Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 4
.pdf
Основные синдромы при заболеваниях лёгких: очаговое уплотнение легочной ткани,
полости в легком, бронхиальной обструкции, гиповентиляции, ателектаза, скопления
жидкости и воздуха в плевральной полости, эмфиземы легких, дыхательной
недостаточности. Рентгенодиагностика.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
СИНДРОМ ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол
воспалительным экссудатом и фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого),
прорастанием доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация) вследствие
длительного течения воспаления легкого или опухолевой тканью. Обычной является жалоба на
одышку; при осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании;
голосовое дрожание в зоне уплотнения усилено; перкуторно над областью уплотнения легкого
отмечается притупление или тупой перкуторный звук, что зависит от степени уплотнения
легочной ткани; при аускультации — бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, а при
наличии жидкого секрета в мелких бронхах — звучные (консонирующие) хрипы.
Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (так называемое понижение
прозрачности) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером
заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.
СИНДРОМ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ
Синдром образования полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне,
распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого, сообщается с
бронхом и окружена воспалительным «валиком». При осмотре грудной клетки отмечается
отставание в акте дыхания «больной» половины, голосовое дрожание усилено; перкуторно
определяется притупленно-тимпанический или (при крупной полости, расположенной на
периферии) тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком, а аускультативно —
амфорическое дыхание, усиление бронхофонии и нередко звучные средне- и
крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости
в легком.
СИНДРОМ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
Синдром бронхиальной обструкции характеризуется комбинацией поражения бронхиального
дерева и эмфиземы вследствие остро (острый обструктивный бронхит, бронхиолит) или
длительно протекающих обструктивных заболеваний легких (хронический обструктивный
бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких).
Жалобы. Основными клиническими проявлениями являются одышка, приступы удушья (при
бронхиальной астме), продуктивный или малопродуктивный кашель, сердцебиение, иногда
тупые боли в области сердца.
Данные общего осмотра. Лицо пациентов умеренно цианотичное, (может наблюдаться
акроцианоз), отмечаются набухание шейных вен, напряжение мышц шеи, появление
периферических отеков. Во время приступа бронхиальной астмы пациенты занимают
вынужденное положение - сидя или стоя с упором на руки.
Исследование грудной клетки. Грудная клетка расширена и находится как бы в состоянии
постоянного вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены, межреберья расширены,
дыхательные экскурсии легких ограничены.
Дыхание частое, вдох короткий, обычно через рот, выдох удлинен и затруднен.
При пальпации отмечается ослабление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии
над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Наблюдаются высокое
положение верхушек легких, смещение вниз нижнего края, ограничение его подвижности.
Границы абсолютной тупости сердца не определяются.
При неосложненном течении вне приступа удушья выслушивается ослабленное везикулярное
дыхание, бронхофония ослаблена. В большинстве случаев невозможно определить характер
основного дыхательного шума из-за обилия сухих свистящих хрипов. Наиболее характерными
признаками являются удлиненный затрудненный выдох, ослабленное дыхание и сухие
свистящие хрипы над всей поверхностью легких, нередко слышимые на расстоянии. У больных
с обструктивными бронхитами, хронической обструктивной болезнью легких наряду со
свистящими хрипами нередко выслушиваются также рассеянные сухие жужжащие хрипы.
Инструментальные методы исследования. При исследовании функции внешнего дыхания
отмечается стойкое снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,), индекса
Тиффно, ЖЕЛ (как правило, менее выраженное, чем для ОФВ,), а также увеличение общей и
функциональной остаточной емкости легких.
Гиповентиляция — это состояние, при котором происходит недостаточная вентиляция легких,
что приводит к уменьшению уровня кислорода (гипоксия) и увеличению уровня углекислого
газа (гиперкапния) в крови. Это может быть связано с различными заболеваниями легких и
другими состояниями. Вот основные синдромы и симптомы, связанные с гиповентиляцией:
ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
▎Основные синдромы и симптомы:
1. Клинические проявления:
- Одышка (особенно при физической нагрузке).
