якщо дефект зубного ряду по класифікації Кеннеді відноситься до 1-го або 2-го класу (опора на зуби та м’які тканини), то ідентифікують лінію обертання. Ця лінія з’єднує точки контакту між каркасом та найбільш дистально розміщеними опорними зубами на обох сторонах зубної дуги, кругом якої теоретично обертається зубний протез під час прикладання оклюзійних сил на базис протеза.

Дефект зубного ряду, 3-й клас за Кеннеді:

Для знімного протезу, що повністю опирається на зуби не властива рухливість пов’язана з податливістю тканин, тому лінія обертання відсутня. Це може завадити застосуванню жорстких фіксуючих елементів, хоча ці елементи забезпечують добру ретенцію, опір і фіксацію, у зв’язку з наявністю жорсткого блокуючого пристрою. Але, якщо прогноз для дистальних опорних зубів сумнівний (зуби можуть бути втрачені) слід використовувати такі види фіксуючих елементів, що розподіляють навантаження на передні зуби.

Дефект зубного ряду , 1-й , 2-й клас за Кеннеді: Використання фіксуючих елементів при відсутності дистальної опори. В даній ситуації навантаження слід розглядати більш детально, тому що з цього приводу існують різні точки зору. Деякі лікарі пропонують використовувати не жорсткі фіксуючі елементи, що розподіляють навантаження.

Підґрунтям для цього є те, що під час функції присутня деяка рухливість дистального базису протеза, що опирається на м’які тканини; а при використанні жорстких з'єднувальних елементів навантаження на кінцевий бюгельний протез призводить до обертання та нахилу опорних зубів , що викликає пошкодження періодонту. Інші дослідники вважають, що використання фіксуючих елементів, що розподіляють навантаження, призводить до перенавантаження альвеолярного гребню. Це є чинником передчасної резорбції протезного ложа. Також навантажуючі фіксуючі елементи, більш важка конструкція ніж жорсткі, що призводить до поломок та підвищеного зносу протеза. Ще одна концепція підтримує використання жорстких фіксуючих елементів у бюгельних протезах з кінцевим дефектом, вказуючи на те, що беззубий альвеолярний гребінь з точно підігнаним протезом може забезпечити збереження опорних зубів.

Але деякі автори стверджують, що при виникненні навантаження протеза у напрямку м’яких тканин силова дія передається на опорні зуби (в результаті чого опорні зуби розхитуються). Ще одна теорія відома під назвою «концепція плаваючого базису знімного протеза». Згідно цієї теорії застосовують жорсткі фіксуючі елементи та литий металевий бюгельний протез, виготовлений на основі мукостатичного відбитку альвеолярного гребеню.

Патриця атачмена, з'єднана з базисом знімного протеза, допускає повну посадку всередині компонента, розміщеного всередині опірного зуба, тільки при дії на протез навантаження по направленню до м’яких тканин. Тому в покої м’які тканини, на які  опирається знімний протез, зберігають свою анатомічну форму, а атачмен тільки частково займає своє місце. Протез на цій стадії повністю підтримується м’якими тканинами. Під час функції м’які тканини, що підтримують знімний протез, зміщаються, приймаючи функціональну форму, а вертикальний стопор атачмена вступає в контакт, протидіючи подальшому оклюзійному навантаженню.

Тільки на цій стадії знімний зубний протез в однаковій мірі опирається на зуби та альвеолярний гребінь. Прибічники цієї концепції заявляють, що стимуляція м’яких тканин під базисом такого протеза упереджує або сповільнює резорбцію альвеолярного гребеня. В той час опоненти кажуть, що при жорсткому внутрішньому атачмені допускається тільки вертикальне зміщення базису знімного протеза. Це не відповідає вимогам будь-якого ротаційного руху бюгельного протеза, що може відбуватися   під час функції.

В зв’язку з цим,  користування протезом може призводити до небажаних силових дій на опорні зуби .

Розподілення навантаження в бюгельних протезах з дистальними кінцевими базисами.

Важливим фактором в виборі методу лікування пацієнтів, яким показані бюгельні протези, з кінцевим дефектом, є баланс між силами , що приходяться на альвеолярний відросток та опорні зуби . Ці методи можуть значно змінюватися в залежності від величини підтримки, яку забезпечують протезу окремі структури.

Якщо опорні зуби мають здоровий пародонт, що забезпечує їх добру стійкість, а альвеолярний відросток складається з щільної кістки округлої форми, то альвеолярний відросток і зуби повинні розглядатись як однаково здатні забезпечити необхідну опору, а розподіл тиску має відбуватися теж в рівній мірі. Це особливо важливо на нижній щелепі, де відсутня опора в області піднебіння.

Якщо пародонт опорних зубів слабкий, а альвеолярний відросток складається з кістки поганої якості (і зуби і альвеолярний гребінь є поганою опорою для ЧСП), то розподіл навантаження на них теж має бути однаковим. Але, якщо зуби слабкі, а альвеолярний гребінь є доброю опорою, то в цьому разі він і має забезпечувати більшу підтримку. Напроти при слабкому альвеолярному відростку більше навантаження має падати на зуби. Інші фактори також впливають на вибір фіксуючих елементів. До них відносяться: вид співвідношення зубних дуг, наявний та запланований вид оклюзії, відстань між верхньою та нижньою зубними дугами, простір для розміщення фіксуючих елементів, прогнозування та конструкція протеза та інш.

Дефект зубного ряду, 4 клас за Кеннеді:

На закінчення розглянемо ситуацію з втратою зубів у фронтальній ділянці зубної дуги. До неї відносять інколи - і втрату передніх зубів що поєднується з відсутністю зубів в бокових ділянках ( 1 та 2 клас за Кеннеді та їх підкласи ) . В цих клінічних ситуаціях краще проводити лікування з застосуванням незнімних конструкцій в області дефекту фронтальних зубів, коли це можливо. Ідеальна конструкція бюгельного протеза для таких ситуацій включає в себе застосування балки, що розміщується близько від альвеолярного відростку та з'єднує як незнімна одиниця опорні зуби на обох сторонах дефекту за допомогою коронок (дуговий фіксатор або балка Румпеля - Дольдера). Ретенція забезпечується за допомогою спеціальних фіксаторів або кнопок, що розміщуються в базисі знімного протеза, та відповідних захватів на поверхні або всередині балки.

Механізм перерозподілу жувального тиску.

Жодний з видів фіксуючих елементів не може бути застосованим в усіх випадках. Вибір фіксуючого елемента зумовлений конструкцією протеза, анатомією, морфологією, місцезнаходженням та позицією опорних зубів. Внутрішні атачмени мають переваги в зв'язку з дією сили ближче до продольної осі зуба та більшим опором до дії вертикальних та горизонтальних сил, в той час коли при застосуванні зовнішніх атачменів потрібно значно менше препарувати опорні зуби.

Еластичні атачмени, на відміну від жорстких, сприяють руху базису протеза у напрямку до м’яких тканин в процесі функції, а також теоретично зменшують величину сили що діє на опорні зуби. Таким чином, еластичний атачмен діє як «деригент тиску». Він може забезпечувати шарнірні рухи, припускаючи переміщення впродовж однієї площини, по багатьом площинам, а також кругові рухи.

Точкові внутрішньокоронкові атачмени в основному бувають жорсткі, в той час коли екстракоронкові являються еластичними. Жорстким внутрішньокоронковим атачменам притаманні всі необхідні властивості безпосереднього або прямого фіксатора. Еластичні екстракоронкові, напроти, не завжди забезпечують достатню опору та фіксацію протеза внаслідок еластичної природи. Ця точка зору являється суперечливою, тому що у еластичних атачменів зберігається властивість вільного переміщення в усіх площинах без обертальної дії на зуби.

      

З'єднання між компонентами еластичних атачменів повинно здійснюватись тільки у вигляді контакту між частковим знімним протезом та зубами. Коли виконуються ці умови, знімний протез отримує не більш чим ретенцію, в той час як опора, прикріплення та стабілізація залежать в основному від величини альвеолярного гребня . В зв’язку з цим деякі автори вважають, що в конструкції протеза мають бути додаткові компоненти для забезпечення необхідних функцій фіксатора та послідуючого виконання правильних принципів протезування. Спеціально сконструйовані опори та направляючі площини на штучних коронках, що знаходяться в контакті з каркасом, можуть використовуватися для додаткового підтримання та кріплення знімного протеза. Щоб опори та направляючі площини забезпечували також правильне співвідношення між жорстким каркасом та зубами, необхідно оцінювати точність посадки каркаса та співвідношення базису протеза та альвеолярного гребня.

ВИВЧЕННЯ МОДЕЛЕЙ В ПАРАЛЕЛОМЕТРІ (ПАРАЛЕЛОМЕТРІЯ). НАНЕСЕННЯ МАЛЮНКА КАРКАСА БЮГЕЛЬНОГОПРОТЕЗА (ПАРАЛЕЛОГРАФІЯ).

      

 

Для визначення шляху введення протеза і планування його конструкції необхідне вивчення моделей в паралелометрі. Шляхом введення протеза називається рух протеза від початкового контакту його кламернихелементів з опорними зубами до тканин протезного ложа, після чого оклюзійні накладки встановлюються на своїх місцях, а базис точно розташовується на поверхні протезного ложа.

Лінія екватора поділяє поверхню коронки опорного зуба на дві частини: оклюзійну (опорну) і ясеневу (ретенційну). При похилому положенні анатомічний екватор зуба не збігається з його клінічним екватором (направляючою лінією, лінією огляду, межовою лінією, контрольної лінією).

Розрізняють такі варіанти контрольних ліній:

1. Поздовжня контрольна лінія.

2. Контрольна лінія першого типу - з боку дефекту розташована близько до шийки зуба, з протилежного боку - ближче до оклюзійної поверхні.

3. Контрольна лінія другого типу - з боку дефекту розташована близько до оклюзійної поверхні зуба, з протилежного боку - ближче до шийки зуба.

4. Діагональна контрольна лінія - розташована діагонально з великим нахилом.

5. Висока контрольна лінія - розташована близько до оклюзійної поверхні на вестибулярній поверхні зуба.

6. Низька контрольна лінія - розташована близько до шийки зуба на вестибулярної поверхні зуба.

    

  

У 1948 р. А. Грозовський описав методику визначення клінічного екватора зуба за допомогою спеціального приладу, що є прототипом тимчасового паралелометра.

Паралелометр - це прилад, який служить для визначення відповідної паралельності двох і більше поверхонь зубів. З його допомогою можна провести ряд наступних заходів:

1. Визначити необхідний кут нахилу моделі та відповідний шлях введення бюгельного протеза.

2. Нанести на кожен опорний зуб лінію огляду.

3. Визначити зону ретенційних закінчень кламмеров.

4. Підрізати вкриті воском області зубів нижче лінії огляду для створення паралельності поверхонь на вогнетривкій моделі.

5. Правильно встановити фіксатори (замки) на незнімних конструкціях протезів.

Прилад складається з основи і вертикальної стійки. На стійці укріплено горизонтальне плече з цанговим патроном для  стрижнів: стрижень для аналізу, графітовий стрижень, три стрижня для визначення глибини ретенции. Графітовий стрижень можна переміщати у вертикальній площині за допомогою ручки або маховика. Столик для фіксації моделі має підставу і фіксуючу частину, скріплені за допомогою шарнірного з'єднання.

Існує два види пристрою паралелометра:

1. Паралелометри, у якого столик для фіксації моделі переміщається щодо підстави приладу, а горизонтальне плече пересувається тільки у вертикальній площині.

2. Параллелометри, у якого столик для фіксації моделі непорушно закріплений на підставі приладу, а горизонтальне плече пересувається у вертикальній і горизонтальній площині.

Змінюючи нахил моделі, можна знайти прийнятне для всіх опорних зубів положення, при якому лінія огляду ділить коронкову частина зуба на відносно рівномірні зони: опорну і ретенційну. Слід звернути увагу на те, що шлях введення протеза визначається при обраному нахилі моделі, тому технік повинен проводити припасування бюгельного протеза на моделі при заданому її положенні.

Варіанти нахилу моделей:

1. Нульовий нахил.

2. Передній нахил (вище задній край моделі).

3. Задній нахил (вище передній край моделі).

4. Правий нахил (вище лівий кут).

5. Лівий нахил (вище правий кут).

Корекцію нахилу моделі проводять також для зменшення зон піднутрінь, особливо на фронтальних зубах. Зоною піднутріння називають пропростір, обмежений стрижнем приладу і поверхнею зуба з боку дефекту і слизовою оболонкою ясен. Ці зони помітно збільшуються при конвергенції зубів.

У зонах піднутрінь на готових протезах знаходиться базисна пластмасса, яка заважає виведенню протеза. Корекція базису в цих місцях небажана, оскільки погіршуються естетичні якості протеза. З ситуації можливі два виходи: перший - необхідно пришліфувати суміжні поверхні конвергуючих зубів, другий - змінити кут нахилу моделі, зменшивши зону піднутріння у фронтальному відділі, збільшивши тим самим у бічному.

Методи орієнтації моделей в паралелометрі:

1. Метод довільної орієнтації в паралелометрі.

2. Метод вибору.

3. Метод визначення середньої осі опорних зубів (за Новаком).

Метод довільної орієнтації в паралелометрі показаний при паралельності вертикальних осей зубів, при незначному їх нахилі, при малій кількості кламерів. Модель на столик паралелометра встановлюють таким чином, щоб оклюзійна поверхня опорних зубів була перпендикулярна стрижню грифеля. При цьому методі положення лінії огляду буде залежати від природного нахилу зуба і може не збігатися з анатомічним екватором. Слід враховувати, що в результаті цього на окремих опорних зубах можуть створюватися несприятливі умови для розташування кламерів.

  Метод вибору. Модель на столик паралелометра встановлюють і закріплюють з нульовим нахилом (оклюзійна поверхня опорних зубів перпендикулярна стрижню грифеля). Аналізують розташування лінії огляду, наявність і величину опорної і утримуючої зон опорних зубів. Потім змінюють кут нахилу моделі і повторюють операції. З усіх можливих нахилів моделі вибирають той, при якому на всіх опорних зубах створюються оптимальні умови для розташування фіксуючих елементів.

Метод визначення середньої осі опорних зубів.

Для того, щоб було легше відшукати шлях введення (положення моделі відносно вертикального стрижня приладу) на вестибулярній поверхні моделі відзначають осі опорних зубів, продовжуючи їх на бічну поверхню гіпсової моделі. Встановлюють модель на столик паралелометра, закріплюють її гвинтами і заздалегідь нахиляють так, щоб поздовжні осі опорних зубів зайняли вертикальний напрямок.

При декількох опорних зубах, включаючи фронтальні і бічні, орієнтуватися слід по осях основних опорних зубів. Для цього підставку столика з моделлю нахиляють так, щоб поєднати вісь одного з опорних зубів з вказівним стрижнем. Потім столик переміщують по підставі приладу таким чином, щоб поєднати верхню частину позначки осі другого опорного зуба з вказівним стрижнем.

На бічній поверхні моделі проводять відмітку паралельно стрижня, в результаті чого утворюється кут між поздовжніми осями двох опорних зубів. Кут ділять навпіл і нахиляють підставку з моделлю до сполучення вказівного стрижня з бісектрисою кута. Так визначається середня вісь двох опорних зубів. З іншими зубами поводяться аналогічно і тим самим знаходять середню вісь всіх опорних зубів.                                                  

Для написання лінії огляду (паралелографіі) аналізуючий стрижень замінюють графітовим відмітчіком і окреслюють лінію огляду, що відповідає обраному нахилу моделі. Окреслення проводять тілом грифеля, а не його кінчиком. Потім приступають до визначення глибини ретенційного закінчення кламера у відповідній зоні.

   

Ретенційні властивості кламера залежать від наступних факторів:

1. Типу кламера, а саме - довжини плеча. Чим довше плече, тим далі від лінії огляду його можна розташувати.

2. Кривизни поверхні зуба: чим більше виражена кривизна, тим ближче до лінії огляду слід розташовувати ретенційне плече кламмера.

Тільки еластичні плечі можуть наближатися до пришийкової ділянки зуба.

3. Товщина кламмера: чим більше товщина кламмера, тим менше його еластичність і, отже, тим ближче до лінії огляду він повинен розташовуватися.

4. Метал для виготовлення: чим більше у металі еластичності, тим менше жорсткості у кламмера і, отже, його можна розташовувати далі від лінії огляду.

Для визначення глибини ретенції існують спеціальні стрижні, у яких довжина виступу може бути: 0,25 мм, 0,5 мм; 0,75 мм. Кожному типу кламмера відповідає стрижень для визначення місця закінчення ретенції плеча. Обраний стрижень з урахуванням кривизни поверхні зуба поміщають в цангові кріплення паралелометра і присувають до моделі. Рухами стрижня вгору-вниз домагаються контакту його осі з лінією огляду і краю козирка стрижня з поверхнею зуба. Останнє буде місцем закінчення ретенційних плеч кламмера. Позначивши таким чином глибину ретенційних закінчень кламмера, можна приступати до нанесення малюнка каркаса.

 

27. Система кламерів Нея, показання до застосування

Система кламерів Нея, показання до застосування.

Основні  типи опорно-утримувальних кламерів.

Кламери в  бюгельних протезах мають різну форму,   конструкцію, виготовляють  їх з різного матеріалу,   за різними методами,   і виконують вони неоднакові   функції.   Кожний із  них має певні  переваги й недоліки.

Найраціональнішими за   формою є кламери системи Нея.   Ця  система кламерів  була розроблена  в   1956 р.   у Франкфурті-на-Майні   групою фахівців,   куди входили  стоматологи,   зубні   техніки,   інженери-металурги.   Автори системи розподілили кламери на   5  основних груп і розробили показання до їх  застосування.

Кламер №1   (Аккера)   — двоплечовий кламер з  оклюзійною накладкою.   Його ще називають  сідлоподібним.   Складається із двох плечей і   оклюзійної накладки,  що  з'єднані монолітно,   а   також тіла,  розташованого на   боці дефекту зубного ряду,   і  відростка.

Плечі  кламера   охоплюють   3/4  поверхні  зуба,   виконують  опорну, стабілізуючу та  фіксуючу функції.   Оклюзійна   накладка  міститься у фісурі,   виконує  опорну функцію.

Кламер Аккера   застосовують  у разі   середнього розташування межової лінії.   При цьому опорні  елементи кламера  не заважають  оклюзійним співвідношенням,   а  утримувальні  зони опорних зубів досить добре виражені з  вестибулярного   і   орального  боків.   Це можливо  за відсутності  чи мінімального нахилу опорних зубів.

У разі  кінцевих дефектів  зубного ряду наявність жорсткого з'єднання кламера  з  базисом протеза   сприяє передаванню тиску під час жування,   переважно на   опорний зуб,   що  наближає  його до  незнімних консольних протезів.   Останнє призводить до  функціонального перевантаження пародонта   опорних зубів.   Через це кламер Аккера найчастіше застосовують  тоді,   коли треба  замістити  обмежені  дефекти зубного ряду і  прямостоячі,   не нахилені  чи з мінімальним нахилом   (до  0,5 мм) ,  моляри та  премоляри з добре  вираженим екватором.

Жорстка   частина   кламера   становить  2/3,   а   еластична  — 1/3 довжини плеча.   Для визначення місця закінчення утримувальної частини кламера  на   опорному зубі  потрібен паралелометр,   в якому використовують  калібр №  1   чи № 2.

Кламер №2 (Роуча) — розщеплений,   Т-подібний,   кламер.   Має міцну оклюзійну накладку,  яка  переходить у тіло,   і  два   Т-подібні  плеча, прикріплені  до  сідла,  язикової  чи піднебінної дуги.   Т-подібні розщеплення забезпечують добру ретенцію за рахунок використання дистально-апроксимальних  боків  коронки.

Кламер застосовують  тоді,   коли низькі  коронки зубів,  дистальний нахил ікол,          премолярів  і молярів,   а   також за  нетипового розташування межової  лінії  — коли вона  лежить  високо в ближній до дефекту зоні   та   опущена  у віддаленій.

Внаслідок цього  опорної поверхні  на  боці нахилу зуба практично немає.   Над межовою лінією вдається помістити лише оклюзійну накладку кламера.

Помістити ж тіло і жорстку частину кламера,   наприклад Аккера, неможливо.   У разі моделювання цих елементів  в  утримувальній зоні накласти готовий кламер на   опорний зуб не вдається.   Застосування розщепленого  кламера   Роуча  доцільне  також за  медіального  нахилу молярів  і   високого розташування межової лінії.   Цей кламер досить ефективний,   добре  фіксує  сідло протеза розташовуючись   біля  самої шийки зуба,   найкращим чином маскується і   є найбільш косметичним серед усіх інших видів литих кламерів.  Маючи довге плече,   кламер добре  пружинить  і  м'яко  діє  на   опорний  зуб під  час руху протеза.

Для визначення ретенційної  зони на   опорному зубі  користуються паралеломе тром та  калібрами №2 і № 3.

Кламер № 3 комбінований.   Складається він з жорсткого  плеча (такого   самого ж,   як  і  у кламера  № 1) ,   що  з'єднується з  оклюзійною накладкою,   і другого пружного плеча    (як у  Т-подібно розщепленого кламера  № 2) ,   не  зв 'язаного з  першою частиною і   спрямованого до дуги протеза.   Комбінований кламер застосовують у разі вестибулярного чи орального нахилу зубів. Межова лінія у разі нахилу у вестибулярний бік буде припіднята на вестибулярному боці зуба, де й пропонується помістити Т-подібне плече з горизонтальним відхиленням 0,5 мм (калібр № 2) . На оральному боці зуба, де межова лінія, навпаки, буде низько опущена, поміщають плече кламера  Аккера. У цьому разі воно буде повністю в опорній зоні і відіграватиме лише стабілізуючу роль. За нахилу в оральний бік діють навпаки: там, де припіднята межова лінія, застосовують охоплення на пружному плечі ( кламер № 2) , а на боці опущення її - плече кламера № 1

Комбінований кламер застосовують головним чином тоді, коли нахилені або повернуті опорні зуби, обмеженій кінцеві дефекти. Якщо застосовують комбінований кламер на іклах і різцях верхньої щелепи, Т-подібне плече розташовують лише на вестибулярній поверхні зубів. Місце закінчення плеча утримувальні частини визначають за допомогою калібру № 1.

Кламер № 4 — одноплечовий, зворотньої дії, з однією оклюзійною накладкою. Існують два варіанти його. Один з них — кламер задньої дії, застосовують при коротких коронках або у разі вестибулярного нахилу премолярів і передніх зубів, які обмежують дефект зубного ряду без дистальної опори. Відросток цього кламера відходить від дуги бюгельного протеза, переходить у тіло і оклюзійну накладку й закінчується утримувальним плечем на вестибулярній поверхні опорного зуба. За вестибулярного нахилу межова лінія на оральній стінці опорного зуба опущена, а (одноплечовий зворотньої дії), на вестибулярній — дещо піднята. Відтак на оральному боці можна помістити жорсткі елементи кламера (частину відростка і тіло).

Довге утримувальне плече при цьому охоплює вестибулярну стінку, перетинаючи межову лінію, розташовується в утримувальній зоні. При цьому горизонтальне відхилення повинно бути не більшим як на 0,25 мм (калібр № 1) .Другий варіант кламера № 4 діє протилежним чином, його застосовують тоді, коли премоляри нахилені в бік язика. Від попереднього кламера він відрізняється насамперед тим, що відходить від базисної частини каркаса (сідла) з вестибулярного боку і лежить на вестибулярній поверхні опорного зуба над межовою лінією, що опу­щена через оральний нахил. При цьому утримувальне плече кламера огинає дистальну контактну стінку зуба, а потім оральну і після перетину межової лінії розташовується в утримувальній зоні на оральній стінці. Оскільки в обох випадках кламер № 4 має лише одне плече, доцільно посилити фіксацію протеза за рахунок допоміжного утримувального кламера на цьому самому чи на протилежному боці. Позаяк кламер забезпечує однобічну ретенцію, для посилення фіксуючої дії кламера показано застосовувати подібний кламер з другого боку. Місце закінчення плеча утримувальної частини визначають за допомогою калібру № 2.

Кламер №5 — кільцевий, одноплечовий, складається із довгого плеча, яке охоплює майже всю поверхню зуба, та двох оклюзійних накладок у медіальній і дистальній фісурах. Від  медіальної оклюзійної  накладки опорна частина плеча іде по поверхні зуба, що протилежна нахилу, на рівні межової лінії і, охоплюючи дистальну поверхню, віддає на жувальну поверхню зуба ще одну оклюзійну накладку. Спускаючись на боці нахилу зуба під межовою лінією, плече закінчується в стримувальній (одноплечовий,, кільцевий).    зоні і створює пункт ретенції, але досить слабкий.

Кламер забезпечує добру опору, та його здатність до фіксування виражена слабко. Тому передбачається посилення фіксування кламером з другого боку, Для збільшення жорсткості кільцевого кламера створюють друге плече, яке йде від дуги чи від сідла і відходить від ясенного краю на 1, 5—2 мм.

Кільцевий кламер застосовують на окремих молярах які обмежують дефект зубного ряду і на верхній щелеці нахилені в бік щік, а на нижній — язика.

Оклюзійні накладки забезпечують рівномірне передавання тиску, що виникає під час жування, по осі зуба навіть тоді, коли зуб нахилений у бік дефекту. Для визначення місця утримувальної частини плеча кільцевого кламера використовують калібр № 2 у разі включених дефектів зубного ряду та калібр-стержень № 3 — у разі комбінованих.

Крім описаних типів кламерів системи Нея, для конструювання бюгельних протезів застосовують і інші види литих кламерів.

Кламер Джексона — перекидний опорно-утримувальний кламер із подвоєним плечем. Подвоєне плече може виконувати стабілізаційну й ретенційну функцію. Кламер застосовують на бічних зубах і передусім — на ділянках суміжних. Із боку щоки утворюють кільце, яке охоплює вестибулярну поверхню опорного зуба. Застосовують у разі безперервного зубного ряду і за наявності місця для розташування перекидної частини кламера без підвищення висоти прикусу. Для визначення ретенції користуються калібром № 1.

Кламер Бонвіля — подвійний двоплечовий кламер з оклюзійними накладками в фісурах суміжних зубів. Застосовують для протезування у разі однобічних кінцевих дефектів зубного ряду, поміщають у безпе­рервному зубному ряді, між молярами. Для визначення ретенції використовують калібр № 1.

Кламер Райхельмана — поперечний кламер з оклюзійною накладкою у вигляді поперечної перегородки, яка проходить через жувальну поверхню у вестибулярно—оральному напрямку, котра з'єднує два плеча - вестибулярне й оральне.

Показання до його застосування: однобічні кінцеві дефекти. Показання звужуються через необхідність у спеціальній підготовці зуба: на жувальній поверхні треба створити місце для поперечної накладки. Для визначення ретенціївикористовують калібр № 1.

Кламер системи Роуча має вигляд пружних Т-подібних відростків, які відходять від каркаса протеза й розташовуються в заглибинах. Оригінальність їх конструкції полягає в тому, що для фіксації бюгельних протезів потрібні мінімальні ретенціині зони на опорних зубах. Кламери мають розгалужену форму й виступають із бюгельного каркаса у вигляді шипів та лапок, Оскільки дотикаються вони поверхні зуба мінімальною площею, то меншою мірою сприяють розвитку карієсу. Добре фіксують протези, відповідають естетичним вимогам. Але через те, що їх важко розмістити, використовуються рідко, зате знайшли широке застосування як окремі деталі кламерів.

Балтерс запропонував ажурні кламери, які дозволяють використовувати найменші анатомічні рєтенційні пункти зуба для здійснення функцій опори і утримування.

Кламер Боніхарта складається із Т-подібного плеча з подовженим тілом у вигляді пружини, яка приєднується до бюгеля і розташовується з вестибулярного боку в ділянці шийки зуба. Плече є частиною кламера, що встановлюється на горбиках передніх зубів. Для визначення ретенціі користуються калібром № 2.

Безперервний (багатоланковий) кламер має вигляд з'єднаних між: собою плечей кількох кламерів. Поміщають орально чи вестибулярно, прилягає до кожного природного зуба в ділянці горбика чи екватора. Безперервні кламери мають ширину майже З мм, товщину — 1 мм. Форма їх напівовальна. За ступенем охоплення зубів багатоланкові кламери можуть мати вигляд вузької (багатоланковий кламер Кеннеді) чи широкої смужки (шинуюча смужка) або з амбразурними кігтиками (кламер Кросе—Шре­дера). Можуть служити для зв'язку між складовими частинами протеза й стабілізації, а також одночасно виконувати обидві функції. Безперевні кламери охоплюють від 2 до 8 зубів чи половину зубного ряду з метою стабілізації протеза, у разі потреби відновити бічні й кінцеві дефекти зубного ряду і для мобілізації зубів при захворюванні тканин пародонта.

Кламер С. С.Березовського забезпечує передачу навантаження на 2—3 зуби, що обмежують дефект зубного ряду. Опорні плечі кламера охоплюють зуб з орального боку. Оклюзійні накладки поміщають у міжзубних борозенках медіально від дефекту. Плече кламера охоплює контактну поверхню зуба й переходить  на вестибулярну,   закінчуючись  нижче від межової лінії  в ретенційній зоні.   Відросток кламера приєднується до дуги на   нижній щелепі   чи до  каркаса  на  верхній.   Завдяки опорам,  що розташовані  медіально  від дефекту,   цей кламер під  час жування розподіляє  тиск на   кілька   зубів,   а   також запобігає вивиху зуба,   який  обмежує дефект.

Телескопічний кламер  складається із  телескопічних  коронок — внутрішньої і зовнішньої.   Перша  покриває  опорний зуб і має вигляд металевого ковпачка циліндричної  форми,  друга — виражену анатомічну форму і  нормальні  оклюзійні  співвідношення з антагоністами.   Зовнішні коронки спаюють  із  каркасом протеза,   таким чином забезпечуючи стабільне з'єднання.   За принципом передавання під час жування тиску на   опорні  зуби  телескопічні коронки слід зарахувати до  опорно-утримувальних.   Телескопічні коронки застосовують у разі низьких клінічних  коронок,   коли звичайні   опорно-у тримувальні  кламери не забезпечують  задовільної   фіксації протеза,   а   також  тоді,   коли немає можливості   виготовити  суцільнолиті   каркаси  бюгельних протезів.

3.28 Показання та умови для застосування замкової фіксації, балкових та телескопічних кріплень

Показання та умови для застосування замкової фіксації, балкових та телескопічних кріплень

Протипоказання до застосування замкових кріплень:

1. Загальні протипоказання.

1.1. Атрофія пародонту опорних зубів більш за 1/3 довжину кореня.

1.2. Обмежені мануальні навики пацієнта (артрит, хвороба Паркінсона, цереброваскулярні захворювання, які можуть порушувати моторну мануальну функцію).

1.3. Незадовільна гігієна порожнини рота або неможливість подальшого диспансерного спостереження пацієнта.

2. Місцеві протипоказання.

2.1. Низька клінічна коронка зуба (менше 5 мм).

2.2. Недостатня у вестибуло-оральном напрямі ширина різців і іклів.

Покази:

• При неможливості зробити паралельними всі опорні зуби і встановити єдиний шлях введення протеза.

• Для розділення протяжних незнімних конструкцій на окремі частини, щоб усунути вплив лінійної усадки металевого каркаса на етапі литва і попередити сколи керамічного облицювання.

• При сумнівному прогнозі функціональної придатності деяких опорних зубів.

• При протезуванні на імплантатах.

• Для надійного з'єднання штучної коронки і опорного зуба при невисокій коронковій частині можна використовувати допоміжне замкове кріплення у вигляді втулки і утримуючого гвинта.

3.29 Перевірка конструкції бюгельного протезу на моделях та перевірка в порожнині рота. Накладання бюгельного протезу.

Клінічний етап припасування бюгельних протезів складається з двох підетапів:

- контроль якості протеза;

- введення протеза в дефект зубного ряду

Перший підетап відбувається поза ротовою порожниною рота, а другий - в порожнині рота пацієнта.

Спочатку готовий протез накладають на модель по визначеному попередньо шляху введення, протез на модель накладають так само, як будуть накладати його і в порожнині рота, при певних балансуваннях його корегують (кріплення опускають чи піднімають, краї базиса тощо)

Після попереднього препарування вводимо протез в порожнину рота аналогічно як і на модель, та просимо пацієнта виконати різні мімічні рухи та жувальні функції.

3.30 Вплив базисів знімних протезів на слизову оболонку порожнини рота. Протезні стоматити.

Протез може здійснювати на тканини порожнини рота безпосередній і опосередкований вплив. Безпосередній вплив спостерігається при контакті з тканинами протезного ложа. Результатом опосередкованого впливу є зміни функції м’язів, суглоба при зниженні або підвищенні міжальвеолярної висоти, дистрофія пародонта при функціональному перевантаженні опорних зубів, тощо. Е.І Гаврилов і А.С.Щербаков пропонують виділяти побічний, токсичний, алергічний і травматичний вплив протеза. Побічний вплив заключається в передачі жувального тиску на тканини протезного ложа. Жувальний тиск не є адекватним подразником для слизової оболонки. До побічного впливу відносять порушення самоочищення, терморегуляції, мови, смакових відчуттів. Функціональне перевантаження пародонту опорних зубів кламерними системами, парниковий ефект і вакуум також відносять до побічного впливу знімних протезів.

Основним компонентом виникнення акрилових токсичних стоматитів є мономер. За своєю хімічною будовою він - метиловий ефір метакрилової кислоти. У високих концентраціях мономер є протоплазматичною отрутою. Його дія на слизову оболонку ротової порожнини вкрай негативна, негативна його дія і на весь організм. Причиною виникнення токсичних стоматитів може бути і вільний мономер, що вивільняється під час старіння пластмаси, тобто під час процесів деполімеризації. Іншим механізмом пояснюється виникнення токсичного бактеріального стоматиту. У разі поганого догляду за ротовою порожниною та за базисами повних знімних протезів створюються умови для розмноження бактеріальної мікрофлори, збільшується кількість грибкових форм. Діагностика такого стану досить легка, про нього свідчить стан протезів - наявність пор, часті направки, погане полірування. Хворий повинен знати терміни користування протезами та про необхідність їх заміни. Причинами виникнення алергійного стоматиту можуть бути мономер, гідрохінон, перекис бензоїлу, окис цинку та барвники. Виділити якийсь один інгредієнт дуже важко. Речовини, які зумовлюють контактну алергійну реакцію, не мають білкової природи. Цих властивостей вони набувають після хімічного сполучення з білками організму. Такі речовини називаються гаптенами.