МОНОГРАФИЯ Гипертоническая энцефалопатия. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. 1987

при котором, с одной стороны, происходит повреждение сосуда, подвергшегося СРА МК, т. е. расширению, а с другой — неко­ торый «сброс» местного внутрисосудистого давления, что явля­ ется «защитой» более дистально расположенных сосудов.

У контрольных животных расширение анастомозов при по­ вышении АД было большим, чем расширение артерий, из-за че­ го изменялось соотношение диаметров приносящих артерий и анастомозов и даже менялся вид сосудистого рисунка. Повы-

Рис. 67. Сложные цитоплазматические отростки эндотелия (показано стрелкой), ветвящиеся (а) и длинные многочисленные, свисающие в просвет (б).

Электронограмма мозга кролика Х 45000

191

шение АД на фоне введенного полимера, даже сопровождаясь расширением сосудов, не приводило к тому, чтобы более узкие в исходном состоянии анастомозы становились шире принося­ щих артерий.

Предположение о чувствительности сосудов мозга к изме­ нению характера потока крови ставит вопрос о способах его рецепции сосудистой стенкой, особенно когда он становится ме­ нее турбулизованным (или наоборот). Мы полагаем, что наряду с известными данными о функционировании механорецепторов сердца, аорты и крупных сосудов в мелких сосудах такую роль могут играть так называемые цитоплазматические отростки эндотелиоцитов, описанные многими авторами еще в 60—70 гг. и постоянно обнаруживаемые при электронно-микроскопиче­ ском исследовании сосудистой системы разных органов, в том числе и мозга. Действительно, эти отростки могут иметь различ­ ное строение, они могут быть сравнительно короткими и одиноч­ ными или располагаться в виде группы (рис. 66). Они могут быть более длинными множественными или даже ветвящимися (рис. 67).

Обсуждая причины более интенсивного повреждения прони­ цаемости ГЭБ при повышении АД у животных, получавших полиокс, и соответствующие сдвиги локального МК, мы полагаем, что наиболее существенным является изменение его типичной локализации, а именно вовлечение в патологический процесс бассейнов артерий, более проксимально отходящих от главных артерий мозга. В дополнение к изложенному о состоянии крово­ тока в анастомозах можно предположить, что снижение гидро­ динамического сопротивления крови, т. е. повышение ее теку­ чести, может приводить к тому, что при повышении АД при­ рост внутрисосудистого давления в сосудах всех порядков мо­ жет оказаться большим, чем в обычных условиях.

Так, можно думать, что под влиянием введения полимеров происходит снижение внутрисосудистого давления во всех круп­ ных и более мелких артериях, в которых может проявляться эффект Томса. На рис. 68 это схематично изображено в виде перепадов давления Рг по сравнению с его перепадами в нор­ мальных условиях (Pi). В таком случае, по-видимому, перед наиболее мелкими резистивными артериями и перед капилля­ рами давление может быть несколько более высоким, чем в норме. Такие гидродинамические сдвиги, если они реально воз­ никают, могли бы объяснить улучшение газообмена в легких, приводящее к некоторому увеличению Ро2 и снижению Рсо2 в артериальной крови, достоверно возникавшим при введении полиокса.

При повышении АД норадреналином распределение внутри­ сосудистого давления тогда должно было бы оказаться несколь­ ко иным. У животных, получавших полиокс (на схеме Рг), мак­ симальное повышение АД был меньшим, чем в контроле (Pi),

192

но снижение АД по ходу сосудистого русла должно быть также меньшим из-за того, что именно у них снижена потеря внутрисосудистого давления на преодоления турбулентности потока. Если допустить такое объяснение, то его следствием является предположение о том, что как в резистивных артериях и капил­ лярах, так даже и в части мелких артерий внутрисосудистое давление должно быть более высоким, а, следовательно, и СРА МК может возникать легче, захватывая при этом более прокси­ мально отходящие артерии.

Итак, снижение ГДС крови, достигаемое введением полиме­ ров, не вызывает изменения органного кровообращения. Какието механизмы регуляции мозгового кровообращения, требующие своего специального изучения, а судя по быстроте их возник­ новения, скорее всего миогенные и неврогенные, позволяют МК сохраняться на исходном уровне при сниженном АД без рас­ ширения пиальных артерий или с их расширением тогда, когда у здоровых животных имеет место СРА МК у ее нижней грани­ цы и пассивное их сужение. Следует обратить внимание на то, что более несовершенными или более ранимыми при этом ока­ зываются механизмы регуляции МК белого вещества.

