МОНОГРАФИЯ Гипертоническая энцефалопатия. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. 1987

ханизм, связанный с допамин-р-гидроксилазой центральных норадренергических терминалей мелких внутримозговых сосудов, включая капилляры. При этом авторы обращают внимание на возможность перицитов [Frackhar et al., 1956], а также эндотелиальных клеток [Majno G. et al., 1969] сокращаться, на на­ личие, судя по данным электронной гистохимии, герминалей на капиллярах и перицитах в мозге [Rennels M. L. et al., 1975; Owman Ch., Falck В., 1979]. Именно в связи с этими данными становится понятной концепция о реципрокных связях между проницаемостью ГЭБ к воде и МК.

(см. рис. 7), от продолжительности поддержания АД на высо­ ком уровне (см. бис. 8). Все факторы, влияющие на тонус со­ судов мозга и в связи с этим на верхнюю границу ауторегуляции МК, влияют на проницаемость ГЭБ однозначно с их воз­ действием на СРА МК. К гемодинамическим факторам, кото­ рые могут оказывать воздействие на проницаемость ГЭБ при остром повышении АД, как было отмечено, следует отнести и так называемую геометрию хода сосудов мозга. Ко всем выше­ изложенным фактам можно добавить выявленную нами досто­ верно большую частоту повреждения ГЭБ при остром повыше­ нии АД в левом полушарии по сравнению с правым, особенно в опытах, где какими-либо другими воздействиями усиливали СРА МК [Ганнушкина И. В. и др., 1980]. Эти данные совпа­ дают с результатами Y. Yamori и соавт. (1976), отметивших более частое возникновение повреждения левого полушария у крыс со спонтанной наследственной гипертепзией. Имеются указания и в клинической литературе на более частое пораже­ ние левого полушария, что, по-видимому, можно объяснить различиями в отхождении стволов левой и правой общих сон­ ных артерий от дуги аорты и от подключичной артерии, созда­ ющими не вполне одинаковые изменения гемодинамики в этих сосудах при острой гипертензии.

Изучая проблему повышения проницаемости ГЭБ при рез­ ком повышении АД, важно было решить, является ли выход белков из сосудистого русла активным биологическим процес­ сом транспорта или же это пассивный перенос. В. Johansson (1981) проанализировала влияние анионного ингибитора микропиноцитозного транспорта, применяемого для предотвраще­ ния кишечной гиперсекреции, вызываемой холерным токсином, который активирует аденилциклазную систему. Оказалось, что с помощью этого вещества удается резко снизить выход альбу­ мина человека, меченного l25J, и альбумина, меченного синим Эванса, из сосудистого русла мозга крыс при остром повыше­ нии АД в результате воздействия адреналина и биккулина. Таким образом, микропиноцитозный транспорт макромолекул в этих условиях является активным процессом. Снижение про-

91

фекта не вполне понятен, как и сам процесс образования пиноцитозных пузырьков. Было установлено, что цАМФ стимулирует микропиноцитоз [Joo F. et al., 1975J. Благодаря приведенным данным можно понять защитную функцию имидазола как инги­ битора инактивации фосфодиэстеразы, уменьшавшего повреж­ дение ГЭБ при острой артериальной гипертензии. В. Johansson (1981) получила защитный эффект при использовании фенотиазина, тиоридазина, трифлуоперазина (подобное влияние, как ранее было выявлено, оказывает и хлорпромазин), уменьшаю­ щих пиноцитозную активность и мембранные изменения. Был показан также защитный эффект дезипрамина для ГЭБ, тогда как ранее было лишь известно, что он уменьшает пиноцнтоз у амеб и снижает фагоцитарную функцию лейкоцитов.

Снижение пиноцитозпоп активности из-за подавления ве­ зикулярного транспорта установили В. Т. Larssen и соавт. (1979) при артериальной гипертензии, вводя животным винкристип. Таким же эффектом обладал и мембранный стабили­ затор— лидоканн. Напротив, при увеличении «текучести» мембран, которую вызывает этиловый спирт, при острой ги­ пертензии, возникающей на фоне судорог, полученных с по­ мощью бикукулина, выход альбумина из сосудистого русла уси­ ливается. Все авторы многократно отмечали, что транспорт веществ через стенку сосудов зависит от их тонуса, поэтому следует добавить, что влияние различных мембрапоактивных препаратов может модифицировать последствия острого повы­ шения АД, если одновременно они обладают способностью влиять и на тонус сосудов мозга.

