Exam / Otvety_na_ekzamen_po_propedevtike

Проводится определяемая реаниматологом интенсивная терапия больного, при необходимости - реанимационные мероприятия:

1.Лаваж бронхиального дерева в условиях бронхоскопии. Промывание бронхов большим количеством теплого изотонического раствора натрия хлорида с одновременной эвакуацией промывных вод.

2.Ингаляционный наркоз фторотаном (1,5-2% раствор фторотана).

3.ИВЛ - при прогрессирующих нарушениях легочной вентиляции с развитием гиперкапнической комы.

4.Ингаляция гелио (75%) - 02 (25%) смеси.

5.Длительная перидуральная анестезия.

Особенности проведения ИВЛ при астматическом статусе:

• Легкие больного при АС перерастянуты, поэтому объем вдоха должен быть минимальным (6—8 мл/кг).

•Имеется ауто-ПДКВ, поэтому необходимо «стравить» задержанный в легких воздух, для чего надо удлинить выдох, сделав соотношение около 1:1 или даже 1:3.

•Из-за уже имеющегося высокого внутрилегочного давления надо осторожно

относиться к неизбежному увеличению давления на вдохе.

• Частота искусственной вентиляции должна быть высокой (2050 в минуту), но такой, чтобы обеспечить достаточно продолжительный выдох («стравливание» воздуха из легких). Достижение этого считают первоочередной задачей.

21. Астматический статус. Причины, механизмы развития, клинические признаки.

Астматический статус:

Бронхоастматический статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада β-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Клиническая картина:

I стадия - относительной компенсации, длительный, некупируемый приступ астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами. Больные психически адекватны, сознание ясное. Умеренно выраженная одышка и цианоз. Подвижность нижнего легочного края ограничена, перкуторно - звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание проводится по всем легочным полям, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы.

П стадия - декомпенсации или "немого" легкого. Общее состояние тяжелое, выраженные изменения психики, психомоторное возбуждение, сменяющееся депрессией, галлюцинации. Выраженное несоответствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких, резким ослаблением дыхания с отсутствием его в некоторых участках легких, тахикардия (часто аритмия), гипотония.

Ш стадия - гипоксической, гиперкапнической комы. Состояние крайне тяжелое, преобладают нервно-психические нарушения, потере сознания могут предшествовать

51

судороги. Дыхание аритмичное, редкое, поверхностное, диффузный цианоз, потливость, слюнотечение, нитевидный пульс, гипотония, коллапс.

22. Синдром хронической дыхательной недостаточности: причины, опорные признаки, классификация.

Хроническая дыхательная недостаточность (ДН) - это патологический синдром, который развивается при различных заболеваниях дыхательной системы. Основными причинами возникновения дыхательной недостаточности являются ХОБЛ, муковисцидоз, бронхиальная астма, эмфизематозная болезнь легких, легочные ателектазы и др.

Дыхательная недостаточность проявляется в нарастании одышки, кашля, снижении работоспособности, изменении цвета кожных покровов (бледность, синюшность) и др. Указанные симптомы вызваны изменением газового состава крови - снижением содержания кислорода (гипоксия) и повышением концентрации углекислоты (гиперкапния).

Хроническая дыхательная недостаточность развивается в течение многих месяцев и лет вследствие прогрессирования легочных заболеваний.

Лечение ДН можно разделить на:

терапию, направленную на устранение причины заболевания

поддержание проходимости дыхательных путей

кислородную терапию

вспомогательную вентиляцию легких

дыхательную реабилитацию

В настоящее время лечение пациента при диагнозе дыхательная недостаточность проводится не только в стационарных и амбулаторных, но также и в домашних условиях.

Длительная кислородная терапия показана при выраженной и стойкой гипоксемии, осуществляется с помощью постоянной ингаляции воздуха, обогащенного кислородом до 95%, на протяжении не менее 15-18ч в сутки. Назначение длительной кислородной терапии (ДКТ) является одним из приоритетных направлений лечения пациентов с диагнозом дыхательная недостаточность. Целью кислородотерапии является повышение содержания кислорода в крови и достижение значений РаО2 (парциальное давление кислорода) > 60мм.рт.ст.; SaО2 (сатурация - насыщение кислородом крови) > 90%. Большинству пациентов необходим поток кислорода 4-5 л/мин. Длительность процедуры должна составлять 15-24 часов в сутки. Максимальные перерывы между сеансами лечения не должны превышать 2-х часов

52

Длительная кислородная терапия достоверно увеличивает выживаемость больных с диагнозом дыхательная недостаточность на 5-10 лет, улучшаются показатели крови, уменьшается одышка, повышается физическая работоспособность, снижается частота госпитализаций, улучшаются функции дыхательных мышц и психоэмоциональный статус пациетов с диагнозом дыхательная недостаточность. ДКТ повышает эффективность лекарственного лечения при дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность сопровождается накоплением углекислоты в крови и тканях организма (гиперкапния). Для лечения гиперкапнии требуется проведение неинвазивной вентиляции легких. Вспомогательная (неинвазивная) вентиляция легких при хронической дыхательной недостаточности увеличивает вентиляторный объем, уменьшает неравномерность легочной вентиляции и функциональное альвеолярное шунтирование (проходимость кислорода через стенки альвеол), снижает накопление углекислого газа в крови, способствует очищению бронхов. Осуществляется вспомогательная вентиляция легких с помощью неинвазивных легочных вентиляторов, регулируемых по давлению или объему. Комплексное лечение дыхательной недостаточности позволяет существенно повысить качество и продолжительность жизни пациентов.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения и их семиотика.

При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы: боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, удушье, отеки, цианоз головная боль, увеличение печени, слабость.

1. Боль в области сердца или за грудиной . Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно - сосудистой патологией.

Выделяют коронарные боли (ишемические, стенокардия)

инекоронарные (кардиалгии). Наиболее опасными являются ишемические боли в сердце в результате недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы «ишемия миокарда», вследствие чего в ней накапливаются продукты недоокисленного обмена (молочная, бета-оксимасляная, ацетоуксусная и др. кислоты), которые раздражают болевые рецепторы. Такие боли имеют четкую характеристику: они сжимающего или давящего характера, кратковременные (3—5 мин), возникают приступообразно, чаще всего во время физической нагрузки, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, 4-5 палец левой руки, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки

иснимаются покоем или приемом нитроглицерина.

53

При других болезнях боли, как правило, ноющего, колющего характера, продолжительность их различна, интенсивность невелика, причинами болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде (миокардит), перикарде (перикардит), коронарных сосудах, метаболические нарушения. Боли, связанные с воспалительным процессом в сердце, ноющие, длительные, локализуются в области левого соска.

Боли в области сердца могут возникать и при заболеваниях других органов, например плевральные боли, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, ребер и реберных хрящей.

2. Одышка. Одышка (dyspnoe) - затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Сердечная одышка зависит от нарушения кровообращения и в первую очередь в малом круге (например, при снижении ударного объема левого желудочка на почве инфаркта миокарда, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия). При застое в малом круге кровообращения снижается парциальное давление кислорода, повышается содержание углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра, учащению и углублению дыхания, т.е. одышке.

Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.

Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью этой одышки является ее усиление при нахождении больного в горизонтальном положении, что заставляет его больше находиться в сидячем или полусидячем положении, принимать вынужденное положение ортопноэ.

3.Удушье (редко, постоянно). Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье, возникающее периодически и внезапно, при заболеваниях сердца называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка, что приводит к значительному повышению давления и застою в малом круге кровообращения, способствует пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.

3. Сердцебиение(постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). Здоровый человек не чувствует биений своего сердца в покое и при умеренной физической нагрузке. Однако при значительной нагрузке (после интенсивного бега, при сильном волнении, при высокой температуре) он ощущает сердцебиение.

При заболеваниях сердца сердцебиения могут возникать ощущаться уже при незначительной нагрузке или в покое. Причина возникновения сердцебиения: снижение сократительной функции сердца, когда сердце за одно сокращение выбрасывает меньше крови в аорту по сравнению с нормой (↓ УО). Поэтому для компенсации кровоснабжения органов и тканей сердце начинает сокращаться чаще

54

(↑ЧССтахикардия), работа сердца в таком режиме является неблагоприятной, так как укорачивается время диастолы.

Перебои. Ощущение неритмичной работы сердца (аритмии) в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара. Перебои могут быть единичными или более длительными, постоянными. Они могут сочетаться с тахикардией или происходить на фоне нормального ритма. Причиной перебоев могут являться нарушения сердечного ритма, экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца), мерцательная аритмия (потеря предсердиями ритма сокращения), различные виды нарушений в проводящей системе сердца, изменения в сердечной мышце.

4. Кашель у сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.

5.Кровохарканье. Кровохаркание - появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров (митральный стеноз, врожденные пороки сердца).

6.Отеки (пастозность, значительные, видимые на глаз, локализация). Отек (oedema) - избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице, увеличивается печень. Скопление жидкости в плевральных полостях называется гидроторакс, в перикарде - гидроперикард, в брюшной полости - асцит. Водянка (общий отек) - значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка). Отечная жидкость прозрачна, золотисто - желтого цвета, бедна белком.

Для контроля потребляемой пациентом жидкости и предупреждения у него отеков проводится взвешивание пациента, определение водного баланса (соотношения потребленной пациентом жидкости за сутки к суточному количеству мочи). Водный баланс может быть положительным (мочи за сутки выделяется больше потребленной жидкости) и отрицательный (при задержке жидкости в организме). У здорового человека суточное количество мочи составляет 75—80 % потребленной жидкости

7.Цианоз.Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног. Цианоз может появиться раньше отеков, синюшное окрашивание обусловлено просвечиванием через кожу крови, содержащей увеличенное количество восстановленного гемоглобина вследствие замедленного тока крови в капиллярах.

8.Головная боль и головокружение. Головная боль может быть в затылочной области и связана с повышением артериального давления и застоя крови в задней черепной ямке, чаще бывает в утренние часы после сна. Головокружение -

55

неспособность удержать равновесие, "теряется почва под ногами", а окружающие предметы как бы уплывают. Головокружение у сердечных больных чаще обусловлено ухудшением мозгового кровообращения (при аортальных пороках сердца, выраженной брадикардии, повышении АД).

9. Другие симптомы. У больных с патологией сердечно - сосудистой системы часто выявляются и общие жалобы: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон и т.д. Эти признаки обусловлены в основном нарушением функционального состояния центральной нервной системы на почве снижения мозгового кровообращения

Основные синдромы при болезнях органов кровообращения:

1. Болевой синдром :

Подробно описывая и анализируя боли в области сердца необходимо выделить: 1) Острую коронарную недостаточность (коронарогенные боли) :

а) стенокардию: - типичная локализация и иррадиация; - кратковременность боли ( ~ 20 мин. );- стереотипность боли: четкую связь с физической нагрузкой и/или возникновение боли в покое (чаще по ночам, в одно и то же время); - быстрое купирование нитроглицерином;

б) болевой синдром при остром инфаркте миокарда:

- более интенсивные боли; - более продолжительные (20-30 мин.), - не купируются нитроглицерином; - возможен абдоминальный клинический вариант;

2) Кардиалгии (некоронарогенные боли) :

-локализация в области верхушки или слева от грудины; - длительные боли, колющие ноющие, несвязанные с физической нагрузкой; - нет четкой стереотипности;

-не купируются нитроглицерином;

2. Синдром артериальной гипертензии :

- головные боли; - признаки "гипертонической энцефалопатии" (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах) : резкие головные боли, шум в ушах, головокружение, "туман", "пелена", мушки перед глазами, дезориентация в пространстве и времени, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, ухудшение зрения; снижение памяти, внимания; - могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка; - гиперемия или бледность кожи; - - подъем АД.

3. Синдром аритмий (нарушения ритма и проводимости) :

- ощущение перебоев в работе сердца; - ощущение сердцебиений; - неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца; - возможен дефицит пульса; - неправильный и/или несинусовый ритм по ЭКГ; - ЭКГ-признаки;

4. Синдром недостаточности кровообращения :

56

1) Левожелудочковая сердечная недостаточность (недостаточность по малому кругу кровообращения):

-одышка, (усиливающаяся в горизонтальном положении)

-сухой кашель, (усиливающийся в горизонтальном положении), кровохарканье

-приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких)

-легкий акроцианоз;

-положение ортопноэ;

-влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания;

2) Правожелудочковая сердечная недостаточность :

-выраженный акроцианоз;

-отеки ног и поясницы;

-набухание шейных вен;

-увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)

-гидроторакс (чаще правосторонний)

-асцит;

-редко – гидроперикард;

-отек мошонки и полового члена;

5. Острая сосудистая недостаточность :

-возникает внезапно;

-резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах;

-снижение АД;

-пульс малого наполнения и напряжения;

-тахикардия;

-ослабление тонов сердца;

6. Синдром хронического легочного сердца:

1) Стадия компенсации :

-наличие у больного хронических обструктивных заболеваний легких (хронического бронхита, бронхиальной астмы, вторичной обструктивной эмфиземы легких)

-усиление сердечного толчка и эпигастральной пульсации;

-смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)

57

-правый тип ЭКГ, (P-pulmonale)

-рентгенологические данные: расширение сердца в поперечнике за счет правых отделов при наличии дилятации и изменения в легких;

2) Стадия декомпенсации : то же +застой по правому кругу кровообращения Методы диагностики заболеваний органов кровообращения.

Жалобы больного: боли в области сердца или за грудиной (связь с нагрузкой, локализация, иррадиация, длительность), одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже - головокружение, кашель, кровохарканье, отеки, боль в правом подреберье.

2. Осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (положение, цвет кожных покровов, отеки, пульсация).

Обращают внимание на общий вид больного, положение его в постели, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие (или отсутствие) отеков, своеобразной формы концевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек), конфигурацию живота и т. д.

Положение больного. Больные с выраженной одышкой обычно лежат в постели с высоким изголовьем, при тяжелой степени одышки больной принимает вынужденное положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В такой позе большая масса крови задерживается в сосудах нижних конечностей, снижается объем циркулирующей крови, в результате чего несколько уменьшается застой в малом круге кровообращения; кроме того, в положении ортопноэ опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на нее «водяночной» жидкости. Все это облегчает дыхательную экскурсию легких, улучшает их вентиляцию и газообмен. При выпотном перикардите больные предпочитают сидеть, несколько согнувшись вперед. При расширении сердца они чаще лежат на правом боку, так как в положении на левом боку при более тесном прилегании расширенного сердца к передней грудной стенке появляются неприятные ощущения.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Частым признаком заболевания сердца является цианоз — синюшное окрашивание кожи. При нарушении кровообращения цианоз выражен на наиболее отдаленных от сердца участках тела, а именно на пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах. Такое распределение цианоза носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока. В других случаях цианоз приобретает распространенный характер — центральный цианоз. Причиной его является кислородное голодание в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения. Степень выраженности

58

цианоза бывает различной: от едва заметной синюшности до темно-синей окраски. Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с врожденными пороками сердца при наличии артериовенозного сообщения («синие пороки» сердца). Следует помнить о том, что синюшная или серо-синяя окраска кожи может также возникать и при отравлении ядами или лекарственными средствами, образующими метгемоглобин, сульфгемоглобин.

Окраска кожи имеет значение в диагностике некоторых заболеваний сердца. Так, для митрального стеноза характерны фиолетово-красные щеки, слегка синюшные губы, кончик носа и конечности. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледные. Для сужения устья легочного ствола или тромбоза легочной артерии характерен цианоз в сочетании с бледностью (бледный цианоз). В случае тяжелой недостаточности кровообращения можно наблюдать желтушное окрашивание склер и кожи. У больных с тяжелым септическим эндокардитом появляется своеобразная окраска кожи, напоминающая цвет кофе с молоком.

Отеки. У лиц, страдающих заболеваниями сердца, часто развиваются отеки. Если больной ходит, отеки локализуются прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стопы, голенях. При надавливании в этом месте пальцем образуется медленно выравнивающаяся ямка. Если больной находится на постельном режиме, отеки располагаются на крестце, в поясничной области. При значительном развитии отек может распространяться на все тело, а отечная жидкость скапливается в полостях — плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), в перикарде (гидроперикард). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при отеках, особенно на нижних конечностях, бледная, гладкая и напряженная. При долго сохраняющихся отеках она становится жесткой, малоэластичной и приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров. При резко выраженных отеках в подкожной клетчатке живота могут появиться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о колебаниях степени отеков больных систематически взвешивают и следят за количеством выпитой ими жидкости и выделенной мочи. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы иногда возникают и местные отеки. Так, при сдавлении верхней полой вены, например при выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс (отек в виде пелерины — «воротник Стокса»). При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь пораженная конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит. Следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде барабанных палочек бывают у больных с подострым бактериальным эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца.

Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб, т. е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. Общее выбухание сердечной области, а главное, сглаживание межреберных промежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах.

59