- Усталость и слабость.
- Головная боль.
- Потеря сознания или спутанность сознания (в тяжелых случаях).
2. Изменения в дыхании:
- Уменьшение частоты дыхательных движений.
- Поверхностное дыхание.
3. Цианоз:
- Посинение кожи и слизистых оболочек, особенно на губах и кончиках пальцев.
4. Сердечно-сосудистые изменения:
- Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).
- Повышение артериального давления.
5. Метаболические изменения:
- Метаболический ацидоз из-за накопления углекислого газа.
- Возможные изменения в электролитном составе крови.
▎Причины гиповентиляции:
- Заболевания легких:
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
- Астма.
- Пневмония.
- Легочная фиброз.
- Неврологические нарушения:
- Депрессия дыхательного центра (например, при интоксикации наркотиками или алкоголем).
- Неврологические заболевания (например, миастения gravis, боковой амиотрофический
склероз).
- Механические факторы:
- Ожирение.
- Диафрагмальная недостаточность.
- Деформации грудной клетки (например, кифоз, сколиоз).
▎Лечение:
Лечение гиповентиляции зависит от основной причины. Включает:
- Обеспечение адекватной вентиляции (иногда с помощью механической вентиляции).
- Лечение основного заболевания (например, бронходилататоры при астме).
- Поддержка кислородом при необходимости.
- Физиотерапия для улучшения дыхательной функции.
Если у вас есть дополнительные вопросы или требуется более подробная информация, дайте
знать!
АТЕЛЕКТАЗ
1.Ателектаз (уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) - это спадение
легкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы.
2. Этиология и патогенез
По происхождению ателектаз бывает компрессионным (сдавление легкого скоплением
жидкости или воздуха в плевральной полости, большой опухолью или увеличенными
лимфатическими узлами), обтурационным (закрытие просвета бронха изнутри
опухолью, скоплением мокроты), контрактильным (при травмах или во время операций
вследствие бронхоспазма и прилива крови в капилляры), а также дистензионным
(функциональным) на почве слабости дыхательных движений у ослабленных больных
со снижением тонуса дыхательных мышц. Различают полный и неполный ателектаз.
3. Клиническая картина
При полном ателектазе и выключении из дыхания значительной части легкого
развивается дыхательная недостаточность, и больные жалуются на одышку. Данные
осмотра зависят от величины спавшегося участка легкого. При значительной величине
ателектаза пораженная сторона может быть уменьшена в размерах, отстает при
дыхании, межреберные промежутки втянуты и сужены.
Пальпация. При полном ателектазе голосовое дрожание не определяется. При
неполном, когда бронхиальная проходимость частично сохранена, может отмечаться
его усиление (зона компрессионного ателектаза над уровнем жидкости в плевральной
полости). Перкуссия. При исследовании сердечно-сосудистой системы в случае
большого по размерам ателектаза отмечается смещение границ относительной
сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения.
Над зоной полного ателектаза определяется тупой перкуторный звук, а при неполном -
притупленно-тимпанический. Топографическая перкуссия выявляет изменение границ
и ограничение подвижности нижнего легочного края.
Аускультация. При полном ателектазе дыхание резко ослаблено или вовсе не
прослушивается, а при частично сохраненной проходимости бронха выслушивается
ослабленное бронхиальное дыхание, иногда бывает положительная бронхофония.
Синдром диагностируется на основании появления тупого (или притупленного)
перкуторного звука, отсутствия голосового дрожания, ослабления (или отсутствия)
дыхания и бронхофонии.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически воспалительное
уплотнение легочной ткани проявляется очагами затемнения соответствующими всей
доле, отдельным сегментам или долькам. При ателектазе наблюдаются более или менее
гомогенная тень, суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону,
смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, а на выдохе - в здоровую (симптом
Гольцкнехта-Якобсона).
СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ
Синдром скопления жидкости в полости плевры наблюдается при гидротораксе (скопление
невоспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или
при экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая
появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и
уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее
половины, в плевральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание
«больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости
голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук,
при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют.
Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жидкости, чаще в
нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко двустороннее). При этом верхняя
граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полости плевры транссудата она
располагается более горизонтально, при скоплении экссудата — косо, совпадая с определяемой
перкуссией линией Дамуазо (см. «Экссудативный плеврит»),
СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ
Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается при сообщении бронхов с
плевральной полостью (в случае субплеврального расположения туберкулезной каверны,
абсцесса), при травме грудной клетки или спонтанном пневмотораксе. При этом синдроме
отмечаются асимметрия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой
произошло накопление воздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью
скопления воздуха пальпаторно
определяется резко ослабленное голосовое дрожание или оно отсутствует; при перкуссии
определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены
и не проводятся на поверхность грудной стенки. При рентгенологическом исследовании
обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню — тень
спавшегося легкого
СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ
Синдром эмфиземы легких характеризуется патологическим расширением воздушных
пространств, находящихся дистальнее терминальных бронхов, и обусловлен снижением
эластических свойств альвеолярных перегородок. Эмфизема легких может быть первичной,
возникающей в неповрежденной легочной ткани, и вторичной, вследствие различных
бронхолегочных заболеваний. Кроме того, она может носить очаговый или диффузный
характер.
Жалобы. Основным клиническим проявлением эмфиземы легких является одышка, которая
носит экспираторный характер и может проявляться сначала при физической нагрузке, а затем
и в покое, характеризуя различную степень дыхательной недостаточности. В дальнейшем, при
развитии легочно-сердечной недостаточности она может носить смешанный характер.
Данные общего осмотра. При осмотре может выявляться диффузный цианоз кожи (у части
пациентов может быть розово-серый оттенок кожи) и видимых слизистых оболочек,
акроцианоз, набухание шейных вен.
Исследование грудной клетки. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная), ее
передне-задний размер увеличен, ребра имеют горизонтальное направление, межреберные
промежутки расширены и сглажены, иногда даже выбухают. Эпигастральный угол больше 90°.
Надключичные ямки выбухают. Дыхание поверхностное, затрудненное, с участием
вспомогательной дыхательной мускулатуры. Больные выдыхают при сомкнутых губах, надувая
щеки («пыхтят»), что уменьшает спадение стенок терминальных бронхиол и увеличивает
удаление воздуха из легких.
При пальпации грудная клетка ригидна из-за потери эластичности легочной тканью, голосовое
дрожание в симметричных участках грудной клетки ослаблено.
При перкуссии определяются коробочный тон, расширение границ легких, снижение
экскурсии нижних краев.
При аускультации отмечается симметричное ослабление везикулярного дыхания и
бронхофонии. Если эмфиземе легких сопутствует воспалительный процесс в бронхах, то может
появиться жесткое дыхание, а также сухие и влажные хрипы.
Граница абсолютной тупости сердца уменьшена либо не определяется, тоны сердца тихие, так
как оно прикрыто раздутыми легкими. Выслушивается акцент || тона над легочной артерией
(признак застоя в малом круге кровообращения).
Инструментальные методы исследования. При проведении рентгенологического
исследования грудной клетки обнаруживаются диффузное повышение прозрачности легочных
полей, деформация легочного рисунка, смещение границ легких, уменьшение экскурсии
нижних краев, вялая подвижность купола диафрагмы.
При определении показателей функции внешнего дыхания отмечаются снижение ЖЕЛ, индекса
Тиффно, увеличение общего объема легких и функциональной остаточной емкости.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
дыхательная недостаточность (ДН) - это неспособность системы дыхания обеспечить
поступление кислорода, необходимое для у насыщения гемоглобина, и выведение углекислого
газа, достаточное для поддержания нормальных значений рН артериальной крови.
Нарушение газообменной функции легких вызывает гипоксемию при нормо- или гипокапнии, а
гиповентиляция приводит к гиперкапнии и, в меньшей степени, к гипоксемии. При появлении
любых симптомов, свидетельствующих о ДН, показан срочный анализ газов артериальной
крови. Критерии ДН: снижение парциального давления кислорода (РаО,) < 60 мм рт. ст. и/или
повышение парциального давления углекислого газа (РаСО,) > 45 мм рт. ст.
ДН включает две формы - гипоксемическую и вентиляционную (гиперкапническую). Они
могут сочетаться.
Выраженный цианоз всегда свидетельствует о наличии ДН, тогда как отсутствие цианоза вовсе
не исключает ее. Для больных ДН характерно учащенное и поверхностное дыхание. В далеко
зашедших случаях дыхание замедляется, становится нерегулярным, что наряду с другими
проявлениями свидетельствует об угрозе паралича дыхательного центра.
Жалобы. Основными клиническими проявлениями ДН являются одышка и цианоз,
дополнительными - беспокойство, эйфория, иногда сонливость, заторможенность, в тяжелых
случаях - отсутствие сознания, судороги. К клиническим особенностям сердечно-сосудистых
расстройств у больных ДН относятся гипотензия, острые нарушения периферической
циркуляции, тахикардия. Выраженная брадикардия чаще всего наблюдается при асфиксии и
является грозным предвестником остановки сердца.
Развитие гиперкапнии и гипоксии сопровождается помрачением сознания, вплоть до комы,
выраженным цианозом. Острая ДН на почве стеноза гортани или трахеи всегда сопровождается
громким и шумным дыханием на вдохе (стридорозным дыханием), интенсификацией работы
вспомогательных дыхательных мышц с втягиванием межреберьев и надключичных ямок. С
помощью рентгенографии диагностируется также ДН, связанная с пневмонией или
пневмотораксом.
В общих чертах клиника ДН, независимо от этиологии, характеризуется сочетанием гипоксии и
гиперкапнии. Обычно в начале развития острой ДН у больных отмечается беспокойство, реже
эйфория или многословие, тогда как в далеко зашедших стадиях - затемнение сознания и кома.
Данные общего осмотра. При осмотре больных с ДН, развившейся вследствие нарушения
регуляции дыхания ЦНС, повреждения грудной клетки или вспомогательного аппарата
дыхательных мышц, обращает на себя внимание интенсивное участие в дыхании мышц шеи,
мимических мышц лица и судорожное движение гортани.
В далеко зашедших случаях ДН кожа цианотичная с серо-землистым
оттенком, покрыта холодным, липким потом.
При острой ДН, развившейся вследствие отравления угарным газом или цианидами, кожа
ярко-розового цвета, хотя больные находятся в коматозном состоянии.
Степени дыхательной недостаточность
1 - небольшая одышка, ЧДД увеличивается на 10-20 %, отмечается незначительный цианоз при
нагрузках, АД в норме или слегка повышено.
II - одышка в покое, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, цианоз слизистых
оболочек, акроцианоз. Отмечаются заторможенность, вялость или, наоборот, беспокойство, АД
повышено.
III - резкая одышка, иногда появляются патологические формы дыхания. Резко учащен пульс,
АД снижено. Тотальный цианоз кожи, нередко наблюдается мраморность кожных покровов.
Сознание затемнено, иногда возникают судороги или двигательное возбуждение.
IV - гипоксическая кома.
Лабораторные методы исследования. Обязательным диагностическим тестом при
диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава
крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и
углекислым газом (РаО, и РаСО,) и кислотно-щелочное состояние крови.
Инструментальные методы исследования. При исследовании функции внешнего дыхания
отмечается снижение жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 сек.,
индекса Тиффно, пиковой скорости движения воздуха на выдохе. При проведении
пульсоксиметрии наблюдается снижение SaO, менее 95 %.
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней