Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 6
.pdf
Занятие 6. Аускультация сердца: тоны и шумы сердца. Диагностическое
значение. Общие представления о ФКГ и ЭХОКГ.
Тоны сердца: звуковые явления, возникающие во время работы сердца.
Различают:I тон – систолический (выслушивается на верхушке сердца и в месте
проекции митрального клапана; образуется колебаниями створок атривентрикулярных
клапанов, колебаниями миокарда в период изометрического сокращения и колебаниями
начальных отделов аорты и легочной артерии; продолжительность тона 0,08-0,25 сек,
частота 15-500 Гц);
II тон – диастолический (выслушивается во втором межреберье слева и справа от
грудины; образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при
захлопывании створок клапана аорты и легочной артерии и за счет колебаний стенок
начальных отделов этих сосудов; длительность 0,08-0,11 сек, частота 500-1250 Гц);
III тон – желудочковый галоп (выслушивается на верхушке сердца в положении лежа,
в области грудины в стоячем положении; обусловлен колебаниями мышечной стенки
желудочков, возникающими при их быстром пассивном наполнении кровью из
предсердий во время диастолы; возникает через 0,15-0,12 сек от начала второго тона);
IV тон- предсердный галоп (выслушивается редко, обусловлен колебаниями стенок
предсердий при их систоле).
Аускульта
ция (лат. auscultatio «выслушивание») — физический метод медицинской
диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе
функционирования внутренних органов. Аускультация бывает прямой — проводится
путём прикладывания уха к прослушиваемому органу, и непрямой — с помощью
фонендоскопа. Аускультация также используется в технике для диагностики состояния
узлов и агрегатов машин и механизмов.
Точки прослушивания:
1. Митральный клапан - область верхушки сердца, которая определяется по
локализации верхушечного толчка.
2. Аортальный клапан - II межреберье у правого края грудины.
3. Клапан легочной артерии - II межреберье у левого края грудины.
4. Трикуспидальный клапан - место прикрепления мечевидного отростка к телу
грудины.
5. Точка Боткина-Эрба - III межреберье на 1-1,5 см кнаружи от левого края грудины.
Здесь выслушиваются звуковые явления, возникающие при работе аортального
клапана.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ ЦЕЛЬ: оценить состояние
сердечно-сосудистой системы.
ПОКАЗАНИЯ: диагностика заболеваний сердечно-сосудистой си- стемы, по
назначению врача.
ОСНАЩЕНИЕ: стетоскоп или фонендоскоп, учетная докумен- тация.
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:
• представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
Исследование органов кровообращения
• вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для
обработки рук);
• придать пациенту вертикальное положение.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
1. Предложить пациенту освободить грудную клетку от одежды.
2. Провести аускультацию сердца в определенной методической последовательности.
3. Выполнить аускультацию сердца, выполнить аускультацию сосудов.
Порядок аускультации сердца. Для аускультации сердца существуют
соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности (рис.
13): 1-я точка – верхушка сердца, 2-я точка – II межреберье справа от грудины, 3-я
точка – II межреберье слева от грудины, 4-я точка – основание мечевидного отростка,
5-я точка, или зона Боткина-Эрба – III–IV межреберья слева от грудины. Если требуют
обстоятельства, то выслушиваться могут и другие точки околосердечной области.
Аускультация сосудов. При проведении аускультации артерий чаще всего
ограничиваются выслушиванием сонной, подключичной, плечевой и бедренной
артерий. Сонную артерию выслушивают кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, подключичную – под ключицей,
в области дельтовидной-грудного треугольника (ямка Моренгейма), плечевую – в
локтевом сгибе при вытянутой руке, бедренную – под пупартовой связкой, в положении
больного лежа при немного ротированном кнаружи бедре. Аускультацию яремной вены
проводят в надключичной области.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
• вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для
обработки рук);
• записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕТОДИКИ
Правила проведения аускультации сердца. Исследование больного осуществляется при
соблюдении тишины, в разных положениях (вертикальное и горизонтальное, в случае
необходимости на левом боку), если требуется, то при задержке дыхания. Некоторые
звуковые явления сердца могут резко изменяться после физической нагрузки. Поэтому
в ряде случаев во время аускультации пациенту (если позволяет его состояние)
предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице или пройтись по
коридору.
Врач располагается справа от пациента таким образом, чтобы можно было свободно и
правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания. В некоторых
случаях (например, для выявления ритма галопа) бывает целесообразным
воспользоваться методикой непосредственной аускультации (ухом врача).
При проведении аускультации необходимо знать проекцию отверстий сердца и
клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания. Так,
митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева;
аортальный клапан – посередине грудины на уровне III реберных хрящей; клапан
легоч- ной артерии – во II межреберье у левого края грудины; трехстворчатый клапан –
на середине линии, соединяющей места прикрепле- ния к грудине хрящей III ребра
слева и V ребра справа.
Места наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца не всегда совпадают с
анатомической локализацией их источников (клапа- нов и закрываемых ими
отверстий).
Исследование органов кровообращения
Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область левожелудочкового
(верхушечного) толчка (V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии); клапана аорты – II межреберье у правого края грудины, а
также зона Боткина-Эрба (III–IV межреберье у левого края грудины); клапана легочной
артерии – II межреберье у левого края грудины; трехстворчатого клапана – нижняя
треть грудины у основания мечевидного отростка.
КЛАССИФИКАЦИЯ ШУМОВ, СЛЫШИМЫХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Шумы, слышимые над областью сердца, могут возникать либо внутри самого сердца -
интракардиальные (внутрисердечные) шумы (рис. 1), либо в связи с поражением
окружающих его тканей - экстракардиальные (внесердечные) шумы. Внутрисердечные
шумы, в свою очередь, делятся на органические и функциональные.
Такое деление, конечно, условно, т.к. в широком смысле слова нарушения функции без
каких-либо материальных (органических) изменений не бывает, но в клиническом
плане это деление оправдано.
К органическим шумам в настоящее время относят только шумы, возникающие
вследствие истинного, грубого органического поражения клапанов сердца, его створок
(а также сердечных перегородок). Существенно то, что сравнительно недавно к
органическим шумам, помимо клапанных шумов (при которых органическое, т.е.
структурное, поражение самого клапана очевидно и оно естественно результируется
органическим шумом), относили и так называемые мышечные шумы, которые
возникали в связи с расширением клапанного кольца из-за органического поражения
мышцы сердца (например, при миокардитах), тогда как сами створки клапана при этом
оставались интактными. В настоящее время эти шумы (мышечные) относят к
функциональным шумам (т.к. при восстановлении функции миокарда - например,
после излечения миокардита, - этот шум исчезает).
К функциональным шумам в настоящее время относят 2 группы шумов.
Первая группа функциональных шумов - это так называемые «невинные» шумы (их
еще называют акцидентальными, т.е. несущественными, второстепенными,
случайными шумами).
К ним относят:
1) динамические шумы, обусловленные только ускорением движения крови через
анатомически неизмененные отверстия (они возникают при неврозе сердца,
гипертиреозе);
2) анемические шумы, обусловленные снижением вязкости крови.
Вторая группа функциональных шумов - это шумы, в основе которых лежат не грубые
повреждения анатомических структур клапанов, а нарушения функции клапанного
аппарата, обусловленные самыми разнообразными причинами (и при этом главным
образом органического характера).
К ним относят шумы:
1) при расширении фиброзного кольца клапанов (мышечные шумы);
2) при нарушении функции папиллярных мышц при пролапсе митрального клапана и
при инфаркте миокарда папиллярных мышц (это также мышечные шумы);
3) при гемодинамических смещениях створок клапанов, расширении лёгочной артерии
и Т.Д.
Наибольшее значение (в реальной клинической практике) имеют интракардиальные
шумы, которые обусловлены грубыми органическими поражениями клапанов и других
анатомических структур сердца, а также функциональные шумы. «Меньшее» значение
имеют экстракардиальные шумы сердца.