Обратимость изменений сосудов и ткани мозга

питывание белками плазмы стенок сосудов может необратимо повреждать клетки гладких мышц артериол, осуществляющих активные реакции при резком повышении АД. По-видимому, об этом же должны свидетельствовать изменения артериол мрзга и других органов в виде острых плазморрагий, очаговых фибриноидных некрозов, диапедезных кровоизлияний и т. д. с по­ следующим их преобразованием по мере «созревания» пато­ логических процессов.

Однако экспериментальные данные В. Johansson (1974) свидетельствуют о том, что после кратковременного повышения АД усиление проницаемости ГЭБ может быть обратимым про­ цессом. Автор использовала две метки разного цвета, из кото­ рых одну вводила до повышения АД, а другую после него в различные сроки, а также за 15 мин до забоя животного. Че­ рез 6 ч после повышения АД повреждение ГЭБ еще сохраня-

92

лось: вторая метка обнаруживалась в ткани мозга как и пер­ вая, которая еще не выводилась. Через 12 ч вторая метка практически уже не определялась в ткани мозга и в очень не­ значительных количествах с трудом была видна, в то время как первая метка еще не удалялась из ткани мозга. Через 24 ч в мозге не определялась ни одна из меток. Это позволило авто­ ру считать, что через сутки после СРА МК ГЭБ полностью закрывается, а попавший в мозг белок во время повышения АД

первых 9 ч после острого повышения АД. В качестве таких ме­ ток использовали альбумин, меченный синим Эванса, и сыво­ роточный бычий альбумин, меченный 1251. Кроме того, исполь­ зовали в качестве электронно-плотной метки пероксидазу хре­ на и флюоресцеин-натрий как низкомолекулярное соединение. В условиях данных опытов, как и для белков, более длитель­ ным было открытие ГЭБ по отношению к флюоресцеин-натрию. Это состояние ГЭБ поддерживалось в течение 24 ч. Авторы считали, что в использованной ими модели максимально была исключена роль повреждения клеточных элементов нервной ткани, и наблюдали как бы в чистом виде закономерности раз­ вития вазогенного отека мозга. Однако нельзя не обратить внимание на то, что повышение внутрисосудистого давления путем введения в одну из внутренних сонных артерий болюса аутологичиой крови животного производили при исключитель­ но высоких цифрах давления (360—400 мм рт. ст.). Мы полага­ ем, что длительность повреждения ГЭБ, описанная в данной работе, превышает известные из других работ данные потому, что само повреждение ГЭБ было исключительно интенсивным. Интересно, что процесс очищения ткани мозга от воды и бел­ ков, по мнению авторов, идет не только за счет выведения их в ликвороносные пути и кровяное русло, но и за счет метабо­ лизма крупных белковых молекул. В результате возможна гиперосмолярность ткани мозга, которая в свою очередь может способствовать задержке тканевой воды. На возможность по­ вышения осмолярности нервной ткани на 20 мосмоль и более при нарушениях мозгового кровообращения указывают W. Bodsch, К. A. Hossman (1982) и H.-W. Bothe, W. Bodsch, K.-A. Hosmann (1984).

В заключении главы необходимо еще раз подчеркнуть, что авторы многочисленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений за больными с ОГЭ в настоящее вре­ мя, безусловно, отдают предпочтение концепции СРА МК как ведущего патогенетического механизма изменений церебраль­ ной гемодинамики при остром повышении АД. Действительно,

93

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечение ОГЭ [Лурье 3. Л., 1958; Слонимская В. М. и др., 1962; Ткачев Р. А. и др., 1967; Vidt D., Gilford R. W., 1978] сводится к снижению АД и уменьшению отека мозга. С этой целью применяют различные вазоактивные средства, блокиру­ ющие нейротраисмиттеры.

Влияние различных лекарственных средств на регуляцию МК изучено недостаточно. S. Strandgaard, О. В. Paulson (1984) определяют три группы гипотензивных препаратов, различаю­ щихся по своему действию на регуляцию МК. К первой группе они относят лекарства, не влияющие на резистивные сосуды. Так, Н. I. Goldberg и соавт. (1977) наблюдали значительное снижение МК у больных при лечении диазоксидом. Снижение АД в этих случаях ниже крайнего уровня ауторегуляции при­ водило к уменьшению МК.

Церебральные вазодилататоры одновременно с повышением МК и снижением АД могут вызвать повышение внутричереп­ ного давления [Overgaard J., Skinhoj E., 1975], что крайне не­ желательно у больных с тяжелой артериальной гипертензией. Вместе с тем они сохраняют МК в нормальных пределах даже при снижении АД ниже нижнего уровня ауторегуляции.

Ко второй группе относится нитропруссид натрия, обладаю­ щий более сильным действием на церебральные резистивные сосуды; он может привести к «пятнистой» перфузии с участка­ ми высокого и низкого кровотока.

К третьей группе лекарств авторы относят ганглиоблокаторы и а-адрепоблокаторы, снижающие q-адренергическую констрикцию сосудов. Эти препараты снижают нижнюю границу ауторегуляции и не повышают внутричерепное давление.

Вероятным патогенетическим методом развития ОГЭ явля­ ется длительное превышение верхнего уровня ауторегуляции МК [Bill A., binder J., 1976].

Медикаментозные средства, усиливающие выведение нат­ рия и воды, составляют основу терапии. К ним относятся в первую очередь препараты кратковременного действия—фуро- семид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит. Лазикс назначают по 0,04—0,08 г, при необходимости — 0,12 г (в 2—3 приема) внутримышечно или внутривенно. Препарат выпуска­ ется в таблетках по 0,04 г или в ампулах по 2 мл 1% раствора 0,02 г в одной ампуле). Урегит близок к фуросемиду, вводится внутривенно по 0,05 г. Выпускается в ампулах, содержащих 0,05 г натриевой соли этакриновой кислоты; содержимое ампулы

95

растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или глю­ козы. Внутрь препарат назначают по 0,05 г, при необходимости дозу можно увеличить до 0,1—0,2 г/сут.

Оба препарата назначают на фоне диеты, богатой калием, дополнительно рекомендуются препараты калия: панангин вво­ дят внутривенно медленно в 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы; можно вводить препарат внутривенно капельно, разводя 10 мл панапгина в 200—300 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Аналогичный отечественный препарат аспаркам вы­ пускается в таблетках, содержащих 0,175 г калия аспарагината и магния аспарагината.

Для коррекции содержания калия одновременно с лазиксом назначают верошпирон в дозе 0,025 г 2—4 раза в сутки внутрь. Иногда назначают 10% раствор хлорида калия по 5 мл 2—3 раза в сутки в изотопическом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Этим достигается сохранение калия в орга­ низме.

действует в течение 12 ч, его целесообразно назначать по 1—2 таблетки 2 раза в сутки.

Хороший эффект при лечении отека мозга достигается вве­ дением осмотических диуретиков: манпитола, глицерина. Ман-

Во избежание повышения осмолярности плазмы выше 310 мосмоль/л необходимо дополнительно вводить жидкость и кон­ тролировать водно-солевой баланс. Выраженный дегидратиру­ ющий эффект оказывает глицерин (3-атомный спирт) из расче­ та 1 г/кг внутрь в смеси с фруктовым соком.

Возможным осложнением при введении глицерина является гемолиз эритроцитов. Противопоказанием служат тяжелые рас­ стройства функции почек с нарушением их фильтрационной способности.

Кортикостероиды все шире применяются в качестве противоотечных средств. Однако при высоком АД к их назначению следует относиться с осторожностью. Наиболее часто употреб­

6 дней с постепенным снижением дозы, преднизолон по 0,06—

0,09 г/сут внутривенно струйно, 0,025 г гидрокортизона гемисукцината 2 раза в сутки. Изменения электролитного баланса при лечении этими препаратами выражены меньше, чем при лечении другими противоотечными средствами.

96

Механизм действия: нормализация венозного оттока, умень­ шение гидратации ткани мозга, стабилизация функций гематоэнцефалического барьера.

Современные гипотензивные средства позволяют снизить АД до необходимых цифр и поддерживать его на этом уровне в -процессе дальнейшей терапии.

Снижение АД в каждом отдельном случае проводится с учетом оптимальных, обычных для больного цифр. При быст­ ром неадекватном снижении АД возможно резкое ухудшение общего состояния больного, развитие ишемических осложнений со стороны сердца, усугубление неврологических симптомов.

Таким образом, необходим мониторный контроль за показа­ телями АД, который осуществляется с помощью специальных систем слежения или обычным измерением тонометром через определенные промежутки времени. В тяжелых случаях при необходимости снизить АД в течение короткого времени с по­ мощью сильнодействующих средств, например нитропруссида натрия или ганглиоблокаторов, манжетка тонометра постоянно остается на руке больного и АД измеряется каждые 10— 15 мин.

Особого внимания при назначении гипотензивных сильно­ действующих препаратов требуют больные, не имеющие посто­ янной артериальной гипертензии, у которых высокое АД в момент развития инсульта снижается и без назначения ле­ карств.

Для снижения АД рекомендуются препараты, имеющие различные точки приложения.

1. Препараты, тормозящие функцию симпатической нервной системы, влияющие на ее центральные или периферические от­ делы (антиадренергические средства). К препаратам, влияющим преимущественно на центральную симпатическую активность, относятся клофелин, метилдофа.

Клофелин (гемитон, катапресан) выпускается в таблетках по 0,075 и 0,15 мг и в ампулах по 1 мл 0,01% раствора (0,1 мг). Гипотензивное действие обусловлено прямым стимулирующим влиянием на а-рецепторы ЦНС. Одновременно эти препараты оказывают р-адреноблокирующее действие — тормозят симпа­ тическую импульсацию из сосудодвигагельчого центра про­ долговатого мозга. Непосредственно после внутривенного вве­ дения препарата благодаря его адреностимулирующему дейст­ вию может наступить кратковременное повышение АД на 10— 15%, после чего оно снижается и удерживается на достигнутом уровне 1—3 ч.

Из-за возможного повышения АД у больных с нарушениями мозгового кровообращения препарат лучше вводить внутривен­ но капельно, разводя 1 ампулу (0,1 мг) в 100—150 мл изото­ нического раствора хлорида натрия.

Клофелин уменьшает ударный объем сердца, частоту сер­ дечных сокращений и сердечный выброс. Препарат следует на-

значать с осторожностью при нарушении атриовентрикулярной проводимости. Легкое седативное действие клофелина объясня­ ется повышением порога возбудимости ретикулярной форма­ ции. Клофелин за счет повышения ваг^сного тонуса вызывает брадикардию, приводит к повышению рефлекторной чувстви­ тельности барорецепторов каротидного синуса. Его нежелатель­ но назначать вместе с резерпином, так как он потенцирует сон­ ливость, депрессию. Целесообразно принимать клофелин в ком­ бинации с диуретиками, поскольку клофелин заметно снижает экскрецию натрия почками. Следует также отметить, что кло­ фелин уменьшает МК на 15—20%.

Метилдофа (допегит, альдомет, пресипал) влияет па пресинаптические рецепторы мозгового ствола, что приводит к сни­ жению роли центральных механизмов. Периферический компо­ нент гипотензивного действия метилфоды связывают с его способностью тормозить выход медиатора гладких мышц бла­ годаря торможению пресииаптических рецепторов постганглиопарных симпатических терминалей. Метилдофа, кроме того, уменьшает активность ренина плазмы. Препарат выпускается в таблетках по 0,25 г. Максимальная доза 2 г/сут; гипотен­ зивный эффект увеличивается при комбинации с fi-блокатора- ми, салуретиками, миотропными средствами.

Побочное действие препарата при длительном применении— вялость, сонливость, головокружение, тошнота, паркинсонизм, повышение продукции пролактина, импотенция. У больных с ИБС допегит целесообразно комбинировать с сердечными глпкозидами и диуретиками.

Ганглиоблокаторы по-прежнему применяются для снижения

Действие ганглиоблокаторов основано на торможении н-хо- линорецепторов симпатических и парасимпатических ганглиев мозгового слоя надпочечников, каротидного клубочка; они уг­ нетают синтез катехоламинов в надпочечниках. Продолжи­ тельность действия пентамина, бензогексония 2—6 ч, поэтому препараты приходится вводить 3—4 раза в сутки.

Быстрым гипотензивным эффектом обладают арфонад (5 мл 0,5—1% раствора внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия) и гигроний (40—80 мг в 15—20 мл изотонического раствора внутривенно медленно). Положитель­ ный эффект при введении ганглиоблокаторов объясняется их способностью одновременно со снижением АД уменьшать отек мозга и гипоксию. Эти препараты нашли широкое применение при церебральных гипертонических кризах и ОГЭ. Противопока­ зания к назначению ганглиоблокаторов — инфаркт миокарда, тромбозы мозговых артерий, феохромоцитома.

Кэтой же группе средств относятся алкалоиды раувольфии

иблокаторы р-адренергических рецепторов. Рауседил в дозе

98

1 мл (2,5 мг) вводится внутримышечно или внутривенно. Ме­ ханизм действия препарата заключается в разрушении мест связи адренергических терминалей и стимуляции с адренергическими аминами высвобождения допамина и норадреналина, после чего они быстро подвергаются дезамипированию. Резер­ пин расширяет мозговые артерии и в известной мере препят­ ствует развитию спазма сосудов при субарахноидальных кро­ воизлияниях.

Клофелин и резерпин при систематическом приеме не пре­ дупреждают развития гипертонических кризов.

К гипотензивным средствам относится также группа р- блокаторов, однако в качестве средств неотложной терапии они имеют меньшее значение. Механизмы гипотензивного дей­ ствия р-блокаторов недостаточно ясны. В некоторых случаях целесообразно комбинировать а- и р-блокаторы. Препаратом, влияющим на а- и р-рецепторы, является лабетолол. Назначают в дозе 0,05—0,1 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно. Побочное действие — шум в ушах, голово­ кружение, тошнота, рвота, задержка мочи. Следует проявлять осторожность при назначении лабетолола при обструкции ле­ гочных путей у больных с нарушениями мозгового кровообра­ щения, поскольку при повышенной чувствительности Рг-рецеп- торов к препарату может развиться бропхоспазм.

Другая группа препаратов — миотропные или периферичес­ кие вазодилататоры — апрессин, гидралазин, миноксидил, гуанцидин.

Гидралазин (апрессин, депрессии и др.) применяется при тяжелой артериальной гипертензии, резистентной к другим средствам, в дозе 100—200 мг/сут (ампулы по 25 мг в 1 мл, таблетки 0,01 и 0,025 г). Непрессол подобен гидралазину, однако более эффективен как гипотензивное средство при гипо- и эукинетических типах гемодинамики (ампулы и таблетки по 25 мг).

Для снижения АД у больных с гипертоническими кризами назначают артериолярные и венозные вазодилататоры, к числу которых относится нитропруссид натрия, ниприд. Гипотензив­ ный эффект достигается за счет периферической вазодилатации и снижения периферического сопротивления, а также непосред­ ственного действия на стенку артериол и вен. Прием препара­ та внутрь не вызывает гипотензивного действия. При внутри­ венном введении снижение АД начинается уже в первые ми­ нуты, по прекращается его действие сразу же после окончания инфузии. Нитропруссид натрия (ниприд) можно применять у больных инфарктом миокарда, при отеке легких, так как дав­ ление наполнения левого желудочка снижается, а ударный объ­ ем и сердечный выброс увеличиваются. Требуется осторожность у больных с почечной недостаточностью. Концентрация тиоци-

мин после начала внутривенной иифузии. Высокая токсичность препарата (при хорошем клиническом эффекте) определяет не­ обходимость введения иитропруссида натрия с помощью инфу- зомата-дозатора.

Начальная доза (без других гипотензивных средств) 0,5— 1,5 мкг/(кг-мин) внутривенно. Средняя доза 3 мкг/(кг-мин). При сочетании с другой гипотензивной терапией доза должна быть снижена. Если в течение 10 мин не наблюдается гипотен­ зивного эффекта, введение препарата прекращают.

При растворении 50 мг иитропруссида натрия в 250 мл 5% раствора декстрозы в 1 мл (17 капель) содержится 200 мкг (1 капля — около 12 мкг); при растворении 50 мг иитропрусси­ да натрия в 500 мл 5% раствора декстрозы в 1 мл содержится 100 мкг (1 капля — около 6 мкг); при растворении 50 мг иит­ ропруссида натрия в 1000 мл 5% декстрозы в 1 мл содержится 50 мкг, а в 1 капле около 3 мкг.

Для снижения АД больным с артс-риалыюй гипертензией требуется в среднем доза 500 мкг/мин.

МК при введении иитропруссида натрия иногда увеличива­ ется, значительно возрастает ликворное давление, о чем надо помнить при необходимости снизить АД на фоне повышения ВЧД. В качестве средства, снижающего АД, применяют 2— 4 мл 1% раствора или 4—8 мл 0,5% раствора дибазола (0,02— 0,04 г), препарат вводят внутривенно или внутримышечно. Его можно вводить 2—3 раза в сутки в комбинациях с другими ги­ потензивными средствами. Дибазол хорошо комбинируется с папаверином (2% раствор 1—2 мл подкожно). Иногда дибазол можно вводить внутривенно с учетом, однако, того, что при быстром введении он может вызвать атриовентрикулярную бло­ каду, желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию желудочков. Более продолжительной и сильной спазмолитической активно­ стью обладает но-шпа в дозах 2—4 мл 2% раствора (0,04— 0,08 г) внутримышечно.

Средством первой помощи, безусловно, остается эуфиллин, обладающий сложным действием, в том числе и на сосуды, по­ нижая их сопротивление. Он увеличивает почечный кровоток, уменьшает канальцевую реабсорбцию, оказывая тем самым ди­ уретическое действие, вызывает увеличение выведения с мочой воды, натрия и хлора. Препарат можно назначать больным по­ жилого возраста, а также лицам любого возраста при атеро­ склерозе.

100