Часть V. Действие этического кодекса медицинской сестры россии, ответственность за его нарушение и порядок его пересмотра.

Статья 17. Действие Этического кодекса.

Требования настоящего кодекса обязательны для всех медицинских сестёр России. Врачи и медицинские сёстры, ведущие преподавание на факультетах сестринского дела, в медицинских колледжах и училищах, должны ознакомить студентов с «Этическим кодексом медицинской сестры России». Студенты, по мере включения в профессиональную медицинскую деятельность, обязаны усваивать и соблюдать принципы и нормы, содержащиеся в кодексе. Врачи и медицинские сёстры, ведущие преподавание, должны своим поведением показывать пример студентам.

Статья 18. Ответственность за нарушение Этического кодекса.

Ответственность за нарушение Этического кодекса медицинской сестры России определяется уставом межрегиональной Ассоциации медицинских сестёр России. За нарушение норм Кодекса к членам ассоциации могут быть применены следующие взыскания:

1. замечание;

2. предупреждение о неполном профессиональном соответствии;

3. приостановление членства в ассоциации на срок до одного года;

4. исключение из членов ассоциации с обязательным уведомлением об этом соответствующей аттестационной (лицензионной) комиссии.

Статья 19. Пересмотр и толкование Этического кодекса.

Право пересмотра Этического кодекс» медицинской сестры России и толкование его отдельных положений принадлежат межрегиональной Ассоциации медицинских сестёр России. Рекомендации и предложения по изменению или усовершенствованию отдельных статей кодекса принимаются к рассмотрению президиумом названной ассоциации и приобретают законную силу после утверждения этим органом ассоциации.

Тема: Психогигиена и психопрофилактика

Содержание:

• Понятие здоровья.

• Основные критерии здоровья.

• Понятия «психогигиена» и «психопрофилактика».

• Виды психопрофилактики.

• Направления психогигиены.

• Психогигиенические требования для поддержания и сохранения психического здоровья.

Психогигиена – это наука о том, как достигнуть психического здоровья и сохранить его.

Основная цель психогигиены – изучение влияния факторов окружающей среды на психическое здоровье человека и изменение этих факторов, сохранение психического здоровья и душевного равновесия.

Психическое здоровье – это общий термин, который используют для описания психологического состояния в целом. В это понятие входит то, как человек относится к себе, как он умеет создавать и развивать отношения с другими людьми, как он справляется с трудностями. Хорошее психическое здоровье – это не только отсутствие психических расстройств. Психически здоровый человек умеет контролировать свои эмоции и поведение, справляться с проблемами, создавать и сохранять полноценные отношения, а также эффективно восстанавливаться после пережитого стресса.

В психогигиене выделяют несколько разделов:

• возрастную психогигиену (психогигиену детства, подросткового, юношеского, зрелого, пожилого, старческого возраста);

• психогигиену производственного и умственного труда;

• психогигиену быта;

• психогигиену семьи и половой жизни;

• психогигиену больного и т.д.

Психогигиена разрабатывает и осуществляет мероприятия для сохранения и укрепления психического здоровья. На душевное состояние больного влияют все факторы окружающей среды: и физические, и психические, и социальные, и духовные.

Физические факторы: санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ, особенно инфекционная безопасность; температура воздуха в палатах, процедурных и других помещениях, шум, запах, освещённость; цвет стен, белья, мебели, одежды как персонала, так и пациентов; питание и др.

Психические факторы: психологический микроклимат отделения (стиль отношений между медицинскими работниками), взаимоотношения персонала с пациентом, родственниками и т.д. Психогигиена взаимоотношений сестринского персонала и пациента имеет ведущее значение при лечении и уходе.

Социальные факторы: различные материальные проблемы, связанные с возможностью лечения, реабилитации, профилактики осложнений и т.д.

Духовные факторы: возможность чтения, рисования, музицирования, общения с близкими по духу, с представителями религиозных конфессий и др.

Окружающая среда должна быть не просто безопасной, она должна способствовать оптимальной жизнедеятельности человека (этические принципы «не навреди» и «делай добро»).

Нельзя представить себе сохранение и укрепление психического здоровья без предупреждения психических заболеваний – психопрофилактики.

Психопрофилактика разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических расстройств, их хронизации, способствует реабилитации психически больных. В комплексе психопрофилактических мер следует учитывать как факторы окружающей среды, так и особенности самого человека. Психопрофилактические меры должны быть направлены не только на психические расстройства, но и на личностные и профессиональные деформации медработников.

Различают первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

Первичная психопрофилактика – предупреждение нервно-психических расстройств.

Как показывает практика, болезни легче предупреждать, чем потом лечить. Лучше всего с этой задачей справляется первичная психопрофилактика. Её основные задачи: формирование у людей стремления к здоровому образу жизни, а также выявление и устранение психотравмирующих воздействий. При этом очень важно определить группы риска – лиц с повышенной угрозой заболевания.

Первичная психопрофилактика тесно связана с психогигиеной.

Вторичную психопрофилактика направлена на профилактику хронизации заболеваний, облегчение течения и раннее выявление болезни. В этом случае удаётся провести максимально эффективное и менее затратное лечение. Обычно заболевания диагностируются тогда, когда человек приходит к врачу с жалобами. К сожалению, люди, не знающие симптомов заболеваний, относятся к своим недомоганиям как к обычным возрастным изменениям. У таких людей заболевания обнаруживаются на той стадии, когда лечение становится длительным, дорогостоящим, а иногда и малоэффективным. Для вторичной психопрофилактики применяется метод скрининга. Он основан на информировании людей об основных симптомах заболеваний и необходимости их ранней диагностики путём несложных обследований. По сути, это активная диспансеризация.

При вторичной психопрофилактике ведущую роль играют фармако- и психотерапия.

Третичная психопрофилактика направлена на предупреждение неблагоприятных социальных последствий психических болезней (реабилитационные мероприятия, предупреждение инвалидности и др.).

Третичная психопрофилактика – это уже борьба с осложнениями заболеваний.

Вопросы для самопроверки

1. Каковы основные цели психогигиены и психопрофилактики?

2. Какие факторы окружающей среды негативно отражаются на психическом здоровье?

3. Дайте характеристику факторам окружающей среды, влияющим на психическое здоровье пациента.

4. На кого направлены различные виды психопрофилактики?

Тема: Психосоматические заболевания

Содержание:

• Психосоматическая медицина.

• Психосоматические заболевания.

• Концепции и патогенез психосоматических заболеваний.

• Соматический больной.

• Внутренняя картина болезни.

• Преморбидные особенности личности.

• Реакции личности на болезнь.

• Типы психологического реагирования на заболевание по Личко А.Е.

Термин «психосоматика» предложен в 1818 г. врачом Августом Хейнротом.

Психосоматика – это направление медицинской психологии, которое занимается изучением влияния психических факторов на возникновение и течение ¹соматических заболеваний. Психосоматика означает дословно союз души и тела.

Центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний.

²Якоби М. в 1822 г. ввёл термин «соматопсихический», подчёркивая приоритет телесного в возникновении некоторых заболеваний. По мере эволюции человека, постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. И теперь приспособление к среде зависит от психологических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц и скорости бега. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

По данным ВОЗ, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной – это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни.

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

• она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;

• исследуя влияние эмоций на физиологические процессы в организме, она является предметом исследования физиологии;

• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, и психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

• как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

• как отрасль социальной психологии она исследует распространённость психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

³Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

• наследственной и врождённой отягощённостью;

• соматическими нарушениями и дефектами;

• наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

• нарушениями деятельности ЦНС;

• личностными особенностями;

• психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

• фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

• особенностями психотравмирующих событий.

Данные факторы участвуют в происхождении психосоматических расстройств и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги,

нейро-вегетативно-эндокринных изменениях, ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Психомоторные и словесные выражения тревоги блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных органах.

Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий, а к психосоматическим заболеваниям относят те заболевания, когда защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье. Иными словами, люди с сильным типом психики через ⁴вегетатику как бы «сбрасывают» стресс на внутренние органы и становятся пациентами терапевтов. В отличие от пациентов со слабым типом психики, которые часто становятся пациентами психиатров. Промежуточным вариантом являются больные с заболеваниями вегетативной нервной системы (ВСД, панические атаки).

Пациент понервничал, кора выдержала, пошёл сброс на «подкорку». А далее, в зависимости от того, к какому центру в стволе мозга возникла ⁵доминанта, неприятные ощущения в области сердца/лёгких/желудка и т.д. Больной испугался, в его сознании установилась прочная ассоциативная связь между стрессом и проблемой в данном органе. А поскольку стрессов в жизни много и они часто повторяются, при повторении данной ситуации идут поражения уже самого «органа-мишени», и с каждым разом в клинике всё больше ¹соматики – биохимических и анатомических нарушений.

Какой именно эффект окажется, зависит, в конечном счёте, от особенностей эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни (личностных особенностей, которые формируются в детском и подростковом возрасте). Таким образом, человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают тяжёлый душевный разлад и фиксацию, что приводит к заболеваниям. Основателем современной психосоматики является Франц Александер, который в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определённых эмоциональных состояний. Иными словами, каждой эмоции соответствует нарушение вегетативного регулирования определённого органа/системы органов, и, наоборот – для каждого заболевания характерен специфический «психологический портрет». Недаром, некоторых людей характеризуют словами «желчный человек» или «язва».

Поменяв, с помощью психотерапии, этот самый «психологический портрет», мы можем снять патологическую доминанту с коры и подкоркового центра, регулирующего работу соответствующего органа, и облегчить клиническое течение заболевания на начальном этапе его развития.

На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах – это уже чистая терапия.

На основании данной модели были определены основные заболевания, для которых описаны «психосоматические портреты» личности. Традиционная "чикагская семёрка" психосоматических заболеваний:

1. гипертоническая болезнь (ГБ);

2. ишемическая болезнь сердца (ИБС);

3. бронхиальная астма;

4. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

5. язвенный колит;

6. гипертиреоз;

7. сахарный диабет.

Например

Бронхиальная астма: однозначно, есть груз невербализованной агрессии.

У гипертоников: желание властвовать, подавлять, гиперконтроль. Поэтому, у начальника более вероятна ГБ, а у подчинённого бронхиальная астма.

Многие пациенты с деформирующими артрозами устали от повседневных нагрузок. Для них боли в суставах – подсознательная попытка не делать того, от чего они устали или то, что надоело.

Пациентам этого говорить не стоит, чаще всего они отрицают и обижаются. Но физические воздействия, в т.ч. тепло, массаж, водные процедуры, дают не только ⁷этиотропный эффект, но и психологический, пациенты расслабляются, становятся более улыбчивы. Многим нравится сам процесс соучастия в акте лечения. В общем, физиотерапия – это 50 × 50 – немедикаментозные методы и психотерапия в хорошем смысле слова.

Методы психотерапии применяют в зависимости от ⁷преморбида личности и акцентуации характера.

К психосоматическим факторам относятся конституционально-биологические особенности, явления ⁸резидуально-органической церебральной патологии, ⁹интеркуррентные заболевания, как соматические, так и психические. Психосоматика не может рассматриваться как нечто фатальное, роковое, тем более что оно включает в себя не только имеющие отрицательное значение моменты, но и защитные механизмы (физиологические и психологические).

Пример. Больная Т. 27 лет с жалобами на постоянные головные боли.

Anamnesis vitae: Замужем. 1 ребёнок. Условия работы обычные, без вредностей. На протяжении жизни болела мало.

Anamnesis morbi: После перенесённого ОРВИ, внезапно появились головные боли, которые не снимались ни анальгетиками, ни стероидными противовоспалительными средствами. Сделано МРТ головного мозга – без патологии. Спинно-мозговая пункция: признаков воспалительных процессов и инфекции не обнаружено.

Выписной эпикриз: вегето-сосудистая дистония с ¹⁰цефалгическим синдромом.

На протяжении года принимала препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Отмечает приступ пролонгированной головной боли 5 дней.

Участковый невропатолог даёт заключение «мигрень».

Препараты от мигрени эффекта не дали.

Лечение депрессии принесло облегчение.

¹СОМАТИКА (somatics) происходит от греч. "somaticos" ("сома" - живое тело) – восприятие тела, болезнь,

боль или дискомфорт. Отсюда происходит психосоматика или боли, происходящие от разума.

²Марио Якоби – юнгианский аналитик из Цюриха, один из признанных лидеров и патриархов современной

аналитической психологии (психоанализа).

³Патогенез (pathos - "страдание", genesis - "зарождение") – учение о механизмах развития болезней и

патологических процессов.

⁴ВЕГЕТАТИКА – часть периферической нервной системы, иннервирующая внутренние органы.

Вегетативная нервная система подразделяется на два отдела: симпатический и парасимпатический.

Высшие нервные центры вегетативной нервной системы находятся в гипоталамусе.

⁵Доминанты – это очаги возбуждения, которые в данный период времени главенствуют над другими.

Расположены они в центральной нервной системе.

Доминанта в физиологии – это стойкое возбуждение, оно обязательно приобретает значение

главенствующего фактора в работе прочих очагов.

⁶ЭТИОТРОПНЫЙ – направленный против причины заболевания, устраняющий или ослабляющий действие

фактора, вызвавшего заболевание.

⁷ПРЕМОРБИД (пре + лат. morbus - болезнь) – предболезнь; совокупность факторов (врождённых и приобретённых, биологических и психологических), принимающих участие в возникновении, формировании и течении заболевания.

⁸РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – состояние, обусловленное стойкими

последствиями поражения головного мозга (внутриутробные поражения головного мозга, родовые

травмы, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания).

⁹интеркуррентные заболевания (от лат. intercurrens - бегущий между, вмешивающийся) – случайно

присоединяющаяся болезнь, осложняющая течение основного заболевания; дополнительное

заболевание.

¹⁰Цефалгия – острые боли в области головного мозга, головная боль.

Внутренняя картина болезни

Внутренняя картина болезни – понятие, введённое отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурией.

ЛУРИЯ Роман Альбертович – доктор медицины, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР,

основатель постдипломного медицинского образования в России.

«Внутренней же картиной болезни я называю всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о её причинах, всё то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Внутренняя картина болезни (далее, ВКБ) – это представления пациента о своём заболевании. ВКБ формируется при любом соматическом и психическом страдании.

Со временем в медицину был введён целый ряд терминов, определяющих субъективное отражение болезни в психике человека: переживание болезни, чувство болезни, сознание болезни, отношение к болезни, реакция на болезнь, реакция адаптации, позиция к болезни, масштаб переживания болезни и др.

Внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов:

1. От характера болезни, её симптомов и признаков.

2. Тип течения болезни.

Острая или хроническая, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т.д.

Например. При нейрохирургической патологии, ВКБ зависит от локализации очага поражения в мозге (опухоль мозга). При поражении лобных долей – недооценка серьёзности болезни, неадекватная беспечность.

3. От обстоятельств, жизненных событий, в которых протекает болезнь.

Условия возникновения стресса, появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении, жизненные перспективы.

4. От преморбидной (доболезненной) личности.

Особенности темперамента, характера пациента, его оптимизм, умение выражать свои чувства, ценностные ориентации и др.

5. От установки пациента.

Так, симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни. Лица, страдающие психопатией, истерией, ятрогенией, сознательно преувеличивают имеющуюся ВКБ.

Аггравамция от лат. aggravatio - отягощение, утяжеление

6. От знаний и понимания пациентом причин болезни.

Различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться нереалистичными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги.

7. От самооценки собственного здоровья.

Ипохондрическая личность, эйфорическая личность.

8. От признания болезни и роли пациента.

9. От социального статуса пациента.

Пол, возраст, образование, профессия, социальная роль пациента в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение. Вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение межличностных связей могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации.

10. Формирование внутренней картины болезни у детей отлича­ется от таковой

у взрослых тем больше, чем младше ребёнок.

Изучение ВКБ позволяет рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для понимания и принятия болезни. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов преодоления, овладения собственным поведением, которые человек использует в сложной жизненной ситуации. Эти приёмы называются стратегии преодоления (копинг-процессы). Тем самым, анализ ВКБ открывает возможность изучить компенсаторные возможности личности.

В центре внимания проблемы ВКБ находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты.

ВКБ в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других – формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Наличие неадекватно сформированной ВКБ может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьёзные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда и способствовать изменению самой личности, развитию внутренних конфликтов, комплексов и даже тяжёлых депрессивных, тревожных, суицидальных реакций.

Роль медицинской сестры заключается в поддержании у больного веры в благоприятный исход болезни, что, прежде всего, требует отказаться от самого термина «больной», заменив его на более вежливое обращение по имени и отчеству.

Представления пациента о болезни, её причинах могут не совпадать с медицинскими представлениями об этиологии и патогенезе болезни.

«Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, – то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать. Под внешней картиной болезни я разумею всё то, что врачу удаётся получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, всё то, что можно описать и, так или иначе, зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.»

Соотношение субъективной (внутренней) и объективной (внешней) картины болезни

Понятие «внутренняя картина болезни» охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания, той стороны, которая принадлежит пациенту и обычно скрыта от медицинских работников.

В противоположность этому, объективной картиной считается та, что видится медицинским работником, улавливается и распознается им в виде симптомов и признаков, формулируется как диагноз.

И субъективная, и объективная картина болезни опираются на ощущения и интерпретации. У пациента – преимущественно на то, что он ощущает. У врача/медсестры – на то, что наблюдает при осмотре и исследовании. И тот, и другой выстраивают концепцию болезни. Пациент опирается на свой и чужой опыт, и немедицинские знания. Врач/медсестра опираются на клинические знания и клинический опыт.

Часто субъективная и объективная картины болезни вступают в конфликт, обычно, при психических заболеваниях, особенно в наркологической практике. Нередко и пациенты с соматической патологией имеют крайне странные представления о своей болезни, но предпочитают не посвящать в них медицинских работников. Как правило, это «сглаз», «проклятие» и т.п.

Основные стороны внутренней картины болезни

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного (чувственного) уровня отражения картины заболевания. Степень сенсорного компонента ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

Болезнь создаёт трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разных моментов: процедуры и приём лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную картину болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Выделяют несколько взаимосвязанных сторон или уровней ВКБ.

1. Болевая сторона болезни – уровень ощущений, чувственный уровень.

Локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность.

2. Эмоциональная сторона болезни – эмоциональный уровень.

Различные виды эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона болезни – рационально-информационный уровень.

Представления и знания пациента о его заболевании, размышления о причинах и последствиях.

4. Волевая сторона болезни – мотивационный уровень.

Определённое отношение пациента к своему заболеванию (что есть болезнь для меня), необходимость изменения поведения и привычного образа жизни, деятельность по возвращению и сохранению здоровья. Если такая деятельность не формируется, то это может указывать на психологические препятствия выздоровлению.

Например, усилия справиться с болью.

Конечно, при возникновении заболевания происходит изменение личности больного в целом, одновременно на всех уровнях, и отдельное рассмотрение каждого уровня

(интеллектуального, чувственного, эмоционального, мотивационного), скорее, искусственно.

Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ

Чувственная сторона ВКБ – это преимущественно комплекс болезненных ощущений и отношение к ним. Пациент сравнивает своё физическое и психологическое неблагополучие с тем состоянием, что было до заболевания. При этом отдельные физические симптомы сигнализируют не о причинах неблагополучия, а о его локализации и интенсивности.

Наиболее субъективно значимый симптом – боль. Боль для пациентов – один из важнейших клинических признаков любого патологического процесса. Своевременная и правильная оценка болевого синдрома помогает понять характер заболевания.

Каждый человек ощущал боль. Боль - это всегда сигнал организма, который указывает на то, что в организме, а порой и на душе что-то не в порядке. Поэтому недостаточно просто заглушить боль, напротив, нужно как можно скорее выяснить причину боли и устранить её.

Не случайно, жалоба на боль – одна из самых распространённых жалоб больных. У человека, как и у животных, в ситуации боли появляется поисковая активность, которая направлена на снятие боли. Особенность человеческой активности состоит в том, что человек ищет помощи у другого человека. Становясь бессильным в ситуации боли или болезни, он обращается за поддержкой к другим. Чувствуя боль, человек обычно пытается поделиться своими ощущениями (с врачом, с медсестрой, с близкими людьми). Поэтому, болевое поведение, ощущение боли нуждается в фасилитации [англ. facilitate - облегчать]: выслушивание и позитивное подкрепление пациента реально снижают выраженность боли.

В то же время, общение с пациентом с хронической болью бывает весьма затруднительно. Больной фиксирован на своих болевых ощущениях, и нередко вопросы о его настроении, проблемах, образе жизни, детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение. Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией, служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного от непереносимых, травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживаний и воспоминаний. Зная это, нужно быть терпеливым, деликатным и очень осторожным при расспросе такого больного.

Эмоциональная сторона ВКБ

Болезнь затрагивает все системы человека, но влиянию болезни наиболее подвержена эмоциональная сфера. Она никогда не остаётся неизменной при возникновении болезни, и чаще всего её проявления носят негативный характер.

Эмоциональная сторона ВКБ – это переживание заболевания и его последствий. Чаще это оценка своей болезни с точки зрения опасности/безопасности.

Например, переживание болезни как опасной, неизлечимой, хронической может вызывать страх и депрессию.

Типичными, даже можно сказать естественными, эмоциональными ответами на болезнь являются:

1. депрессия – стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности;

2. тревога – беспредметный страх или неясно представляемый, направленный в будущее;

3. фобии – специфические страхи;

4. все три варианта в разных соотношениях (чаще всего).

Переживание болезни вызывает много самых разных эмоций: обида, гнев, вина, стыд, зависть. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти – всё это заставляет больного оценивать своё состояние пессимистически, переживать отчаяние, беспомощность и безнадёжность.

Изменение эмоционального состояния приводит к изменению потребностей и мотивов. При появлении болезни ведущей потребностью становится потребность сохранения жизни; остальные мотивы, интересы как бы отходят в тень, бледнеют, лишаются эмоционального компонента.

Таким образом, эмоции имеют соответствующие телесные проявления.

Например, сильное сокращении мышц в момент испуга или гнева, но чаще мышечные проявления заметны меньше и их можно отследить только по осанке, темпу движений, мимическим реакциям.

Внутренние органы (сердце, сосуды, лёгкие, почки) также задействованы в любой эмоциональной реакции. Регуляцией работы внутренних органов занимается вегетативная нервная система.

Ещё более честными являются вегетативные реакции. Они выдают чувства человека, даже если он отрицает эти чувства («Нет-нет, я совершенно не боюсь!»), или не осознаёт их (например, при алекситимии). Тогда эмоции могут проявляться только соматическими отклонениями: учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, сахара крови, нарушениями дыхания и т.д.

Интеллектуальная сторона ВКБ

Интеллектуальный компонент ВКБ – это представления и знания о болезни пациентом, её субъективная оценка (опасная/не опасная, излечена/неизлечима), размышления о её причинах и возможных последствиях, это также решение вопросов, чем, как и у кого лечиться.

Интеллектуальная сторона ВКБ строится из разных источников:

• объяснения пациентом своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии (шлаки засоряют, застой энергии);

• на основе сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и из сообщений знакомых, соседей по больничной палате;

• сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая интеллектуальной стороны ВКБ).

Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий.

Понимание ВКБ помогает найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определённых форм коррекции.

Психокоррекция ВКБ

Используемые методы:

1. Психокоррекционное вмешательство в чувственную сторону чаще всего сводится к психологическим приёмам облегчения боли и неприятных ощущений.

Приёмы:

• обучение активному переключению внимания (научить считать для отвлечения от боли кружочки на обоях, вспоминать приятные события жизни);

• заместительная активность (переписать домашнюю библиотеку).

2. Воздействие на эмоциональное состояние больного:

• приёмы, провоцирующие «отреагирование» негативных эмоций (выплакаться под контролем специалиста), или разотождествление с негативными эмоциями.

• приёмы релаксации (целенаправленного расслабления), нормализующие настроение и оказывающие противотревожное действие.

Большинство приёмов релаксации основаны на взаимозависимости эмоционального состояния и мышечного тонуса. Негативные эмоции вызывают застойное напряжение в мышцах. Напряжение мышц может вызвать актуализацию негативных переживаний, а расслабление – дезактуализирует негативные переживания.

3. Важная особенность психокоррекции волевой стороны ВКБ – формирование мотивации на выздоровление, на преодоление болезни. Здесь очень важной является эмоциональная поддержка пациента, вселение надежды, воодушевление, поощрение за маленькие успехи. Однако, эмоциональное сопровождение должно быть не формальным, а тёплым, искренним, иначе эффект теряется. Немаловажное влияние на формирование волевого ответа на болезнь оказывает и эмоциональное состояние больного. Например, депрессия во многих случаях сопровождается синдромом беспомощности/безнадёжности. Полезно развенчивать такие деморализующие мысли больного: «не стоит и стараться», «от меня ничего не зависит». Важно помочь больному обрести «борющийся дух». Его следует побуждать к маленьким, но планомерным изменениям в сторону всё большей активности. Позитивно подкреплять его старания похвалой, эмоциональным поощрением.

4. Метод психотерапевтической беседы – разъяснение причин и механизмов болезненных ощущений, разъяснение диагноза, прогноза заболевания. Помогает устранить неясность и провоцируемую ею тревогу. Однако разъяснения могут быть приняты пациентом только при установлении с ним хорошего терапевтического контакта, а для этого используется этап активного слушания пациента. Внимание больного привлекается к малейшим сигналам позитивной динамики состояния, к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения.

Приёмы:

• Полезно рассказывание воодушевляющих историй о выздоровлении других пациентов с подобной болезнью, приведение в пример литературных или киногероев, которые преодолевали трудности, боли и болезни.

• Библиотерапия – чтение специально подобранных книг.

Например: онкологическим пациентам очень полезна Луиза Хей; пациентам после инсульта – Н. Островский «Как закалялась сталь» о Павке Корчагине; пациентам с системной патологией полезно почитать книгу Нормана Казинса «Анатомия болезни».

5. Метод активного слушания – облегчение душевного состояния. Помогает пациенту яснее провести границу между собственным Я и болезнью, укрепляет его Я. Очень важно привлечь внимания пациента к его собственной личности и отвлечь от болезни.

6. Суггестия – внушение.

Типологии отношения к болезни

Представления о состоянии своего здоровья, сопровождаясь определёнными переживаниями, находят своё выражение в различных формах отношения человека к своему здоровью:

1. адекватное;

2. пренебрежение;

3. повышенное внимание.

Отношение к своему здоровью зависит от:

• возраста;

• интеллекта;

• перенесённых заболеваний;

• образа жизни;

• физической тренированности.

Отношение больного к болезни

• Адекватная реакция на болезнь – это принятие болезни и установка на лечение. Отношение больного к болезни соответствующее его состоянию и (или) тому, что было ему сказано о заболевании. Такая реакция чаще встречается у личностно зрелых пациентов.

• Избирательный подход к лечебным процедурам – у больных с выраженной фиксацией на болезненных ощущениях.

• Паническая реакция – настрой на лечение, но хаотическое поведение.

• Формальное признание лечения при пассивном восприятии лечения – чаще у больных с истерическими и возбудимыми чертами личности, с высоким уровнем притязаний.

• Игнорирование – чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобладанием демонстративного поведения.

• Неадекватная модель ожидаемых результатов лечения – при хроническом лечении, наблюдается сужение интересов и полное погружение в болезненное состояние. Больные становятся раздражительными, конфликтными, начинают отрицательно относиться к обследованию, лечению, медицинскому персоналу, а всё окружающее начинают оценивать с точки зрения, помогает это процессу лечения или нет.

• Пренебрежительное – недооценивание серьёзности заболевания, человек не лечится или в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм.

• Отрицающее – пациент как бы не реагирует на болезнь, не обращается к врачу, гонит от себя мысли о болезни, не допускает возможности факта наличия у себя болезни.

• Нозофобическое – пациент несоразмеримо боится болезни, повторно обследуется, напрягает врачей, даже если понимает иногда, что его опасения преувеличены.

• Ипохондрическое – пациент необоснованно убеждён в том, что страдает тяжёлым заболеванием или переоценивает серьёзность менее тяжёлой болезни.

• Утилитарное – высшее проявление нозофильной реакции. Может быть более или менее осознанным, его крайним проявлением является аггравация и симуляция, имеющие тройную мотивацию:

• получение сочувствия, внимания, лучшего качества обслуживания;

• выход из неприятной ситуации;

• получение материальных выгод.

Самыми важными критериями, определяющими отношение к болезни, следует считать признание или игнорирование, отрицание.

Случай из медицинской практики

Больная П., 50 лет, страдает хроническим колитом.

На её прикроватной тумбочке постоянно находились популярные медицинские журналы и брошюры, раскрытые на тех страницах, где были опубликованы статьи о наиболее тяжёлых заболеваниях органов брюшной полости. Характерные жалобы и симптомы она подчеркивала красным карандашом. Несмотря на сдержанность врача, пациентка буквально засыпАла его вопросами по прочитанным материалам. Ненадолго успокаивалась после убедительных, исчерпывающих ответов врача, доказывающих несоответствие прочитанного и её состояния. Попытки прекратить дальнейшее самообучение пациентки не увенчались успехом. Врачу пришлось прибегнуть к крайней мере – изъять медицинские журналы и запретить доставлять их впредь до наступления ремиссии заболевания.

Пример из художественной литературы

Мольер Жан-Батист «Мнимый больной»

Влиятельного хозяина большого дома беспокоят многочисленные тяжёлые, в большинстве своём смертельные, болезни. К каким только докторам он ни обращался, каких только процедур ни принимал, каких только таблеток ни глотал и каких только клистиров ни делал.

Типология отношения к болезни Личко А.Е. и Иванова Н.Я.

Существует множество типологий ВКБ. Наиболее приемлемой для клиники является типология Личко–Иванова (два отечественных автора ленинградской школы медицинской психологии). Личко А.Е. и Иванов Н.Я. выделяют 12-ть типов отношения к болезни на основе изучения опросников ЛОБИ (Личностный Опросник Бехтеревского Института разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею личностных отношений, у больных хроническими соматическими заболеваниями).

1. Гармонический.

Правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический.

«Уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогнозический.

Активное отбрасывание мысли о болезни: «обойдётся».

4. Тревожный.

Беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический.

Крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический.

Поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слёзы и раскаяние.

7. Меланхолический.

Неверие в выздоровление, удручённость болезнью, депрессивное настроение, вплоть до угрозы суицида.

8. Апатический.

Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сензитивный.

Чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боится стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический.

«Уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный.

Уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический.

Доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Отношение к лечению

Выделяют три основных типа отношения к лечению:

1. Гипонозогностический тип.

Больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно или небрежно относятся к лечению. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения.

2. Гипернозогностический тип.

У больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью. При этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

3. Прагматический тип.

Больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий. Такие больные с первых дней заболевания становятся буквально ассистентами врача, демонстрируя не просто послушание, но и пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они легко вступают в контакт с медицинским персоналом и не представляют проблем в уходе за ними.

Любая болезнь, несмотря на страдания, которые она причиняет больному, приносит также не всегда осознаваемые больным выгоды.

Вторичная выгода болезни легко признаётся детьми (в школу не надо ходить, телек смотри, сколько хочешь, вкусненькое дают), но не взрослыми.

Отрицание выгод болезни взрослыми – неосознаваемая реакция. Такая реакция, имеет компенсаторную основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжёлых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Вторичная выгода – не повод осуждать больного, нам нужно просто осознавать, что иногда человек освобождается ценой болезни от более сильных душевных страданий.

Вопросы для самопроверки

1. Дайте определение субъективной внутренней картине болезни.

2. Дайте определение объективной (внешней) картины болезни.

3. Перечислите факторы, обуславливающие внутреннюю картину болезни.

4. Охарактеризуйте основные стороны внутренней картины болезни.

5. В чём заключается психокоррекция ВКБ?

6. Перечислите основные факторы, формирующие отношение к боли.

7. Перечислите типы отношения к болезни.

8. Охарактеризуйте основные типы отношения к лечению.

Тема: Патопсихология личности

Содержание:

• Патопсихология как область медицинской психологии. Патопсихологическое исследование.

• Акцентуации характера.

• Классификация и описание наиболее распространённых акцентуаций характера.

• Психопатии.

Патопсихология – эта область медицинской психологии, изучающая изменения психической деятельности и свойств личности вследствие психических или соматических заболеваний. Является психологической, а не медицинской дисциплиной. Патопсихология исходит из закономерностей формирования и протекания психических процессов в норме.

Психопатология как отрасль медицины направлена на изучение общих особенностей психических заболеваний, исследование их симптомов и синдромов, выявление патогенетических механизмов психических нарушений.

Проблемы и задачи, которые патопсихология решает собственными методами и используя свои понятия, не должны подменяться проблемами, находящимися в компетенции психиатров. К примеру, установление клинического диагноза заболевания, назначение соответствующего лечения – компетенция психиатра, а психологическое исследование нарушений мышления, личности, умственной трудоспособности пациента, выявление сохранных психических функций для построения плана коррекционно-восстановительной работы – компетенция патопсихолога.

Патопсихологическое исследование

С точки зрения психосоматической медицины, определённые личностные особенности человека лежат в основе ряда соматических заболеваний. Значит, патопсихологическое исследование особенностей психики необходимо проводить и в соматических клиниках с целью дальнейшей психокоррекции личности и профилактики соматических заболеваний.

Патопсихологическое исследование также проводится в психиатрических клиниках.

Патопсихологическое исследование включает в себя:

• беседу с пациентом;

• эксперимент (экспериментальные задания);

• тестирование;

• функциональные пробы (позволяют исследовать психическую деятельность в специальных нагрузочных условиях; наиболее известны методики классификации предметов/понятий, исключения предметов/понятий, выделения существенных признаков);

• изучение истории болезни;

• наблюдение за поведением во время исследования;

• анализ полученных результатов;

• оформление заключения.

В основном исследуются нарушения развития личности и нарушения психических процессов, характерные для определённого заболевания, выявляемые с помощью специально подобранных тестов.

Патопсихология изучает:

• расстройства восприятия;

• расстройства внимания;

• расстройства памяти;

• расстройства мышления;

• расстройства умственной работоспособности;

• нарушения сознания.

Экспериментально-психологические методики предполагают 3 этапа:

1. Сбор данных в соответствии с задачей исследования. Для сбора данных обычно используют батарею методик (не более 8-9), возрастающей сложности (от более простых к более сложным). Применяются только известные и проверенные психодиагностические методики.

2. Обработку и интерпретацию полученных данных.

3. Вынесение диагностического и прогностического заключения.

Акцентуации характера. Классификация и описание наиболее распространённых акцентуаций характера.

Характер – индивидуально-психологические свойства человека, определяющие его типичные способы поведения. Формируется и проявляется в деятельности и общении. Основные черты характера характеризуют личность в целом.

Например, на основе отношения к другим людям формируются «коммуникативные» черты характера: тактичность, общительность, замкнутость.

Завершение формирования характера происходит в подростковом периоде с заострением, выделением некоторых черт. Именно в подростковом возрасте проявляются, чаще всего, акцентуации характера.

"Чертой характера является или становится лишь существенное отношение к обстоятельствам жизни и к собственным действиям. Принципиальность, жизнерадостность, честность, требовательность, строгость, чуткость, общительность и другие черты характера представляют собой определённые, укоренившиеся в личности отношения к окружающей действительности, обществу, труду, другим людям, самому себе" Б.Г. Ананьев

Акцентуации характера – крайние варианты нормального характера, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, выделены (особенности характера).

Лица с акцентуациями характера занимают промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. Обнаруживают не психическую патологию, а акцент (усиление) отдельных черт характера. Это будет определять отношения человека и даже его уязвимость в ситуациях

психо-эмоционального напряжения.

В обычных условиях наличие той или иной акцентуации не всегда заметно окружающим и не препятствует благоприятной социальной адаптации. Однако, под влиянием стрессов, психотравмирующих ситуаций, жизненных трудностей, которыми достаточно богата наша жизнь, лица с акцентуациями характера могут стать девиантными.

Существуют две классификации типов акцентуаций характера. Первая предложена Карлом Леонгардом (1968 год), вторая – Личко А.Е. (1977 год).

"Акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определённого рода психогенных воздействий при хорошей, даже повышенной устойчивости к другим" А.Е. Личко

По степени выраженности Личко выделяет явные и скрытые акцентуации.

Явная акцентуация – крайний вариант нормы. Черты характера при этой акцентуации достаточно выражены в течение всей жизни, не наступает декомпенсация (неравновесие) при отсутствии психотравм.

Скрытая акцентуация – обычный вариант нормы. Черты характера этого типа проявляются, в основном, при психотравмах, но не отмечается хронической дезадаптации.

А.Е. Личко разработал учение о том, что каждому типу характера присущи свои, отличные от других типов, «места», у каждого типа своя ахиллесова пята. Происхождение невротических заболеваний Личко А.Е. связал с соотношением неблагоприятной ситуации и индивидуальных особенностей характера: «Если же психическая травма, даже тяжёлая, не адресуется к месту наименьшего сопротивления, не задевает этой ахиллесовой пяты, если ситуация не предъявляет в этом отношении повышенных требований, то дело обычно ограничивается адекватной личностной реакцией, не нарушая надолго и существенно адаптации».

А.Е. Личко своим учением об акцентуациях характера внёс вклад в понимание этиологии неврозов, выдвинув концепцию так называемого «места наименьшего сопротивления». «Слабые места каждого характера надо знать, чтобы избегать неправильных шагов, излишних нагрузок и осложнений в семье и на работе, при воспитании детей, организации собственной жизни и т.п.».

Каждый тип акцентуации имеет своё «слабое место» и оказывается наиболее чувствительным и уязвимым в отношении специфических воздействий.

Сопоставление классификаций

Тип акцентуированной личности по К. Леонгарду		Тип акцентуации характера по А.Е. Личко
Лабильный	1	Лабильный циклоид
Эмотивный Сверхподвижный	2	Лабильный
Демонстративный	3	Истероидный
Сверхпунктуальный	4	Психастенический
Ригидно-аффективный	5	Эпилептоидный
Интравертный	6	Шизоидный
Боязливый	7	Сенситивный
Неконцентрированный или неврастенический	8	Астено-невротический
Экстравертный	9	Конформный
Слабовольный	10	Неустойчивый
		Гипертимный
		Циклоидный

Диагностика личностных акцентуаций отражает характерологические особенности личности, её специфические черты. В качестве психодиагностики может применяться тест личностных акцентуаций. Результаты тестирования могут использоваться при профориентации, профконсультации и профотборе, для диагностики личностных расстройств и изменений личности.

Своевременное распознавание типа акцентуации характера необходимо для профилактики и коррекции нарушений поведения, эмоциональных срывов или

нервно-психических отклонений. Зная тип акцентуации характера, психолог может дать рекомендации по исключению тех или иных провоцирующих воздействий, может предложить упражнения для самотренировки. Эффективным способом коррекции акцентуации характера является групповая или индивидуальная психотерапия.

Крайним, патологическим проявлением личностной акцентуации является личностное расстройство. Оно формируется обычно не ранее 16-17-летнего возраста и представляет собой комплекс глубоко укоренившихся, ригидных и дезадаптивных личностных черт, что обуславливает специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, снижение социального приспособления и, как правило, субъективный дистресс.

Психопатии

Если акцентуация характера является крайним вариантом нормы, то психопатия – это патология характера.

"Психопатии – это аномалии характера, которые определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток, в течение жизни не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям и мешают приспособиться к окружающей среде" П.Б. Ганнушкин

"Психопатические личности – постоянные обитатели области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие в сторону от определённого среднего уровня или нормального типа" Балль

"Психопатические личности – это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество" Шнейдер

"Впечатление чего-то недоразвитого, детского, например, повышенная внушаемость, склонность к преувеличению, чрезмерная фантазия у истериков, слабая воля у неустойчивых…" Крепелин

Карл Леонгард – немецкий психиатр.

Личко Андрей Евгеньевич – советский психиатр, профессор, доктор мед. наук, зам. дир.

Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Основные направления научных исследований –

диагностика и лечение психических расстройств в подростковом возрасте и патохарактеризуемая

диагностика.

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ (лат. compensatio - возмещение) - нарушение психического равновесия вследствие

срыва или истощения приспособительных механизмов.

Тема: Синдром эмоционального выгорания

Содержание:

• Профессиональные факторы, способствующие стрессу.

• Синдром эмоционального выгорания.

• Принципы профилактики эмоционального выгорания специалиста.

• Релаксация и другие способы психологической разгрузки.

Эмоциональное выгорание (или burn-out) – это серьёзный синдром, открытый 40 лет назад американским психиатром Гербертом Фрейденбергом: так он обозначил нарастающее эмоциональное истощение в процессе работы.

Долгое время считали, что недуг касается лишь тех, чья профессия связана с тесным общением: медицинских работников, педагогов, психологов, социальных работников. Но в последнее время психологи бьют тревогу: синдром эмоционального выгорания (далее, СЭВ) превратился в настоящую эпидемию и распространился почти на все специальности. Огромный объём информации, быстрый темп жизни, жёсткая конкуренция и культивирование успешности в социуме – все эти факторы накладывают на нашу работу и качество жизни всё более высокие требования, что вызывает сильнейшее психическое напряжение, и как следствие – эмоциональное выгорание.

Не стоит путать эмоциональное выгорание с усталостью, стрессом или депрессией.

Признаки СЭВ:

1. Чувство эмоционального истощения и опустошения. Работа больше не радует, появляется ощущение упадка сил, ничего не приносит удовольствия. Общение с коллегами и пациентами раздражает и вызывает желание язвить. Человек становится более циничным.

2. Начинает казаться, что труд не имеет никакого смысла, а все усилия по его улучшению начальство всё равно никогда не оценит.

3. В отличие от усталости, синдром эмоционального выгорания не вылечить отдыхом. Возвращаясь после выходных, «сгоревший» человек будет всё так же тяготиться работой, а «уставший» почувствует бодрость и прилив сил.

4. В основе депрессии всегда лежит чувство вины или страх, а эмоциональное выгорание базируется на чувстве гнева или раздражительности.

При всей своей внешней «безобидности» (подумаешь, на работу не хочется идти),

СЭВ может приводить к неприятным последствиям: депрессиям, психосоматическим заболеваниям, сниженной концентрации внимания, ухудшению памяти. Постепенно неудовлетворённость «переползает» с работы в дом.

Почему так происходит?

Иногда в том, что человек «сгорели», оказываются виноватыми внешние условия: рутина, ограниченная личная ответственность и отсутствие творчества. В любой работе должен существовать баланс из финансовых поощрений, эмоциональной отдачи и усилий, затрачиваемых на работу. А перекос в одну из сторон приводит к выгоранию. Эмоциональное выгорание базируется на чувстве раздражения.

«Сгореть» можно ещё и тогда, когда потерялся ориентир в профессиональной деятельности. Если человек не видит по-настоящему смысла в том, что делает, то никакая высокая зарплата или социальная престижность работы не спасут его от эмоционального выгорания.

Что делать?

Если человек чувствует, что скоро от его профессионализма останется лишь пепел, психологи рекомендуют срочно предпринять следующие меры.

• Научиться полностью переключаться с работы на личное время.

Для этого помогут визуальные техники. Нужно представить себе, что дверь офиса закрывается и все проблемы, которые волновали вас в течение дня, остались за ней.

• Сделать досуг в будни максимально насыщенным и приятным.

Ходить после работы по магазинам, встречаться с друзьями и близкими, заниматься спортом или хобби. Предвкушение любимого дела будет подогревать интерес к труду.

• Ставить границы во всём: в обязанностях, в общении с коллегами.

Разделять зону своей личной ответственности и неконтролируемые внешние обстоятельства, то, что можете выполнить именно вы и то, что можно делегировать. Ограничивать общение с коллегами, если оно неприятно или отнимает много времени.

• Бороться с рутиной.

Это может быть новый способ выполнения работы, расположения документации, регулярная пятиминутная разминка или дорога на работу по непривычному маршруту. Важно постоянно держать мозг в тонусе.

• Окружить себя яркими вещами.

Можно купить весёлые стикеры для рабочего стала, яркие ручки, карандаши, блокнот. Согласитесь, когда у вас в руках ручка в виде большого медведя, заскучать вам будет сложнее.

• Позволить себе ошибаться.

Выгоранию подвержены перфекционисты, а потому, разрешив себе допускать в работе ошибки, работать станет намного комфортнее.

• Фиксировать успехи.

Например, можно составить список того, что вы умеете и чего достигли в процессе работы. Регулярно пополнять этот список, скажем, раз в неделю записывать очередное своё достижение.

• Повышать свою квалификацию или изучать иностранный язык.

Процесс обучения даёт прилив энергии, творческих сил и новый взгляд на привычные вещи.

• Чаще задумываться о мотивации.

Спросить себя, почему я это делаю? Что мне даёт моя работа? Важно сформулировать именно ту мотивацию, которая будет значима именно для вас, а не для ваших родителей или коллег, начальника.

• Ставить новые цели.

Подумать, для чего я зарабатываю деньги? Превратите просто «надо» во что-то более осязаемое и приятное: покупку новых сапог, отдых на Мальдивах и пр. Тогда каждый маленький шаг на пути к ним наполнится новым смыслом.

• Учиться медитировать.

У нашей нервной системы есть всего два состояния: возбуждение и торможение. Если мы слишком долго находимся в первом, наши ресурсы истощаются. Поэтому так важно хотя бы искусственно переводить свой мозг во второй режим, «тумблером» для него является медитация. Учиться замедлять течение мыслей вне работы, со временем это станет естественным способом расслабиться.

• Пересмотреть свой рацион.

Упадок сил и подавленное настроение могут также возникать при недостатке витаминов. В меню следует добавить продукты, богатые магнием (чернослив, семечки, морская капуста), витаминами группы В (злаки, овощи, орехи) и железом (печень, гречка) – эти вещества ответственны за хорошую работу мозга и нашу энергичность.

Медсестра много часов в сутки живёт в режиме человеческой боли. И совершенно нормальным является периодическое желание закрыться от этого, отстраниться, не чувствовать. Но в психологии существует некий закон, который гласит следующее: если ты блокируешь негативные переживания, то автоматически чувствительность снижается.

Но ведь от постоянного чувствования боли тоже плохо. Что выбрать: чувствовать или нет? Как оставаться тонкочувствующей, но не «сгорать» при этом в пожаре чужой боли. И это путь – путь самопознания. Если воспринимать то, чем занимаешься как работу ради заработка, ни о каком самопознании и речи не может быть. Вынужденность, напряжение... Работа ради заработка «сжигает» и делает циником. Поиск внутренней опоры: ради чего я делаю то, что делаю? Обретения смысла самой себя в профессии. Главное найти свой смысл. Невозможно выгореть, если ты сумел найти свой смысл. Если через работу ты нашёл себя. Именно осознание своего места даёт спокойствие и уверенность.

Профессия медсестры должна быть призванием. Наш путь – служение.

Тема: Психология утраты и смерти

Содержание:

• Реакции горя.

• Стадии горя.

• Тактика медицинского персонала с пациентами в состоянии горя.

• Смерть и умирание.

• Стадии приближения к смерти.

• Психологические особенности инкурабельных больных, изменения психики.

• Правила поведения с умирающим больным и его родственниками.

Темы смерти, умирания и послесмертного существования предельно актуальны для каждого из живущих. Это справедливо хотя бы потому, что рано или поздно всем нам придётся покинуть этот мир и отправиться за грань земного существования.

Элизабет Кюблер-Росс была одной из первых, кто проследил путь умирающих с того момента, когда они узнали о своём близком конце, до того, как они испустили последний вздох.

Приближение к смерти

Жизнь покидает земную оболочку, в которой она долгие годы пребывала, постепенно, в несколько этапов.

1. Социальная смерть.

Характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и всё дальше и дальше отдаляться от живых людей.

2. Психическая смерть.

Соответствует осознанию человеком очевидного конца.

3. Мозговая смерть означает полное прекращение деятельности головного мозга и его контроля над различными функциями организма.

4. Физиологическая смерть соответствует угасанию последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов.

Смерть и наступающая затем гибель клеток не означают, однако, что все процессы в организме прекращаются. На атомном уровне продолжают свой бесконечный головокружительный бег элементарные частицы, движимые энергией, которая существует с начала всех времён. «Ничто не создаётся заново и ничто не исчезает навсегда, всё только трансформируется...».

Эмоциональные стадии горя

Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Человек, узнавший, что он безнадёжно болен, что медицина бессильна и он умрёт, переживает различные

психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя. Очень важно распознать, в какой стадии находится человек на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.

1-ая стадия – отрицание.

Слова: «Нет, не я!» - самая обычная и нормальная реакция человека на объявление ему смертельного диагноза. Для ряда пациентов стадия отрицания является шоковой и носит защитный характер. У них возникает конфликт между желанием узнать правду и избежать тревогу. В зависимости от того, насколько человек способен взять события под свой контроль и насколько сильную поддержку ему оказывают окружающие, он преодолевает эту стадию легче или тяжелее.

2-ая стадия – агрессия, гнев.

Как только пациент осознаёт реальность происходящего, его отрицание сменяется гневом. «Почему именно я?», – пациент раздражителен, требователен, его гнев часто переносится на семью или медицинский персонал.

Важно, чтобы умирающий получил возможность излить свои чувства.

3-я стадия – торга, просьба об отсрочке

Пациент пытается совершить сделку с собой или другими, вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, быть послушным пациентом или примерным верующим.

Перечисленные три фазы составляют период кризиса и развиваются в описанном порядке или с частыми возвращениями назад. Когда смысл заболевания полностью осознаётся, наступает стадия депрессии.

4-я стадия – депрессия.

Признаками депрессии являются:

• постоянно плохое настроение;

• потеря интереса к окружающему;

• чувство вины и собственной неполноценности;

• безнадёжность и отчаяние;

• попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.

Пациент замыкается в себе и часто испытывает потребность плакать при мысли о тех, кого он вынужден оставить. Он больше не задаёт вопросов.

5-я стадия – принятие смерти.

Эмоционально-психологическое состояние пациента на стадии принятия претерпевает принципиальные изменения. Человек подготавливает себя к смерти и принимает её как факт. Он, как правило, смиренно ждёт своего конца. На этой стадии происходит интенсивная духовная работа: покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения.

Сестринские вмешательства на различных стадиях горя

Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому вполне можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме.

Можно выделить несколько видов потребностей умирающих пациентов и их семей:

1. в медицинской помощи;

2. в общении;

3. в информации;

4. в совете;

5. в утешении;

6. в обсуждении лечения и прогноза;

7. в беседе о чувствах;

8. в профессиональной психологической поддержке.

Умение общаться требует от медсестры быть честной, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие. Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению.

Отношения между медицинской сестрой и обречённым пациентом основаны на доверии, поэтому его нельзя обманывать. При этом не следует предоставлять изменённую информацию. Нужно избегать и бездумной откровенности. В основном, пациенты хотят знать как можно больше о своём состоянии. Однако следует остановиться, если пациент даёт понять, что он получил достаточно сведений. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм, независимо от личных проблем и обстоятельств.

Очень важно уметь слушать больного. Выделяют время для неспешной, непрерывной беседы. Дают пациенту понять, что для него есть время. Взгляд медицинской сестры должен быть на одном уровне с взглядом пациента. Очень важно говорить в уединенной обстановке. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фразой: «Да, я понимаю».

Медицинской сестре следует быть готовой к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливости и смысле жизни, добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь, в первую очередь,

важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обречённого человека со своей судьбой.

Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между ним и медицинской сестрой. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если медицинская сестра находится от него слишком близко. Если же она будет находиться далеко, это будет дополнительным барьером для общения.

Многое зависит от ответной реакции пациента и его семьи на общение. Она показывает, как медицинская сестра влияет на больного и как он реагирует на неё. Разлад в общении может возникнуть из-за того, что сказанное медицинской сестрой непонятно пациенту, поэтому следует избегать медицинской лексики.

Стадия	Название	Сестринские вмешательства	Обоснование
I	Отрицание	Прояснить собственные чувства по отношению к смерти. Попросить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Важно сидеть у кровати пациента. Внимательно слушать и сопереживать больному Держать руку, касаться плеча. Информировать пациента, поощрять его вопросы. Однако если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смерти, говорить об этом нельзя.	Личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего. Это способствует психологической переработке. Уменьшается чувство заброшенности. Уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений. Физическое прикосновение приносит некоторым больным чувство комфорта и демонстрирует заботу о них. Правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию.
II	Агрессия, гнев	Работа с пациентом должна быть построена так, чтобы он перевёл гнев в позитивное русло. Дать больному «выплеснуться». Ставить цели, принимать решения, бороться с болезнью.	Признание права пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания. Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощущать поддержку со стороны медицинского персонала.
III	Стадия «торга», просьба об отсрочке	Обеспечить поддержку. Не следует призывать пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным.	Возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами.
IV	Депрессия	Вовлекать пациента в привычный для него жизненный уклад. Уделять пациенту достаточное количество времени и общаться с ним. Стараться держать под контролем чувство боли. Настраивать на обсуждение вопросов вины и потер. Предоставлять необходимое личное пространство (при туалете, купании).	Сокращает время, проводимое в размышлениях. Уменьшает чувство изоляции и способствует взаимопониманию. Комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению. Поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли о наказании за прошлые действия. Это поддерживает чувство собственного достоинства.
V	Принятие	Поддерживать контакт, даже если пациент не хочет общаться. Продолжать контроль за болевыми ощущениями. Оказывать духовную поддержку.	Уменьшение чувства изоляции. Поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии. Это помогает пациенту переосмыслить свою прожитую жизнь, если необходимо покаяться.

Общение с родственниками умирающего

Смерть часто является тяжёлым потрясением для родных больного, поэтому к ним, в таких случаях, следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку.

Как вести себя у постели умирающего, как и о чём с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту – всему этому должна научить родственников обречённого медицинская сестра.

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия. Чтобы пациент не чувствовал себя одиноким и покинутым, родственники могут посидеть рядом, держать его за руку, касаться его плеча, волос или почитать ему книгу.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему.

Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семью и после его

смерти.

Семья, переживающая смерть родного человека, тоже проходит стадии горя. Последствия потери могут отразиться на психическом равновесии родственников и подорвать их здоровье. От горя невозможно спрятаться, его надо принять и глубоко переживать; потеря должна быть воспринята не только умом, но и сердцем. Без такого полного переживания горе будет продолжительным и может привести к хронической депрессии, потери радости жизни и даже всякого желания жить. Изживание горя делает человека способным вспоминать умершего без эмоциональной боли и сохранить живые чувства для других.

Родственники умершего переживают несколько стадий горя.

1. Шок, оцепенение, неверие.

Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, т.к. реальность смерти ещё не полностью достигла сознания и они ещё не готовы принять потерю.

2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.

3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать).

Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернётся. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрезмерная печаль.

4. Принятие (осознание смерти).

Скорбящие люди могут мысленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чувства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колебание чувств может продолжаться после похорон более года.

5. Разрешение и перестройка.

Вместе с умершим человеком уходят старые привычки в поведении и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.

Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способствовать

здоровому процессу переживания печали. Мысль о том, что что-то может быть сделано и существует конец переживаний, является сильным противоядием беспомощности, которую испытывает скорбящий.

У многих родственников остаётся полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что некоторые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу

потери близких, поэтому существует риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно сильными реакциями и продолжаться более 2 лет.

Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы:

1. Пожилые люди, переживающие потерю близкого человека.

Чувствуют себя более изолированными и нуждаются в сочувствии.

2. Дети, утратившие близких им людей.

Очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые.

Дети до 2 лет не могут отдавать себе отчёта в том, что кто-то из семьи умер, но они этим очень обеспокоены.

В возрасте от 3 до 5 лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернётся.

Между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями.

Подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело. Дети по-особенному реагируют на потерю родителей.

Существует несколько ситуаций, которые могут повлиять на ребёнка:

1. Когда оставшийся родитель находится в глубокой печали.

Ребёнок не понимает, что произошло, потому что ему этого чётко не объяснили.

2. Изменение места жительства и школы.

3. Малочисленность семейных социальных контактов.

4. Ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно когда умирает отец.

5. Вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребёнок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится.

6. Ухудшение заботы о ребёнке.

Процесс переживания печали ребёнком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства, нежелание выходить из дома или идти в школу, капризность, смена настроения от эйфории до плача,

депрессии, уединение.

Медицинская сестра при оказании помощи семье, пережившей утрату, выполняет следующие функции:

1. Объясняет оставшемуся родителю проявляющие у ребёнка физические и эмоциональные реакции и подчёркивает, что они являются нормальными.

2. Рекомендует книги и брошюры на эти темы. Чтение этих книг с детьми может способствовать началу разговора. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию.

3. Советует оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют.

4. Убеждает оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае ему легче отвечать на нужды своих детей.

Вопросы для самопроверки

1. Назовите основные стадии горя.

2. Сформулируйте содержание сестринских вмешательств на различных эмоциональных стадиях горя.

3. В чём заключаются потребности семьи и близких обречённого пациента?

4. Назовите основные группы людей, подверженных риску сильнейшей скорби.

5. Какова роль медицинской сестры в оказании помощи семье, пережившей утрату?