Функциональные методы исследования в кардиологии; экг, фкг,
ЭхоКг. Отведения экг.
Электрокардиография является одним из основных методов исследования в
кардиологии. Этот метод существует очень давно и нисколько не потерял своей
актуальности. Он является основным методом при диагностике инфаркта миокарда.
Также он важен для выявления нарушений ритма и проводимости, для оценки
состояния миокарда.
Различают 12 стандартных отведений:1) стандартные (I, II, III);2) усиленные
отведения от конечностей (аVR, аVL, аVF);3) грудные отведения.
I стандартное отведение – электроды располагаются на предплечьях правой и левой
рук.II стандартное отведение – электроды располагаются на предплечье правой руки и
на левой ноге.III стандартное отведение – электроды располагаются на левой руке и
левой ноге.
Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:1) аVR – от
правой руки;2) аVL – от левой руки;3) аVF – от левой ноги.Эти отведения
характеризуются наличием только одного активного электрода, а второй электрод
неактивный, он объединяет электроды от остальных конечностей.
Грудные отведения 1) V1-активный электрод располагается в IV межреберье у
правого края грудины;2) V2-активный электрод располагается в IV межреберье у
левого края грудины;3) V3-активный электрод располагается между IV и V
межреберьями по левой окологрудинной линии;4) V4-активный электрод располагается
в V межреберье по левой срединноключичной линии;5) V5-активный электрод
располагается в V межреберье по передней подмышечной линии;6) V6-активный
электрод располагается в V межреберье по средней подмышечной линии
Фоиокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации звуковых явлений,
возникающих при работ сердца.Фонокардиография позволяет объективно
регистрировать и точно анализировать все звуковые феномены, выслушиваемые при
аускультации сердца.Различные звуковые феномены варьируют в широком диапазоне -
от низких до высоких частот. Тоны сердца низкочастотные, шумы же, как правило,
средне- и высокочастотные. Система звуковых фильтров, введенная в фонокардиограф,
позволяет избирательно регистрировать тоны и шумы сердца. В РФ принята система
фильтров Маасса-Вебера.
Регистрация фонокардиограммы ведется со стандартных точек аускультации сердца.
Обозначение точек снятия фонокардиограммы:Верхушка - L
5
.Точка Боткина - Ь
4
.Аорта
- R
2
.Легочная артерия - L
2
.Трикуспидальный клапан - R
4
- IV межреберье справа.Запись
фонокардиограммы ведется синхронно с электрокардиограммой, что позволяет точно
определить разные фазы сердечного цикла
Эхокардиография - неинвазивный .метод исследования структуры и функций сердца,
основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука. Эти
сигналы генерируются эхокардиографическим датчиком с частотой 1-10 МГц
Основан на регистрации ультразвуковых волн, отражённых на границе структур
сердца, имеющих различную плотность. В нормальных условиях последовательно
записываются кривые отражения от стенок аорты и левого предсердия, передней и
задней створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки
левого желудочка Э. применяется в диагностике приобретённых и некоторых
врождённых пороков сердца (возможно определение степени сужения отверстий и
состояния створок клапанов, дефектов в перегородках сердца, транспозиции крупных
сосудов, гипоплазии каких-либо отделов и др.;, экссудативных перикардитов, опухолей
сердца и т. д. С помощью Э. определяют объёмы лев. желудочка сердца, толщину его
стенки и массу его мышечного слоя, ударный объём и некоторые другие показатели
кровообращения. Сочетание методов Э. и сканирования (ультразвуковое сканирование)
позволяет получать последовательное изображение структур сердца, отражающее их
динамику во время систолы и диастолы.
КЛИНИКА
Ритм галопа - трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого обусловлено
усилением не слышимых в норме физиологических тонов над сердцем и отходящими
от него сосудами. Таким образом, в течение каждо го сердечного цикла, кроме обычных
двух тонов, выслушивается дополни тельный тон - экстратон, причём это
самостоятельный тон, а не расщеп ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм
галопа " ( bruit de galop ) впервые применил Ж.Буйо в 1847 году.