Рис. 68. Схема возможных относительных изменений внутрисосудистого давления от аорты до капилляров: в норме (Pi), при введении полимера (Р^ при остром подъеме АД у животных (Pi) на фоне введения полимера (Рг).

На чей абсцисс — АД; на оси ординат: I—аорта, крупные артерии; II - мелкие артерии; III — резистиеные артерии;

IV — капилляры.

Влияние полимеров на турбулизацшо потока крови прояв­ ляется различным образом при таких различных типах наруше­ нии мозгового кровообращения, какой является, с одной сто­ роны, циркуляторная ишемия мозга, т. е. СРА МК у ее нижней границы из-за снижения притока крови к мозгу, а с другой — острая артериальная гипертензия и увеличение МК из-за СРА МК у ее верхней границы. Можно считать, что эти различия во влиянии снижения ГДС крови являются дополнительным обос­ нованием справедливости концепции СРА МК у ее верхней границы при быстром повышении АД с первичным увеличением МК, а не теории спазма артерий. Спазм артерий ведет к пер­ вичной ишемии мозга, и, таким образом, воздействие полимера должно было бы оказывать при остром повышении АД такой же положительный эффект, какой он оказывал и при перевязке артерий па шее.

Па самом же деле в нервом случае снижение ГДС крови следует рассматривать как положительное воздействие, посколь­ ку оно способствует коллатеральному притоку крови и как бы сдвигает нижнюю границу ауторегуляции к более низким цифрам ииутрисосудистого давления. Bo-втором случае, несмотря на «об­ лагороженный» кровоток, а вернее — благодаря ему, СРА МК возникает легче, причем в него вовлекается большее количест­ во сосудов, в том числе и более проксимально расположенных. Кроме того, снижение ГДС крови, способствуя более тяжелому и распространенному повреждению сосудов и ткани мозга, дей­ ствительно может рассматриваться как дополнительное подт­ верждение справедливости наиболее принятой в настоящее вре­ мя концепции о ведущей роли СРА МК у ее верхней границы

спервичным увеличением МК в патогенезе как ОГЭ, так и ХГЭ.

Всвязи с этим нам казалось бы важным еще раз обратить внимание на целесообразность снижения ГДС крови при тера­ пии ишемических повреждений ткани мозга, уменьшая тем са­ мым периферическое сопротивление сосудов мозга, которое мо­ жет повышаться и дополнительно из-за нарастания внутриче­ репного и внутритканевого давления. При остром повышении АД, в том числе и при гипертоническом кризе, то же терапев­ тическое воздействие способствует более тяжелому поврежде­ нию мозга и поэтому нецелесообразно. Более того, известное по­ вышение агрегационной способности эритроцитов при гиперто­ пических кризах, по-видимому, является не только выражением патологического процесса, но одновременно может быть неко­ торым компенсаторным фактором.

Кроме того, периферическое сопротивление любой сосуди­ стой области следует рассматривать не только как функцию то­ нуса сосудов сопротивления, но как некую «составную», склады­ вающуюся из сосудистого тонуса и ГДС крови. Поэтому и тера­ певтические воздействия на периферическое сопротивление должны включать в себя как препараты миотроппого действия, так и воздействующие на реологические свойства крови.

194

*

В заключение настоящего раздела следует отметить, что при хронической артериальной гипертензии в сложном комплексе нарушений наблюдаются и морфофункинональные изменения эритроцитов и тромбоцитов, влияющие на реологические свойст­ ва крови. Действительно, эритроциты являются основным фак­ тором, определяющим вязкость крови и за счет своего количе­ ства, т. е. гематокрита крови, и за счет особенностей агрегации неизмененных и тем более измененных по своей форме клеток. Как было видно из изложенного, развитие артериальной гипер­ тензии у животных и у человека обязательно сопровождается изменением обоих показателей. Закономерно увеличивается чис­ ло измененных патологических форм эритроцитов, их агрегационная способность, меняется сам характер агрегатов, когда на­ ряду с «монетными столбиками» появляются крупные, хотя и «рыхлые», конгломераты клеток. Все это приводит к ухудше­ нию их деформируемости, т. е. к дополнительным затруднениям микроциркуляции.

Итак, патофизиологические нарушения при ХГЭ сложны и касаются не только развития самого сосудистого процесса.

С одной стороны, и для ХГЭ характерны те же нарушения мозгового кровоборащения, возникающие при повышении АД, т. е. при гипертоническом кризе, которые наблюдаются при ОГЭ. Действительно, как следует из клинических и эксперименталь­ ных данных, само высокое АД не влияет на количественные ха­ рактеристики МК. Он сохраняется неизмененным до тех пор, пока резко и диффузно не будут повреждены стенки мозговых артерий с утратой их ауторегуляторных функций.

Вместе с тем развитие каждого гипертонического криза, яв­ ляясь выражением СРА МК, приводит ко всем тем патологиче­ ским процессам, которые характерны для ее срыва у верхней границы. Увеличивается МК при более высоком, чем в норме, АД в микроциркуляторном русле мозга; происходят выход жид­ ких компонентов плазмы крови и даже диапедез эритроцитов в сосудистые стенки, периваскулярные пространства и окружаю­ щую ткань мозга. Развивается отек мозга пятнистого или даже диффузного характера с повышением внутричерепного давления, затруднением венозного оттока и даже возможными дислокаци­ онными проявлениями. Эти изменения возникают многократно на протяжении длительного времени с вовлечением все новых сосудистых областей и дополнительным повреждением уже из­ мененных сосудов и ткани мозга в результате сосудистых реак­ ций. Все это осложняет характер сосудистых изменений в мозге (как и в других органах) из-за повторных плазморрагий и даже кровоизлияний в стенки значительно измененных сосудов, спо­ собствует их резкому утолщению, вплоть до окклюзии, некро­ зам гладких мышц, снижению активного физиологического от­ вета и еще более тяжелым последствиям возрастающего внутри-

сосудистого давления. Полная потеря способности сосудов мозга к физиологическим реакциям, возникающая вследствие описан­ ного F. В. Byrom (1969) первичного некроза гладких мыши, при внезапном повышении АД из-за их перерастяжения, по наше­ му мнению, может приводить к тому, что в соответствующих бассейнах артерий не только во время гипертонического криза, по и при постоянно высоком АД на уровне микроциркуляторного русла длительное время может существовать высокое внутрнсосудистое давление, способствующее хроническому поддер­ жанию условий для формирования отека мозга, что обычно и отмечается у больных с ХГЭ.

Еще больше процессы усложняются из-за присоединяющего­ ся артерио- и атеросклероза. Таким образом, весь комплекс сосудистых изменений способствует поддержанию условий для развития фильтрационного отека ткани мозга из-за гемодинамических особенностей, а также гипоксического компонента, обус­ ловленного реальными процессами сужения просветов сосудов вплоть до их полного закрытия. Мы полагаем, что мозг боль­ ных ХГЭ характеризуется хронически поддерживающимися ус­ ловиями, способствующими отеку, усиливающемуся при гиперто­ нических кризах, гипоксическим состояниям, объем и интенсив­ ность которых определяют выраженность повреждения ткани мозга: от ишемического поражения отдельных нервных и глиальных клеток до их некроза с образованием очагов полного или неполного некроза в разных отделах мозга и последующим формированием лакунарных инфарктов, периваскулярного энцефалолизиса, криблюр и др. Такое же сложное происхожде­ ние, по-видимому, имеют и изменения миелина — от его острого отечного некроза до хронического гипоксического повреждения на фоне отечных изменений. Следует также подчеркнуть, что длительность развития всех этих процессов позволяет осуще­ ствляться макрофагальпым и глиальиым реакциям (на разных стадиях) и организации очагов повреждения ткани мозга и со­ судистых стенок.

Из сказанного также следует, что, выбирая метод терапии, необходимо учитывать эти две стороны сосудистого процесса при ХГЭ и проводить гипотензивную и противоотечную терапию (избегая дополнительного снижения тонуса сосудов мозга, осо­ бенно во время резкого повышения АД) в сочетании с назначе­ нием препаратов, улучшающих кровоснабжение мозга и поло­ жительно влияющих на его метаболизм. Терапия ХГЭ, в основу которой были положены представления о патофизиологии моз­ гового кровообращения, изложены в следующей главе.

Мы рекомендуем обращать особое внимание на проведение достаточно адекватной гипотензивной терапии, учитывая, что у этих больных довольно легко возникает весьма нежелательный СРА МК. у ее нижней границы, которая при хронической гипертензии достаточно быстро сдвигается в сторону более высоких цифр АД.

190

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечение ХГЭ складывается из нескольких направлений: 1) ле­ чение сосудистого заболевания, послужившего причиной энце­ фалопатии, т. е. гипертонической болезни, 2) улучшение крово­ снабжения мозга, 3) улучшение функции нервной ткани, нерв­ ных клеток, находящихся в условиях гипоксии.

Большую роль в предупреждении прогрессирующего заболе­ вания головного мозга должны сыграть профилактические ме­ роприятия. Все больные с артериальной гипертензией должны находиться на диспансерном учете по месту жительства или ра­ боты у терапевта, невропатолога, окулиста, при необходимости у эндокринолога. Постоянно должен осуществляться контроль за АД, функцией почек.

Знание характера и условий работы больного, особенностей его специальности, обстоятельств жизни в семье поможет врач\' своевременно скорригировать отношение больного к возникаю­ щим стрессовым ситуациям, избежать некоторых из них, иногда изменить характер работы. В этом периоде заболевания боль­ шую роль играет правильная организация труда и отдыха, ре­ жима питания, обязательная умеренная физическая нагрузка.

Организация досуга в выходные дни, проведение отпуска н санаториях с использованием местных климатических условий, различных ванн (йодобромных, углекислых, сероводородных и радоновых), диеты, физиопроцедур, дозированной нагрузки — все это имеет значение не только на первых этапах заболева­ ния, но и в дальнейшем. Конечно необходимо учитывать время года, смену климата, степень гипертонической болезни и сосу­ дисто-мозговой недостаточности. При частых затяжных кризах, лабильности АД, ирогрессировании сосудисто-мозговой недос­ таточности резкое изменение климата противопоказано. В по­ добных случаях лечение целесообразно проводить в той же кли­ матической зоне, где больной живет постоянно. Иногда прихо­ дится менять место жительства.

триоксазин, сибазон, препараты брома, валерианы, пустырника и т. д. Необходима диета с ограничением соли. При появлении первых признаков сосудисто-мозговой недостаточности нёобхо-

197

димо принять все меры к ее устранению, уменьшению. В пастоящее время имеется достаточно большой арсенал вазоактивных средств, улучшающих мозговое кровоборащеиие [Шток В. Н., 1984J, среди которых наряду с хорошо известными папавери­ ном, по-шпой, эуфиллином занимают свое место трентал, кавиптон, ксантиноль-никотинат (компламин), сермиоп.

Трентал улучшает мозговое и периферическое кровообраще­ ние, снижает периферическое сопротивление, улучшает дефор­ мируемость эритроцитов, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Эти обстоятельства имеют немаловажное значе­ ние при лечении ХГЭ, поскольку при наличии выраженных структурных изменений сосудистой стенки артерии и сужении просвета сосудов понижение «текучести» крови может приво­ дить к закупорке мелких сосудов с последующим образованием очагов некроза.

Пентоксифиллин назначают в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в сутки. При проведении курса лечения в условиях стационара целесообразно проводить внутривенные капельные вливания трентала: 5 мл трентала (1 ампула содержит 100 мг пептоксифиллина) разводят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Габашвнли В. М. и соавт. (1979) вводили трентал в сонную артерию и получали хороший эффект у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. У больных с ХГЭ в I, II и даже III стадии болезни после введения пентоксифиллина заметно уменьшались головная боль и тяжесть в голо­ ве, вялость, гиподинамия, интенсивность нсевдобульбарных симптомов (нарушения артикуляции, тембра голоса, глотания). Уменьшались и сенсорные расстройства — онемение рук, ног, кончика языка, носа, особенно если они носили преходящий ха­ рактер. Больные становились более спокойными даже в тяже­ лой стадии заболевания.

Существенного снижения АД при введении трентала мы не наблюдали. Курс лечения обычно составляет 8—10 внутривен­ ных вливаний с последующим длительным приемом препарата перорально. Не рекомендуется назначать трентал при аритмиях [Шток В. Н., 19841.

Средством выбора для лечения больных с хронической цереброваскуляриой недостаточностью является кавинтон — пре­ парат, получивший широкое распространение и хорошо изучен­ ный [Лебедева Н. В. и др., 1979, 1983; Козлова Е. Н., 1983; Кистенев Б. А., 1983, и др.]. К достоинствам кавиптона относится широта спектра действия. По данным Л. Форгач (1983) и мно­ гих других авторов, кавинтон избирательно и интенсивно увели­ чивает МК, использование кислорода клетками нервной систе­ мы, переносимость гипоксии нервными клетками, аэробный ме­ таболизм глюкозы, ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает концентрацию АМФ и АТФ в клетках мозга. Вместе с тем ка­ винтон не вызывает «феномена обкрадывания» и улучшает мик­ роциркуляцию за счет подавления агрегации тромбоцитов, сни-

198

жения вязкости крови, увеличения способности эритроцитов к деформации.

Изучено действие кавпнтона не только при острых наруше­

А. Собор, а также Н. В. Лебедева (1985) провели специальное исследование, показавшее положительное влияние кавинтона при психоорганическом синдроме. По-видимому, оно определя­ ется его действием на МК и на мозговой метаболизм. Средняя эффективность препарата, по данным венгерских исследовате­ лей, составляет 71% (Форгач Л., 1983]. В наших наблюдениях ни у одного больного не наблюдалось ухудшения состояния. Важным преимуществом препарата является возможность его применения у больных любого возраста. Специальные исследо­ вания были посвящены этому вопросу и подтвердили эффектив­ ность кавинтона в гериатрической практике.

В работе Соломонова А. П. и соавт. (1983) при анализе РЭГ и кинетики кавинтона в двух возрастных группах сущест­ венных различий не выявлено. Однако, как видно из графиков (рис. 69), у молодых лиц изменения параметров РЭГ и концент­ рации препарата в плазме крови наступают быстрее, выражены в большей степени и заканчиваются несколько раньше, чем у больных среднего возраста.

Клинический эффект кавинтона, оцениваемый по степени рег­ ресса неврологических симптомов, оказался несколько выше в группе больных молодого возраста. Однако с учетом тяжести

Рис. 69 Фармакодинамика кавинтона в зависимости от возраста больных (а) и различных способов его введения (б)

199

состояния больных, числа субъективных и объективных симпто­ мов следует признать, что эффективность кавиптона у больных более старшего возраста (50—59 лет) также была достаточно высокой.

Результаты наших наблюдений за больными, леченными кавинтоном, подтвердили данные А. Собор (1983) и других авто­ ров. По эффективности воздействия на больных с ХГЭ кавинтон оказался лучшим препаратом ноотропного ряда [Лебедева Н. В. и др., 1984]. Конечно, эффект зависел от распространенности заболевания и его тяжести. Значительное улучшение наблюда­ лось при обратимых изменениях в головном мозге.

Мы назначали большие дозы кавинтона — до 40 мг внутри­ венно капельно на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия (до 7—10 капельниц в течение курса лечения). Именно такие дозы оказывают благоприятный эффект у больных с ХСМН, в то же время применение обычно рекомендуемых доз (10—20 мг) часто не давало существенного эффекта [Кистенев Б. А. и др., 1979].

Действие препарата обычно начинается после 2—3-го вли­ вания и продолжается в течение нескольких недель после окон­ чания курса лечения. Помимо уменьшения жалоб на головную боль, головокружение, неуверенность при ходьбе, можно было наблюдать некоторый регресс неврологических симптомов, в первую очередь вестибуло-мозжечкового синдрома, зрительных расстройств. Хороший эффект кавинтон оказывал на психоэмо­ циональный фон, улучшал память, внимание. Паретические симптомы, патологические рефлексы практически не изменя­ лись.

гипертонической болезнью в сочетании с умеренными атеросклеротическими изменениями кавинтон оказывает особенно благо­ приятное действие на гемодинамику, что проявляется в норма­ лизации тонуса сосудов мелкого и среднего калибра. Следует подчеркнуть, что во всех наблюдениях с исходным низким сосу­ дистым тонусом после введения кавинтона тонус сосудов снижа­ ется еще больше, что совпадает с плохим или слабым клиниче­ ским действием препарата и должно учитываться при его назна­ чении. Лучший клинический и гемодинамический эффект при применении кавинтона отмечен при расположении очагов в вер- тебрально-базилярном бассейне. Важным моментом действия кавинтона является то обстоятельство, что эффективность ка­ винтона повышается при гипоксических состояниях: чем выше гипоксия, тем меньшая доза нужна для получения эффекта [Bencsath T. et al., 1976]. Возможно, этим объясняется хорошее действие препарата на лиц пожилого возраста и на больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Отмечается также преимущественное влияние кавинтона на серое вещество головного мозга [Biro В., 1976].

200