МОНОГРАФИЯ Гипертоническая энцефалопатия. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. 1987

телыю является результатом повышения АД, а не зависит от тех медиаторов, с помощью которых АД удается быстро и ин­

в бассейне одной из внутренних сонных артерий, куда через катетер под давлением 360—400 мм рт. ст. вводили в течение 20 с болюс аутологичной крови. На приведенной авторами ил­ люстрации виден односторонний выход альбуминов, меченных

внутрисосудистого давления, прш.которых они вводили этот бо­ люс крови, можно было бы ожидать повышения внутрисосуди­ стого давления и в противоположном полушарии за счет-пере­ тока крови по сосудам виллизиева круга, анастомозам на по­ верхности мозга и т. д. Вместе'с темавторы не наблюдали повреждения ГЭБ в другом полушарии, что позволило им под­

Среднее изменение проницаемости ГЭВ (в баллах) 1,25 (-0,16

пределах первых 30 мин после резкого повышения АД они на­ блюдали четкое повреждение ГЭБ в одной и той же области — в зоне смежного кровоснабжения, как это мы можем заключить, для всех использованных ими меток: для меченного синим Эванса альбумина, для пероксидазы хрена, для меченного 1251 бычь­ его сывороточного альбумина и даже для такого немакромолекулярного маркера проницаемости ГЭБ, каким является флюоресцеин натрия. Следует, однако, сказать, что к 30-й минуте, которая была самым ранним сроком забоя животных в этой работе, можно было отметить незначительное появление белко­ вой метки и в подлежащем белом веществе.

Повышение проницаемости ГЭБ по отношению к альбумину прослеживается не только в стенке внутримозговых артерий, но и в капиллярах и венулах, собирающих кровь из ее бассейна. Картины ярко-красной флюоресценции метки позволяют про­ следить все стадии выхода альбуминов из сосудистого русла

71

и накопления его в ткани мозга (рис. 30). Частично или даже полностью бывают пропитаны альбумином стенки внутримозговых артерии, на стенках капилляров и венул обнаруживают­ ся периваскулярные глобулы с накоплением белка в окружаю­ щих астроцитах и нейронах (рис. 31, 32).

ционного отека достигает своего максимума в течение первых 1—2 мин после начала повышения АД. В части случаев после этого в таком очаге отека резко снижаются кровенаполнение ткани мозга и локальный МК.

Выход глобулинов в ткань мозга в этих условиях, изучен­ ный нами и К. Onoyama, Т. Отае в 1974 г. с помощью прямого иммунофлюоресцентного метода Кунса, носит очаговый харак­ тер и приурочен в основном к периваскулярным областям тех же зон смежного кровоснабжения. Распространение глобулинов но ткани мозга бывает меньшим, чем альбуминов.

Исключительно яркая картина выхода из сосудистого русла альбуминов и глобулинов при резком повышении АД, опреде­ ляемая специальными методами, бывает не видна при обычной окраске гистологических препаратов на корреспондирующих срезах с помощью гематоксилина с эозином или по методу ВанГизона. Удается только уловить, что ткань мозга в этих участ­ ках становится нежно-сетчатой, каких-либо грубых признаков отека мозга нет, так как окраска этими методами альбуминов п глобулинов плазмы крови и структурных белков одинакова.

Наряду с попаданием белков в ткань мозга при резком по­ вышении АД J. E. Hardebo и соавт. (1978) впервые доказали возможность попадания в ткань мозга экзогенных циркулирую­ щих в крови катехоламинов, что к настоящему времени уже подтвердили и ряд других авторов. Значение этого фактора трудно переоценить, поскольку попадание в мозг катехоламинов меняет его метаболизм и реактивность сосудов, что в свою оче­ редь влечет за собой ряд вторичных изменений церебральной гемодинамики.

Поскольку в картине гипертонического криза у больных весьма существенную роль играет отек мозга с накоплением в нем тканевой воды, было важно выяснить ее участие в форми­

пространенных методов: высушиванием образцов ткани мозга до постоянной массы или определением удельного веса образ­ цов в колонне со строго линейным изменением градиента плот­ ности жидкости сверху вниз. В наших исследованиях был ис­ пользован первый метод, но необходимо отметить, что метод с использованием градиента плотности в последние годы стал наиболее распространенным благодаря его точности и быстроте определения.

73

Рис. 31. Пропитывание стенки венулы и накопление метки в астроците. Люминесценция (красная). Х400.

Рис. 32. Аккумуляция метки в нейронах (а) с распространением ее на их отростки (б).

Люминесценция (красная). Х400.

Анализ данных литературы и исследований, проведенных

М. В. Баранчиковой в нашей лаборатории, показал, что начиная

с1—2-й минуты после острого повышения АД обнаруживаются сдвиги в содержании тканевой воды как в сером, так и в белом веществе больших полушарий мозга кроликов. Было установ­ лено, что изменения содержания тканевой воды могут быть раз­

нонаправленными, а именно: наряду с участками ткани мозга, в которых содержание тканевой воды не отличалось от конт­ рольных цифр, имелись участки с повышенным и, что исклю­ чительно важно, со сниженным ее содержанием. Изменения со­ держания тканевой воды в белом веществе всегда были более существенными, превышая норму в отдельных пробах на 10%. В коре мозга максимальные отклонения от нормы могли дости­ гать 6%. Было установлено, что изменение количества тканевой воды в мозге не происходит одновременно с изменениями про­ ницаемости ГЭБ по отношению к меченым белкам. Отсутствие изменений в содержании тканевой воды, так же как и ее при­ рост или снижение, было обнаружено и в областях синих пятен и зне их.

Изучение содержания тканевой воды в мелких образцах тка­ ни мозга кроликов при одностороннем остром и очень большом повышении внутрисосудистого давления в бассейне одной из внутренних сонных артерий полушария путем введения в нес под давлением аутологичной крови [Kuroiwa Т. et al., 1985( также показало, что в участках выхода альбумина, меченного синим Эванса, к 15-й минуте уже всегда имеется повышение ее количества. Отек белого вещества был выражен больше, чем серого, и при данной модели опытов, но в более поздние сроки (только к 30-й минуте) он не распространялся на второе полу­ шарие. Максимальные изменения авторы отметили через 9 ч после повышения АД, после чего наблюдалась тенденция к рас­ сасыванию отека мозга. Исчезновение увеличенного содержания тканевой воды в сером веществе заканчивалось к концу 3-го дня, а в белом — только к 5-му дню. Анализируя полученный материал, авторы приходят к выводу о том, что повышение со­ держания тканевой воды происходит в течение всего времени, пока ГЭБ открыт для альбумина, меченного синим Эванса. Пос­ ле восстановления непроходимости ГЭБ для альбумина, что происходило к концу 9-го часа, прекращалось нарастание со­ держания тканевой воды, хотя повышение проницаемости ГЭБ по отношению к низкомолекулярному соединению — флюоресцеину натрия — еще сохранялось в течение первых суток наблю­ дения.

Выше мы уже отмечали, что односторонний гипертензивный инсульт в данной модели был получен при исключительно вы­ соком „подъеме внутрисосудистого давления —до 360^-400 мм рт. ст., в связи с чем можно сравнить полученные данные с ре­ зультатами других работ, в том числе и наших, только прин­ ципиально. Проведенное сравнение результатов исследования

76

позволяет считать, что данная работа подтверждает основные выводы, полученные на других моделях и в более ранние сроки. Таким образом, можно было думать о накоплении тканевой во­ ды как проявлении фильтрационного отека, но нельзя было исключить и ее перераспределения из-за дополнительных изме­ нений внутритканевого давления в разных участках мозга и из­ менений, связанных с влиянием на метаболизм мозга норадреналина, вводимого животным для повышения АД. Выше было отмечено, что при СРА МК. экзогенные катехоламины из крови попадают в ткань мозга и могут влиять на его мета­ болизм.

Повышенное содержание воды в ткани мозга животных, пе­ ренесших резкое повышение АД, а также пятнистое поврежде­ ние проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови побудило

несколько точек зрения на механизм развития вазогенного— фильтрационного — отека мозга. Установлено, что при СРА МК, вызванном резким повышением АД, попадание компонентов плазмы крови или даже ее форменных элементов является след­ ствием резкого и первичного повышения проницаемости ГЭБ. В настоящее время также принято считать, что повышение про­ ницаемости ГЭБ происходит только в бассейнах сосудов, пас­ сивно расширяющихся из-за срыва процесса их ауторегуляторпого сужения. Второй стороной повреждения проницаемости ГЭБ при резком повышении АД является признание того факта, что вовлеченным в патологический процесс оказывается все микроциркуляторное русло в бассейне этих артерий, т. е. артериолы, капилляры и венулы. Венулярный отрезок особенно по­ вреждается при дополнительном затруднении венозного оттока. Третья сторона повреждения проницаемости ГЭБ в указанных условиях касается изучения способов транспорта макромолекул и других компонентов крови из просвета сосудов во внеклеточ­ ное пространство нервной ткани. В настоящее время различают энергозависимый микропиноцитозный перенос через цитоплазму эндотелия, доказанный К.-А. Hossmann и соавт. (1982); рас­ крытие особой канальциево-тубулярной системы, позволяющее очень быстро переносить большие объемы жидкости [Lossinski A. S., 1976]. Рассматривают также диффузный перенос через цитоплазму эндотелиоцитов, что происходит при тяжелом по­ вреждении клеток. Наконец, последний вид переноса — прохож­ дение макромолекул между соседними эндотелиоцитами, т. е. через области плотных контактов, что характерно для некоторых видов вазогенного отека мозга, совершенно не типично для транспорта жидкости при резком повышении АД у контрольных животных. Практически все электронно-микроскопические иссле­ дования подтверждают сохранность плотных контактов при вне­ запном повышении АД в областях выхода макромолекул в ткань мозга.

77

Рис. 33. «Паренхиматозное» пропитывание альбумином, меченным синим Эванса, области «синего пятна». Люминесценция (красная). Х400.

Рис. 34. Резкое усиление микропиноцитоза в области «синего пятна» с увеличением числа микропиноцитозных пузырьков (показано стрелкой) — а; или с увеличением их размере (показано стрелкой). — б. Электронограмма. Х400.

Рис. 35. Расположение глобцл с разной электронной плотностью (показано стрелкой) за пределами цитоплазмы эндотелия. Элсктронограмма. X 45 000.

Рис. .36. Крупные микропиноцитозные пузырьки в цитоплазме эндотелия с выраженной электронной плотностью и неровными контурами из-за слияния их из более мелких (показано стрелкой). Электронограмма. Х45 000.

►

Рис. 37. Неравномерность электронной плотности в местах контактов цитоплазмы эндотелия соседних клеток (показано стрелкой). Электронограмма. Х4Ъ000.

80