При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом воспринимаются
как одинаковые по интенсивности и продолжительности звука через одинаковые
промежутки времени. Своё название этот ритм по лучил в связи с тем, что напоминает
звук, возникающий при ударе о мос товую копыт лошади, скачущей галопом.
Сердечный ритм галопа проявляется наиболее отчётливо при определённой частоте
сердечных сокращений в пределах 95-120 в минуту.
Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же лудочковый (
протодиастолический ) и совмещённый. В 1903 году В.П.Об разцов писал, что это "
крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить ся с высказыванием В.Х.Василенко
(1975) : " Нетрудно представить опас ное положение больного, если врач не умеет
услышать этот крик ".
Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч ной мышцы
возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд но-желудочкового
клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм галопа является показателем
органического поражения мышцы сердца и оп ределяется при тяжёлых воспалительных
процессах ( миокардитах ), при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца,
гипертонической бо лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке
в поло жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить
пальпаторно. Наиболее неблагоприятным явялется возникновение
протоди астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию
сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га лопа может
исчезнуть.
Эмбриокардия - это ритм, характеризующийся одинаковым по продол жительности
систолической ( между 1 и 2 тоном ) и диастолической ( между 2 и 1 тоном ) паузами
между одинаковыми по силе тонами сердца при учащении сердечного ритма. Этот
ритм напоминает внутриутробный ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет
место при тяжёлых острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное
явление было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой
недостаточ ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при
пароксиз мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,
высокой температуре, выраженной недостаточности кровобращения.
Маятникообразный ритм - это уровнение по продолжительности малой и большой
паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или нормальной частоте
сердечных сокращений.
Ритм перепела ( bruit de rappel ) - трёхчленный ритм, который включает хлопающий 1
тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры тия митрального клапана. Типичен
для стеноза левого атро-вентрикуляр ного отверстия. Одновременно выслушивается
диастолический шум, а паль паторно - " кошачье мурлыкание ".
Каниклокардия - кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.
Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у
которого всегда выслушивается лишь систолический тон при большой частоте
сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом,
а также при большой кровопотере, коме, терми нальных состояниях, протекающих с
резким падением артериального давле ния. Кроличий ритм возникает в результате
резкого снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей
крови, при этом ис чезает диастолический тон.
Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального
клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и
возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает
протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм
галопа.
Механизм образования тонов ритма перепела Тон I усилен потому, что при
митральном стенозе в диастолу левый желудочек недостаточно наполняется кровью,
следовательно, в систолу он будет сокращаться полупустым, а раз так, значит,
кардиомиоциты смогут сократиться на больший процент своей длины, напряжение
мышечных волокон при их сокращении будет сильнее. Т.е. всё идёт к тому, что
усиление мышечного компонента тона I, приводит к усилению громкости самого тона.
Тон II акцентирован во втором межреберье левее грудины потому, что сюда проводятся
звуки, создаваемые при смыкании трёх полулунных заслонок клапана лёгочного
отверстия, а при митральном стенозе они смыкаются интенсивнее. Почему? Всё дело в
том, что при митральном стенозе нарушается отток крови из малого круга
кровообращения, поэтому создаётся состояние лёгочной гипертензии.
Впротодиастолический периодбудет создаваться больший, чем в норме перепад
давлений между правым желудочком и легочным стволом, кровь, устремляясь обратно
в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.
ТОМК формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются
позже, чем в норме. На этом фоне удлиняется фаза изоволюметрического
расслабленияжелудочков, напомним, что в ходе неё в норме происходит уменьшение
давления в желудочках, значит, при её удлинении давление в левом желудочке упадет
ниже нормы. При открытии митрального клапана кровь, за счёт колоссальной разности
давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку левого
желудочка, формировать тон I.
Анонсировала Эль
🥰
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней